FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu :

: Diki Aulia

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan pada Tambang Terbuka (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi MBP.MB01.011.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Komunikasi Timbal Balik

1. Menerima dan Memilah Informasi yang Saling Berkaitan Baik Lisan Maupun
Elemen Kompetensi
Tulisan dan Membuat Kesimpulan dengan Tepat
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menerima dan merangkum Copy Ijasah
1.1 instruksi kerja/pesan dalam suatu perintah dalam
pekerjaan pengukuran?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memilah informasi terkait
1.2
pekerjaan dari sumber yang layak dipercaya?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat menjelaskan cara menyimpulkan Copy Ijasah
1.3 keterkaitan informasi dalam suatu pekerjaan
pengukuran?

Elemen Kompetensi: 2. Menjelaskan Secara Lisan Data dan Informasi dengan Tepat dan Terstruktur Baik

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan
2.1
informasi yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengisi formulir atau data-data
2.2
dalam format yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan data dan informasi
2.3
yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat menyampaikan butir-butir atau Copy Ijasah
pokok-pokok penting data dan informasi yang terkait
2.4
dengan tugas dan pekerjaan secara ringkas, jelas dan
lengkap?

Elemen Kompetensi: 3. Memilih dan Menggunakan Media yang Tepat untuk Menunjang Efektivitas Komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan jenis-jenis media Copy Ijasah
3.1 komunikasi untuk menyampaikan data dan informasi
pekerjaan, baik lisan maupun tulisan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memilih media yang efektif untuk Copy Ijasah
3.2 menyampaikan laporan atau menyampaikan informasi
umum baik lisan maupun tulisan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menggunakan media komunikasi
3.3
yang tepat sesuai dengan prosedur?

Elemen Kompetensi: 4. Mempertukarkan ide dan informasi dengan rekan kerja terkait tugas dan pekerjaan secara
tepat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menyampaikan ide dan informasi
4.1
secara efektif?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat mendiskusikan aspek dalam Copy Ijasah
4.2 pekerjaan untuk mencari cara penyelesaian terbaik
dengan rekan kerja?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan ide dan informasi Copy Ijasah
yang terkait dengan tugas dan pekerjaan kepada pihak
4.3
yang terkait (atasan, rekan kerja, supplier dan/atau
vendor) secara efektif?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi MBP.MB01.012.01

Melaksanakan Prinsip-prinsip Sistem Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Tempat

Judul Unit Kompetensi
Kerja
1. Menunjukkan kepatuhan terhadap sistem kesehatan dan keselamatan kerja di
Elemen Kompetensi
tempat kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
1.1 Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menyebutkan Sistem Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) yang dianut oleh perusahaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan pokok-pokok isi sistem
1.2
Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mempraktikkan sistem
1.3
keselamatan dan kesehatan kerja dalam area kerja?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menunjukkan kepatuhan dalam
1.4
pelaksanaan sistem keselamatan dan kesehatan kerja?

Elemen Kompetensi: 2. Menunjukkan Tindakan yang Aman dalam Menghadapi Risiko Pekerjaan Terhadap K3

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menyebutkan potensi bahaya
2.1
kecelakaan kerja dalam pelaksanaan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat menjelaskan cara-cara dan Copy Ijasah
2.2 peralatan yang dibutuhkan guna pencegahan
kecelakaan dalam lingkup pekerjaan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda melakukan tindakan yang aman dalam
2.3
menghadapi risiko pekerjaan terhadap K3?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

3
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi MBP.MB01.013.01

Judul Unit Kompetensi Menyusun dan Menerapkan Rencana Kerja

Elemen Kompetensi 1. Membuat Rencana Kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan tugas yang menjadi
1.1
tanggung jawabnya dan sasaran yang harus dicapai?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan input, proses dan
1.2
ouput pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat membuat daftar tugas harian dan
1.3
urutan tugas berdasarkan prioritas?

Elemen Kompetensi: 2. Memastikan Kemajuan dan Pencapaian Pekerjaan Sesuai Rencana Kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan
2.1
informasi yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengisi formulir atau data-data
2.2
dalam format yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan data dan informasi
2.3
yang terkait dengan tugas dan pekerjaan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat menyampaikan butir-butir atau Copy Ijasah
pokok-pokok penting data dan informasi yang terkait
2.4
dengan tugas dan pekerjaan secara ringkas, jelas dan
lengkap?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

4
 Elemen Kompetensi: 3. Memastikan kepatuhan diri terhadap prosedur operasi standar

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menyebutkan prosedur operasi
3.1
standar yang terkait dengan tugasnya?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat membuktikan perilaku yang Copy Ijasah
3.2 mengimplementasikan prosedur operasi standar dalam
mencapai hasil kerja?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat membuktikan perilaku dalam Copy Ijasah
menjaga kerapihan hasil kerja, tempat kerja, dokumen,
3.3
peralatan yang lain, serta menerapkan prosedur operasi
standar untuk dokumentasi tugas dan hasil pekerjaan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

5
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.010.01

Judul Unit Kompetensi Meramu Bahan Peledak

Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan alat pencampur bahan peledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat mengidentifikasi alat pencampur Copy Ijasah
1.1 sesuai dengan bahan ramuan bahan peledak yang akan
diramu?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa dan mengondisikan alat Copy Ijasah
1.2 pencampur siap pakai sesuai dengan prosedur operasi
standar?

Elemen Kompetensi: 2. Menyiapkan bahan ramuan bahan peledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat mengidentifikasikan bahan ramuan Copy Ijasah
2.1 bahan peledak sesuai dengan bahan peledak yang akan
diramu?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa kualitas bahan ramuan Copy Ijasah
2.2 bahan peledak sesuai dengan spesifikasi teknis bahan
peledak yang akan diramu?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menetapkan kuantitas bahan Copy Ijasah
2.3 ramuan bahan peledak sesuai dengan rencana dan
komposisi peramuan bahan peledak?

Elemen Kompetensi: 3. Mencampur bahan ramuan bahan peledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tahapan peramuan Copy Ijasah
3.1 bahan peledak sesuai dengan prosedur operasi
standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat melaksanakan pencampuran bahan Copy Ijasah
3.2 ramuan bahan peledak sesuai dengan prosedur operasi
standar pencampuran bahan peledak?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

6
 Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa kualitas hasil peramuan Copy Ijasah
3.3 bahan peledak sesuai dengan prosedur operasi
standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat melaporkan hasil pemeriksaan Copy Ijasah
3.4 kualitas peramuan bahan peledak sesuai dengan
prosedur operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

7
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.011.01

Judul Unit Kompetensi Mengangkut Berbagai Jenis Bahan Peledak

Elemen Kompetensi 1. Mempersiapkan pengangkutan bahan peledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memasang kelengkapan Copy Ijasah
1.1 keselamatan kerja pada alat muat dan angkut bahan
peledak sesuai prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa wadah tempat bahan Copy Ijasah
1.2 peledak di dalam alat angkut sesuai prosedur operasi
standar?

Elemen Kompetensi: 2. Memindahkan bahan peledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa jenis, jumlah, dan Copy Ijasah
2.1 kualitas bahan peledak sesuai dengan spesifikasi
teknis?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tata cara memuat dan Copy Ijasah
2.2 meletakkan bahan peledak ke dalam alat angkut sesuai
persyaratan yang berlaku?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memuat bahan peledak ke dalam
2.3
alat angkut sesuai prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menghitung Jumlah bahan peledak
2.4
yang akan diangkut sesuai dengan rencana peledakan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan pengangkutan bahan
2.5
peledak sesuai dengan prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaporkan pengangkutan bahan
2.6
peledak sesuai dengan prosedur operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat meletakkan bahan peledak sesuai
2.7
prosedur operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

9
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.012.01

Judul Unit Kompetensi Mempersiapkan Lubang Ledak

Elemen Kompetensi 1. Memeriksa geometri peledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan geometri peledakan
1.1
berdasarkan rencana peledakan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengukur kedalaman lubang ledak
1.2
sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengukur kemiringan lubang ledak
1.3
sesuai dengan prosedur?

Elemen Kompetensi: 2. Memeriksa kondisi lubang ledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan kondisi lubang ledak Copy Ijasah
2.1 untuk menentukan jenis bahan peledak yang akan
digunakan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memeriksa air di dalam lubang
2.2
ledak keberadaannya?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memeriksa lubang ledak yang
2.3
terindikasi suhu tinggi sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat mengidentifikasi perbedaan Copy Ijasah
2.4 kekerasan batuan dan adanya rongga di dalam kolom
lubang ledak berdasarkan data pengeboran?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memeriksa penghambat lain
2.5
lubang ledak keberadaannya?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

10
 Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat mengidentifikasi reactive Copy Ijasah
2.6 ground/hot hole yang terdapat di dalam lubang ledak
berdasarkan sifatnya?

Elemen Kompetensi: 3. Mengatasi hambatan pada lubang ledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan penanganan air di
3.1
dalam lubang ledak sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan penanganan suhu
3.2
lubang ledak yang tinggi sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan penanganan perbedaan
3.3
kekerasan dan rongga sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan penanganan
3.4
penghambat lain lubang ledak sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan penanganan reactive
3.5
ground sesuai dengan prosedur?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaporkan persiapan lubang ledak
3.6
sesuai dengan prosedur operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

11
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.013.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Pengisian Lubang Ledak

Elemen Kompetensi 1. Mengisikan bahan peledak ke dalam lubang ledak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tata cara pengisian Copy Ijasah
1.1 bahan peledak sesuai dengan prosedur pengisian
bahan peledak?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat merangkai primer sesuai dengan
1.2
prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memasukkan primer ke dalam
1.3
setiap kolom lubang ledak?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat memasukkan bahan peledak utama Copy Ijasah
1.4 (primary charge) ke setiap lubang ledak sesuai dengan
perhitungan?

Elemen Kompetensi: 2. Melakukan penyumbatan lubang ledak (stemming)

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan jenis dan Copy Ijasah
2.1 penggunaan material penyumbat sesuai dengan
prosedur?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menuangkan material penyumbat
2.2
ke setiap lubang ledak?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan tata cara penyumbatan
2.3
sesuai dengan prosedur?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

12
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.014.01

Judul Unit Kompetensi Merangkai Peledakan Sesuai dengan Rancangan Peledakan

Elemen Kompetensi 1. Memeriksa kondisi lokasi peledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi tidak
1.1
aman di lokasi peledakan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaporkan kondisi tidak aman di
1.2
lokasi peledakan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengatasi kondisi tidak aman di
1.3
lokasi peledakan?

Elemen Kompetensi: 2. Merangkai pola peledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tata cara Copy Ijasah
2.1 perangkaian antar lubang ledak berdasarkan metode
peledakan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat melakukan perangkaian pola Copy Ijasah
2.2 peledakan sesuai dengan metode peledakan yang
digunakan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memeriksa rangkaian pola
2.3
peledakan sesuai prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaporkan hasil perangkaian
2.4
sesuai prosedur?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

13
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.015.01

Judul Unit Kompetensi Meledakkan Lubang Ledak

Elemen Kompetensi 1. Melakukan identifikasi kondisi prapeledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menyiapkan tempat untuk Copy Ijasah
1.1 berlindung juru ledak (shelter) berdasarkan jarak aman
sesuai prosedur?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menentukan jarak aman untuk
1.2
karyawan dan alat-alat berat?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaksanakan peringatan
1.3
persiapan peledakan sesuai prosedur operasi standar?

Elemen Kompetensi: 2. Melakukan peledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan penyambungan hasil Copy Ijasah
2.1 rangkaian pola peledakan dengan alat pemicu ledak
sesuai dengan metode peledakan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menyiapkan alat pemicu ledak
2.2
berdasarkan metode peledakan?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat menyambungkan rangkaian pola Copy Ijasah
2.3 peledakan dengan sumbu atau kabel utama sesuai
prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengubungkan sumbu atau kabel
2.4
utama dengan alat pemicu ledak?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melakukan peledakan sesuai
2.5
prosedur operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

14
 Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat melaporkan peledakan sesuai
2.6
prosedur?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

15
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.016.01

Judul Unit Kompetensi Memeriksa Hasil Peledakan

Elemen Kompetensi 1. Memeriksa lokasi pascapeledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menjelaskan pengamanan
1.1
pascapeledakan berdasarkan prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat memastikan lokasi pascapeledakan Copy Ijasah
1.2 aman dari gas hasil peledakan yang beracun (fumes)
sesuai dengan hasil pengamatan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa kabel listrik, sumbu, Copy Ijasah
1.3 atau signal tube dari setiap lubang ledak berdasarkan
prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat memastikan tumpukan fragmentasi
1.4
hasil peledakan stabil sesuai prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengientifikasi keberadaan lubang
1.5
yang gagal meledak sesuai prosedur operasi standar?

Elemen Kompetensi: 2. Memeriksa kualitas fragmentasi hasil peledakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tata cara Copy Ijasah
2.1 pemeriksanaan kualitas fragmentasi hasil peledakan
sesuai dengan prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memeriksa ukuran dan sebaran Copy Ijasah
2.2 lemparan fragmentasi hasil peledakan sesuai dengan
perencanaan peledakan?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat melaporkan ukuran dan sebaran Copy Ijasah
2.3 fragmentasi hasil peledakan sesuai prosedur operasi
standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

16
 Nomor Skema Sertifikasi SS-JL-TMB-010-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Judul Skema Sertifikasi Pelaksana Peledakan (Juru Ledak Kelas II)

Kode Unit Kompetensi B.051010.017.01

Judul Unit Kompetensi Menangani Gagal Peledakan

Elemen Kompetensi 1. Melakukan penanganan pada lubang yang gagal meledak (misfire)

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat mengamankan lubang ledak yang
1.1
gagal meledak sesuai prosedur operasi standar?

Copy Sertifikat Diklat, CV,

Apakah Anda dapat memeriksa seluruh sambungan Copy Ijasah
1.2 kabel listrik, sumbu, atau signal tube dari setiap lubang
ledak sesuai prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Copy Ijasah
Apakah Anda dapat menangani lubang yang aggal
1.3
meledak sesuai dengan prosedur operasi standar?

Elemen Kompetensi: 2. Melakukan peledakan bongkahan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menjelaskan tata cara peledakan Copy Ijasah
2.1 bongkahan batu (boulders) hasil peledakan sesuai
prosedur operasi standar?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat menghitung jumlah bongkahan Copy Ijasah
2.2 batu yang akan diledakaan ulang berdasarkan banyak
bongkahannya?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat memperkirakan ukuran bongkahan Copy Ijasah
2.3 batu yang akan diledakkan ulang berdasarkan
volumenya?
Copy Sertifikat Diklat, CV,
Apakah Anda dapat melaksanakan peledakan sekunder Copy Ijasah
2.4 terhadap bongkahan batu berdasarkan prosedur
operasi standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

17
 Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama
 Asesmen dilanjutkan

 Asesmen tidak dilanjutkan Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya kompeten. Nama
Jika belum menyatakan dirinya kompeten tuliskan Kode dan No. Reg.
Judul Unit Kompetensi beserta No.KUK: …

Tanda tangan/
Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau Tanggal
belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan
persyaratan skema sertifikasi.
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan
asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi:…..

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

18