LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth, Calon Responden

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Perkenalkan, saya Lia , NIM: 171012115301040, adalah Mahasiswa
Sarjana Terapa Kebidanan STIKes Prima Nusantara, yang sedang melakukan
penelitian sebagai bagian dari tugas akhir dengan judul ” Hubungan pemberian
makanan tambahan terhadap status gizi balita di Posyandu Amanah Desa
Sungai Gedang Wilayah Kerja Puskesmas Singkut V Sarolangun Tahun
2018”.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan pemberian
makanan tambahan terhadap status gizi balita di Posyandu Amanah Desa Sungai
Gedang Wilayah Kerja Puskesmas Singkut V Sarolangun Tahun 2018. Jika Ibu
bersedia menjadi responden maka ibu akan menandatangani surat persetujuan
responden (informed consect) dan peneliti akan menjalankan beberapa prosedur
penelitian. Namun apabila Ibu tidak berkenan dengan alasan tertentu maka ibu
berhak mengundurkan diri dari penelitian ini. Keikutsertaan dalam penelitian ini
bersifat sukarela tanpa paksaan dan juga tidak ada biaya yang akan ditanggung
dalam proses penelitian ini.
Dalam penelitian ini, balita ibu akan diukur status gizinya berdasarkan
enis kelamin dan umur.
Penelitian ini akan menguji hubungan pemberian makanan tambahan
terhadap status gizi balita yang tidak menimbulkan efek negatif. Teknik ini dapat
digunakan dengan lebih aman tanpa menimbulkan efek samping dan bahaya.
Identitas responden maupun data lainnya serta semua informasi yang
diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian serta bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Atas kerja
samanya saya ucapkan terima kasih.

STIKes Prima Nusantara

 Hormat Saya,

Lia Lesti Lestari

NIM: 171012115301040

STIKes Prima Nusantara

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah orangtua dari :

Nama Ibu :………………………………..
Umur : ………………………………..
Jumlah Anak :................................................
Setelah membaca dan mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui
manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan pemberian makanan tambahan
terhadap status gizi balita di Posyandu Amanah Desa Sungai Gedang
Wilayah Kerja Puskesmas Singkut V Sarolangun Tahun 2018”.
Saya menyatakan *) bersedia/ tidak bersedia diikut sertakan dalam
penelitian ini tanpa paksaan dari pihak lain. Hasil yang diperoleh dari saya sebagai
responden dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dipublikasikan sebagai
hasil penelitian serta akan diseminarkan dalam ujian akhir. Saya percaya apa yang
saya sampaikan dijamin kebenaranya.
Sarolangun, Februari 2018

(...............................)

Penanggung Jawab Penelitian: Lia Lesti Lestari , NIM : 171012115301040

NB: *) Coret yang tidak perlu

STIKes Prima Nusantara

 HUBUNGAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN TERHADAP STATUS GIZI
BALITA DI POSYANDU AMANAH DESA SUNGAI GEDANG WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SINGKUT V SAROLANGUN TAHUN 2018

LEMBAR OBSERVASI

Inisial Berat Badan

No Responden Jenis Kelamis Umur (bulan) (Kg) Z-Score (IMT)
1 An. N L 14 7,8 -2,09091
2 An. Y L 33 18 2,33333
3 An. A P 48 11,5 -2,19048
4 An. Y P 13 6,8 -2,18182
5 An. N L 41 11,3 -2,16667
6 An. S P 47 11 -2,45
7 An. V P 43 10,5 -2,47368
8 An. O P 22 14,5 2,42857
9 An. F P 22 14,5 2,42857
10 An. M P 13 6,9 -2,09091
11 An. M P 43 11 -2,21053
12 An. G L 40 11 -2,35294
13 An. Y P 13 6,8 -2,18182
14 An. R P 22 14,5 2,42857
15 An. S P 13 6,6 -2,36364
16 An. F L 44 16,8 0,52381
17 An.S P 13 11,3 1,75
18 An. M L 21 11 -0,41667
19 An. W L 49 17 0,21739
20 An. H L 36 14,5 0,10526
21 An. B P 19 11,2 0,57143
22 An. F L 25 10,2 -1,57143
23 An. S L 49 17,5 0,43478
24 An. R P 15 10,6 0,76923
25 An. T L 36 15,5 0,63158
26 An. D P 15 10 0,30769
27 An. V L 23 11,7 -0,23077
28 An. F L 44 17,2 0,71429
29 An. M P 21 9,5 -1,07692
30 An. M P 19 11,2 0,57143

STIKes Prima Nusantara

 FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN TERHADAP STATUS
GIZI BALITA DI POSYANDU AMANAH DESA SUNGAI
GEDANG WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINGKUT V
SAROLANGUN TAHUN 2018

Nama Ibu/Pengasuh : ……………………. Posyandu : …………………….

Nama anak : ………………………………. Puskesmas: ……………………..
Alamat : ……………………………………. Bulan : ……………………..........

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah makanan tambahan habis dimakan oleh balita ?
2 Selain mendapatkan makanan tambahan, apakah balita
tetap mendapatkan makanan seperti biasa ?
3 Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
4 Apakah baduta diberikan ASI ?
5 Apakah baduta diberikan MP-ASI ?
6 Apakah makanan keluarga beraneka ragam ? (Nasi, lauk
pauk, sayur, buah)
7 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?
8 Apakah balita diberi suplemen gizi (Vit A) ?

STIKes Prima Nusantara

 JADWAL KEGIATAN SKRIPSI

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN TERHADAP STATUS GIZI BALITA DI POSYANDU AMANAH DESA
SUNGAI GEDANG WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINGKUT V SAROLANGUN TAHUN 2018

No. KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Pengajuan
judul
proposal
2 ACC judul
proposal
3 Pengambilan
data awal
4 Konsultasi
Proposal
5 Seminar
proposal
6 Perbaikan
proposal
7 Penelitian

8 Konsultasi
skripsi
9 Sidang
skripsi
10 Perbaikan
skripsi
11 Pengumpulan
skripsi

STIKes Prima Nusantara

 Bukit Tinggi, Maret 2018
Pembimbing Peneliti

( Fauzi Ashra Ns.,S.Kep.,M.Kep) (Lia Lesti Lestari)

STIKes Prima Nusantara