DESA/KELURAHAN : ………………..

KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………..
 PENILAIAN KINERJA
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA/KELURAHAN
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2016

KONDISI UMUM DAN LETAK GEOGRAFIS

Desa/Kelurahan ..................... merupakan salah satu wilayah yang berada di

Kecamatan ..................., Kabupaten/Kota ................., Provinsi Jawa
Timur, mempunyai wilayah seluas .................. (Ha/M2) yang terdiri dari ......
dusun, yang terbagi menjadi ..... RT dan ..... RW, dengan batas-batas
sebagai berikut :

 Sebelah selatan berbatasan dengan Desa/Kelurahan .................

Kecamatan ....................,
 Sebelah utara berbatasan dengan Desa/Kelurahan .................
Kecamatan .................,
 Sebelah barat berbatasan dengan Desa/Kelurahan .................
Kecamatan ................., dan
 Sebelah timur berbatasan dengan Desa/Kelurahan .................
Kecamatan ..................
dengan ketinggian tanah antara ......... m di atas permukaan laut beriklim
(kering/lembab). Peta desa………. secara umum adalah seperti gambar
berikut:

PETA DESA/KELURAHAN
……………

PETA DESA/KELURAHAN
A. KONDISI DEMOGRAFIS DAN MONOGRAFI

Berdasarkan data kependudukan tahun 2016 yang diperoleh dari Kantor

Desa/Kelurahan .............. Kecamatan ................. Kabupaten/Kota ...............
(Laporan Periode 2016), dengan jumlah total penduduk ............. KK,
............. jiwa, terdiri dari laki-laki ............. orang, perempuan .......... orang.
Dan jumlah keluarga miskin sebanyak .............. KK. Adapun mata
pencaharian sebagian besar penduduk adalah ..................... (.........%).

Data Monografi tambahkan dengan diskripsi sarana dan prasarana lingkungan, sosial yang
ada, kelembagaan yang ada di wilayah tersebut jika ada

B. Pembentukan LPMD/K

Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (LPMD/K) adalah

Lembaga Kemasyarakatan di Desa/Kelurahan yang tumbuh dari, oleh, dan
untuk masyarakat, merupakan wahana partisipasi, aspirasi masyarakat
dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian pembangunan yang
bertumpu pada masyarakat dan berfungsi sebagai mitra kerja Pemerintahan
Desa/Kelurahan.

Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (LPMD/K)

mempunyai tugas dan fungsi : (i) pelayanan pemerintah kepada masyarakat,
(ii) pembangunan secara partisipatif dan (iii) pemberdayaan masyarakat.

Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (LPMD/K)

dipilih dengan cara musyawarah mufakat yang dituangkan dalam berita
acara dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa (untuk LPMD)
atau ditetapkan dengan Surat Keputusan Camat (untuk LPMK).

C.1 Proses Pembentukan LPMD/K

..................................................................................................................
..............................................................................................

Tulis proses pembentukan LPMD/K, dilampiri Berita Acara pembentukan beserta

daftar hadir, foto dokumentasi dan SK Kades untuk LPMD serta SK Camat untuk
LPMK
 FOTO
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN LPMD/K
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator A.4.a & A.4.b

Bisa ditambahkan kronologis tahapan yang telah dilalui dalam pelaksanaan proses
pembentukan LPMD/K di Desa/Kelurahan, PEMILIHAN NAMA DAN MAKNA (ARTI)
LPMD/K

C.2 Visi LPMD/K

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C.3 Misi LPMD/K

1. ……………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………

C.4 Data Pengurus LPMD/K

PENGURUS LPMD/K

NAMA ALAMAT POSISI

…………………………. …………………………………. Ketua

…………………………. …………………………………. Sekretaris

…………………………. …………………………………. Bendahara

…………………………. …………………………………. Anggota

…………………………. …………………………………. Anggota

…………………………. …………………………………. Anggota

…………………………. …………………………………. Anggota

Laki-laki: …., wanita: …. Jumlah = …..

C. PERKEMBANG AN LPMD/K
D.1 Transparansi dan Akuntabilitas

LPMD/K sebagai pelaksana kegiatan berkewajiban menyampaikan

laporan pertanggungjawaban kepada Pemerintah Desa/Kelurahan
maupun kepada masyarakat.
Setiap tahun Inspektorat Daerah melakukan Pembinaan administrasi
dan keuangan berkala kepada LPMD/K, disamping itu setiap periode
akhir tahun buku LPMD/K juga melaksanakan Laporan
Pertanggungjawaban Tahunan yang dihadiri warga dan Tokoh
Masyarakat.
Bentuk transparansi dan akuntabilitas LPMD/K kepada masyarakat
dapat berupa :

................................................................................................................
..............................................................................................
Tulis bentuk transparansi/publikasi tentang kegiatan dan pertanggungjawaban
LPMD/K kepada masyarakat

FOTO PAPAN INFORMASI DESA

(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator A.1.a
*Indikator A.1.b
*Indikator A.2.b

PEMERIKSAAN/PEMBINAAN
ADMINISTRASI KEUANGAN OLEH INSPEKTORAT DAERAH

No Tanggal Hasil

1 ……………….. ....……………

2 ……………….. ………………..

Dst ................... ....................

Lampirkan berita acara pembinaan dari Inspektorat Daerah, daftar hadir dan foto
dokumentasi serta laporan hasil pemeriksaan

FOTO PEMBINAAN
DARI INSPEKTORAT DAERAH
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)
 *Indikator A.2.a

LPJ TAHUNAN YANG TELAH DILAKUKAN

No Tanggal Hasil

1 …………………. ………………………..

2 .......................... ..........................

dst ......................... ...........................

dilampiri dengan foto copy LPJ

*Indikator A.2.c

D.2 Gambaran Umum Partisipasi yang digerakkan LPMD/K

..................................................................................................................
........................................................................................
Tulis gambaran umum Peran serta pengurus LPMD/K dalam menggerakkan
kegotong-royongan dan kebersamaan dalam setiap kegiatan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat, dilampiri Berita Acara kegiatan, daftar hadir dan foto
dokumentasi

FOTO KEGIATAN
GOTONG ROYONG DALAM PEMBANGUNAN
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator A.3.b

D.3 Peran Mediasi LPMD/K dalam akses masyarakat untuk terlibat

dalam kegiatan
..................................................................................................................
........................................................................................
Tulis jenis-jenis kegiatan Mediasi LPMD/K dalam akses masyarakat untuk terlibat
dalam kegiatan, pertemuan maupun pelayanan, dilampiri Berita Acara kegiatan,
daftar hadir dan foto dokumentasi

FOTO KEGIATAN PERTEMUAN/RAPAT/

MUSYAWARAH/REMBUG
YANG DIHADIRI MASYARAKAT
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)
 *Indikator A.3.c
D.4 Keterlibatan LPMD/K dalam keputusan Pemerintah Desa
..................................................................................................................
........................................................................................
Tulis jenis-jenis keputusan Desa/Kelurahan yang melibatkan LPMD/K sebagai
pelaksana kegiatan, dilampiri Berita Acara kegiatan, daftar hadir dan foto
dokumentasi

FOTO KEGIATAN RAPAT

PEMBUATAN KEPUTUSAN
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator A.3.a
*Indikator B.1.a

D.5 Jumlah Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Untuk Peningkatan

Kesejahteraan Masyrakat

Jenis kegiatan LPMD/K dalam Pemberdayaan Masyarakat untuk

Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat :

1. ............................
2. ............................
Dst.
*Indikator B.1.b

D.6 Koordinasi LPMD/K dengan Pemerintah Desa/Kelurahan dan

Lembaga kemasyarakatan lainnya

LPMD/K dalam melaksanakan tugas dan fungsinya melakukan

koordinasi dan kerjasama dengan Pemerintah Desa dan lembaga
kemasyarakatan lainnya dalam bentuk /jenis kegiatan, sebagai berikut:

1. ............................
2. ............................
Dst. *Indikator B.1.c
*Indikator B.1.d

D. KEMANDIRI AN DAN POTENSI KEBERLANJUTAN

E.1 Gambaran LPMD/K dalam mendorong swadaya masyarakat

..................................................................................................................
........................................................................................
Tulis gambaran umum peran LPMD/K dalam mendorong swadaya masyarakat (dana,
tenaga kerja dan material) terhadap pelaksanaan kegiatan pembangunan, dilampiri
dengan daftar penerimaan swadaya masyarakat dan foto dokumentasi
 *Indikator C.1.a

E.2 Jenis-jenis kegiatan Pelatihan/BimTek peningkatan kapasitas

masyarakat yang dilakukan oleh LPMD/K
..................................................................................................................
.......................................................................................
Tulis jenis-jenis kegiatan pelatihan/bimtek yang dilakukan LPMD/K kepada
masyarakat, dilampiri Berita Acara kegiatan, daftar hadir dan foto dokumentasi

FOTO KEGIATAN PELATIHAN/BIMTEK

PENINGKATAN KAPASITAS
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator C.1,b

E. PERKEMBANG AN DAN PROSPEK KEMITRAAN LPMD/K

Dalam melaksanakan program kerja perkembangan yang telah dicapai

LPMD/K dapat dilihat dari gambaran umum partisipasi masyarakat dan
kemitraan yang telah dilaksanakan oleh LPMD/K maupun prospek kemitraan
LPMD/K kedepan sebagai berikut :

F.1 Gambaran Umum Kemitraan LPMD/K

..................................................................................................................
........................................................................................
Tulis gambaran umum peran LPMD/K dalam menggalang kerjasama antara
Desa/Kelurahan dengan pihak lain/ kemitraan LPMD/K, dilampiri dokumentasi
administrasi seperti pembukuan atau catatan kegiatan, surat kesepakatan
kerjasama/nota kesepakatan dan Foto dokumentasi kegiatan

FOTO KEGIATAN
KERJASAMA KEMITRAAN LPMD/K
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)
 *Indikator C.1.c

F.2 Jenis Kegiatan yang menumbuhkan kearifan lokal

..................................................................................................................
.........................................................................................
Tulis peran LPMD/K dalam menumbuhkan Unit Usaha yang spesifik, unik dan khas
bersifat menumbuhkan kearifan lokal dan menunjang pemberdayaan masyarakat,
dilampiri dokumentasi administrasi seperti pembukuan atau catatan kegiatan, surat
kesepakatan kerjasama/nota kesepakatan dan Foto dokumentasi kegiatan

FOTO KEGIATAN LPMD/K YANG

MENUMBUHKAN KEARIFAN LOKAL
(BOLEH LEBIH DARI 1 FOTO)

*Indikator D.1.a

F. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH LPMD/K

1. .............................
2. ..............................
3. Dst

(Catatan : dilampiri dengan piagam dan foto dokumentasi)

G. KANTOR LPMD/K

KANTOR LPMD/K

..........................

Alamat ……………………………………………….

Telp. ………………………..

KABUPATEN/KOTA ………….
PROVINSI JAWA TIMUR