Anda di halaman 1dari 18

I.

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. K J Tanggal Dirawat(MRS) :-


Umur : 72 tahun Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2019
Alamat : Br. Sedit, Bebalang, Bangli
Pendidikan : SD (kelas 3)
Agama : Hindu Ruang Rawat :-
Status : Lajang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kel. : Laki - Laki
No RM :

II. ALASAN MASUK


Ketika melakukan pengkajian pada tanggal 4 februari 2019, keponakan klien mengatakan bahwa
klien pernah di rawat di RSJ 6 tahun yang lalu karena klien mendengar suara yang memanggil nama klien
namun keponakan klien mengatakan tidak mendengar apapun hal tersebut berlangsung selama 2 minggu
kemudian klien diajak ke RSJ Propinsi Bali, klien dirawat selama 3 bulan karena sudah mengalami
perubahan yang baik klien dirawat di rumah. Saat dikaji dirumah klien, klien tampak termenung sendiri,
klien tampak kotor karena klien mandi hanya 1 kali dalam seminggu dan kadang tidak mandi, klien tidak
mengganti pakaian selama 2 minggu. Keluarga sudah menganjurkan untuk mandi namun klien tidak mau.

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?


 Ya
 Tidak
Jika Ya,
Jelaskan: Klien pernah mengalami gangguan jiwa berupa halusinasi pendengaran, klien
mendengar suara – suara yang memanggil namanya namun anggota keluarga yang bersama klien
dirumah tidak mendengar apapun.

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: klien tidak lagi mengalami halusiasi setelah dirawat di RSJ Propinsi Bali, saat ini klien
tetap mengonsumsi obat dan tetap melakukan control di RSJ sebulan sekali.

3 RIWAYAT TRAUMA

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia


Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan: -
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : -

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan


2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan :
 …...................................................................................................
.
 …...................................................................................................
.
 …...................................................................................................
.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak v

Hubungan Keluarga (-) Gejala (-) Riwayat


Pengobatan/perawatan (-)

Masalah keperawatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


Klien mengatakan bahwa dia ditinggalkan oleh Ibunya

Masalah keperawatan : -
IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Viatal :
TD : 120/70 mm/Hg
N : 65 x/m
S : 36.8⁰ C
P : 18 x/m

3. Ukuran : BB 50 kg TB 160 cm
Turun v Naik

Jelaskan : Keponakan klien mengatakan BB klien 5 bulan yang lalu 54kg dan mengalami
penurunan sebanyak 2kg karena klien mengalami penurunan nafsu makan.
4. Keluhan fisik :

Ya v Tidak

Jelaskan: Klien mengeluh mengalami batuk dan pilek saat dikaji namun sudah diberikan obat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari


 Defisit Volume Cairan kebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
 Tubuh  Lain-lain,jelaskan ………..

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)


1. Genogram :

72

Jelaskan : Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, ayah klien meninggal saat klien berusia 8
tahun dan ibu klien telah meninggal pada tahun 2002. Klien belum menikah dan klien tinggal bersama
dengan keponakan perempuan klien dan suami dari keponakan klien dan anak – anak dari keponakan
klien.
Masalah keperawatan : -

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :Klien mengatakan dia menyukai kakinya karena kakinya sangat
kuat berjalan
sejauh apa pun tidak mengalami sakit.
b. Identitas : Klien mengatakan klien merupakan seorang laki – laki yang
belum menikah dan tidak bekerja.
c. Peran : Klien mengatakan klien adalah seorang lansia yang suka
melamun.
d. Ideal diri : Klien mengatakan dia tidak menginginkan apa – apa.
e. Harga diri : Klien mengatakan setelah sakit klien lebih banyak melamun
ketika berada dirumah
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis


 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat: Klien mengatakan dekat dengan keponakan perempuannya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat: Keponakan klien mengatakan setelah sakit
klien tidak aktif lagi dalam kegiatan di masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Keponakan klien mampu berinteraksi dengan
orang lain.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial


 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,
 Kerusakan interaksi sosial
Jelaskan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengingat kewajibannya sebagai umat beragama, terutama
untuk bersembahyang.

b. Kegiatan ibadah : Klien melakukan persembahyangan di rumah saja.


Masalah / Diagnosa Keperawatan: -
 Distress spiritual
 Lain-lain,

Jelaskan -

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Klien tampak kotor karena klien mandi 1 minggu sekali dan klien jarang
mengganti pakaiannya, kuku tampak kotor, klien tampak acak – acakan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain,
Jelaskan : -
J..

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan: Klien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan lambat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan: Klien hanya berdiam diri saja, tidak melakukan aktivitas banyak.
Peningkatan : -
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
 Command automatism

Jelaskan: Pasien tidak mengalami peningkatan motorik.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan : -

 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan


 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........

4. Alam Perasaan
Sedih
Gembira berlebihan
 Putus asa
Khawatir
Ketakutan
Jelaskan : Klien tampak putus asa
Masalah Keperawatan :-

5. Afek
Datar
 Tumpul
Labil
Tidak sesuai

Jelaskan : Klien tampak menunjukkan reaksi yang sesuai dengan stimulus yang diberikan.
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara


 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga

Jelaskan : klien terkadang melihat ke perawat saat diwawancara dan terkadang tidak melihat
ke perawat.
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : Klien berhenti berbicara secara tiba-tiba kemudian pembicaraannya dilanjutkan


kembali.

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic

Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran


 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan : Pasien terlihat bingung, saat ditanya waktu dan tanggal hari saat pengkanjian,
pasien tidak dapat menyebutkannya dengan benar.
Masalah Keperawatan : -

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien tidak mampu berhitung sederhana


Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian


 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.

Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien tidak menyadari ada yang berbeda pada dirinya.
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total

2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantual total

5. Istirahat dan tidur


 Tidur siang lama : .....................s.d .............................
 Tidur malam lama : .....................s.d .............................
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : ......................s.d ............................

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

9. Aktivitas di luar rumah


Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah  Reaksi berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  lainnya
Jelaskan : Klien berbicara dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Keponakan klien mengatakan klien tinggal dirumah dengan
keponakannya dan suami keponakan beserta anak – anak dari keponakannya.
Untuk kesehariannya pasien dibantu keluarga terdekat seperti untuk makan.
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan : Keponakan klien mengatakan klien jarang berkomunikasi dengan warga
disekitar lingkungannya, lebih banyak di termenung.
Masalah dengan pekerjaan
Uraikan : Keponakan klien mengatakan setelah sakit, pasien sudah jarang
mengurus sawahnya yang sekarang digantikan oleh menantunya.
Masalah dengan perumahan
Uraikan : Keponakan klien mengatakan klien lebih banyak melamun sendiri, yang
mengurus rumah adalah keponakannya.
Masalah dengan ekonomi
Uraikan : Keponakan klien mengatakan memiliki perekonomian yang menengah
kebawah dan cenderung pas- pasan.
Masalah lainnya
Uraikan :-
Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya : -
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medik
Skizofrenia

2. Terapi medik
Trihexyphenidyl HCl 2mg, Haloperidol 5mg, Chlorpromazine HCl 100mg, Vitamin B
Complex
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri : Mandi
2. Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

XIII. POHON MASALAH


Effect Gangguan pemeliharaan
Kesehatan

Core problem Defisit perawatan diri

Causa Menurunnya motivasi dalam


Perawatan diri

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Defisit Perawatan Diri : Mandi
2. Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
Hari-Tgl- Dx. Kep Rencana Tindakan keperawatan
jam
Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan

Senin, 4 Defisit Perawatan TUM : Pasien tidak Setelah diberikan 1.Sapa pasien dengan ramah 1. Untuk memberi kesan yang
Februari Diri : Mandi mengalami defisit tindakan keperawatan dan baik secara verbal dan ramah kepada klien.
2019. perawatan diri
selama 1 x 30 menit non verbal. 2. Untuk mengakrabkan diri
Pukul
TUK 1 : 2.Berjabat tangan sambil
14.30 diharapkan pasien dengan klien
WITA Pasien dapat mampu : tersenyum
3. Untuk menumbuhkan rasa
3.Perkenalkan diri dengan
membina hubungan 1. Menjawab salam
percaya dan saling
2. Berjabat tangan sopan.
saling percaya 3. Menyebutkan 4.Tanyakan nama lengkap mengenal satu sama lain.
identitas seperti nama pasien dan nama 4. Untuk mengetahui identitas
4. Menunjukkan
panggilan yang disukai klien dalam meberikan
ekspresi wajah senang
pasien. asuhan keperawatan
dan tersenyum kepada 5.Ajak pasien untuk duduk
5. Untuk menambah rasa
perawat berdampinngan pasien
percaya dan keakraban
5. Menunjukkan adanya
untuk duduk
dengan klien
kontak mata
berdampinngan.
6. Duduk berdampingan 6.Jelaskan tujuan 6. Untuk membuat klien
dengan perawat pertemuan. percaya dan kooperatif
7. Menunjukan rasa 7.Tunjukkan sikap empati
dalam pemberian tindakan
senang dan ramah dan menerima pasien apa
7. Untuk membuat pasien
ketika berjumpa adanya.
nyaman
8.Beri perhatian pada pasien
dengan perawat
8. Untuk membuat pasien
8. Mengutarakan dna perhatikan kebutuhan
merasa diperhatikan dan
masalah yang dasar pasien
9.Jujur dan menepati janji. mau bercerita tentang
dihadapi.
masalahnya kepada perawat
9. Untuk membuat pasien
percaya dengan perkataan
perawat.
Rabu, 6 Defisit Perawatan TUM : Pasien tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Letakkan handuk, sabun, 1. Untuk memudahkan klien
Februari Diri : Mandi mengalami defisit keperawatan 1 x 30 menit deodorant, alat bercukur mengambil alat mandi dan
2019. perawatan diri diharapkan pasien dapat dan asesoris lain yang
mengingat tempat alat
Pukul memenuhi kriteria hasil : diperlukan di sisi tempat
14.00 TUK 2 : pasien tidur atau kamar mandi mandi
WITA mampu untuk 1. Pasien mampu 2. Fasilitasi pasien untuk 2. Agar pasien selalu dapat
melakukan kegiatan mengambil alat atau menggosok gigi dengan menggosok gigi 2x dalam
mandi secara tepat
bahan untuk mandi sehari
mandiri tanpa di 3. Fasilitasi pasien untuk
2. Pasien mampu mandi 3. Agar pasien dapat merawat
dampingi oleh mandi sendiri dengan
perawat. dengan bersiram tepat diri dengan baik
3. Pasien mampu untuk 4. Monitor kebersihan kuku, 4. Untuk mengetahui pasien
membersihkan sesuai dengan mampu membersihkan
seluruh badan dengan kemampuan merawat diri
kuku dengan benar
baik pasien 5. Agar pasien dapar mandiri
4. Pasien mampu 5. Berikan bantuan sampai
melakukan kegiatan
mengeringkan badan pasien benar-benar
mampu merawat diri kebersihan diri
dengan baik 6. Untuk mengingatkan pasien
secara benar
6. Melatih pasien tetap mandi 2x dalam sehari
mempraktikkan cara 7. Agar pasien mengingat
mandi pentingnya menjaga
7. Menjelaskan pentingnya
menjaga kebersihan diri kebersihan diri dengan baik
8. Agar pasien dapat
mandi
8. Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
melakukan kebersihan dengan benar
diri mandi dan ganti
pakaian, sikat gigi, cuci
rambut, potong kuku
Kamis, 7 Defisit Perawatan TUM : Pasien tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kemampuan 1. Untuk mengetahui cara
Februari Diri : Berpakaian mengalami defisit keperawatan 1 x 30 menit pasien untuk berpakaian berpakaian pasien yang
2019.
berhubungan dengan perawatan diri diharapkan pasien sendiri. benar
Pukul
2. Dukung pasien dalam 2. Agar pasien mampu
16.00 penurunan motivasi mampu
TUK 3 : pasien pemilihan pakaian memilih pakaian sendiri
WITA ditandai dengan
mampu 1. Pasien dapat 3. Pakaikan pakaian
dengan benar
pasien tidak mampu
menggunakan menggunakan pakaian pribadi dengan tepat 3. Agar pasien tampak lebih
untuk 4. Berikan bantuan sampai
pakaian dengan baik dengan benar bersih
mempertahankan 2. Pakaian dapat pasien sepenuhnya 4. Agar pasien mampu
dan benar
penampilan dan mengancingkan baju mampu memikul melakukan kegiatan
tidak mampu dengan benar tanggung jawab untuk berpakaian secara mandiri
3. Pasien dapat 5. Agar pasien tidak
melepaskan atribut berpakaian sendiri
pakaian. membuka baju 5. Membantu pasien bergantung lagi dengan
dengan benar memakai baju secara perawat dan dapat
mandiri menggunakan pakaian
dengan benar
XVI. Evaluasi Keperawatan

Hari/tang Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf


gal/jam Keperawatan

Senin, 4 Defisit Perawatan TUK 1 : S : Pasien mengatakan namanya


Februari Diri : Mandi dan Pasien dapat Bapak K J senang
2019 Berpakaian membina dipanggil Pak J.
Pukul hubungan saling
O : Klien tampak menerima
17.00 percaya
kedatangan mahasiswa
WITA
dengan ramah dan selama
interaksi klien mau
berjabat tangan dan mau
menatap mata lawan
bicara.

A : TUK 1 Tercapai

P : Lanjutkan SP 2

Rabu, 6 Defisit Perawatan TUK 2 : pasien S : Pasien mengatakan badannya


Februari Diri : Mandi mampu untuk sudah merasa segar setelah
2019 melakukan mandi
kegiatan mandi
14.30 O : Pasien tampak mampu
secara mandiri
WITA mengambil alat untuk mandi,
tanpa di dampingi
klien tampak bersih, klien
oleh perawat.
mampu mengeringkan badan
dengan baik

A : TUK 2 Tercapai

P : - Lanjutkan SP 3

- Tingkatkan kondisi pasien

- Monitor kebersihan diri


pasien
Kamis, 7 Defisit Perawatan TUK 3 : pasien S : Pasien mengatakan merasa
Februari Diri : Berpakaian mampu nyaman dengan
2019 menggunakan menggunakan pakaian
pakaian dengan yang benar
16.30
WITA baik dan benar
O : Pasien mampu memakai
pakaian dengan benar dan
tampak bersih

A : TUK 3 Tercapai

P :- Tingkatkan kondisi pasien

- Kolaborasi dengan
keluarga untuk memantau
cara berpakaian pasien
secara mandiri