PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU NO.

PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA NEGERI 2 PAGUYAMAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap sesuai Ijazah SD / SMP : ..........................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................... ....
4.NISN ( 10 Digit ) : ..........................................................................................................
5. Nomor Peserta Ujian SMP : ........................................................................................................
6. Tempat /Tanggal Lahir sesuai Ijazah : ..........................................................................................................
7. NIK : .........................................................................................................
8. A g a m a : .........................................................................................................
9. Anak Keberapa : ..........................................................................................................
10. Jumlah Adik Kandung : .........................................................................................................
11. Jumlah Kakak Kandung : .........................................................................................................
12. Jumlah Saudara Tiri : .........................................................................................................
13. Anak yatim/Piatu/Yatim Piatu : .........................................................................................................
14. Bahasa Sehari-hari di rumah : .........................................................................................................
15. Peminatan (Lingkarai salah satu) : a. Matematika dan Sains (IPA)
b. Ilmu – Ilmu Sosial (IPS)
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
16. Alamat Jalan : .........................................................................................................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................
Kabupaten : .........................................................................................................
17. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................................
18. Email : ...........................................................................................................
19. Tinggal (Lingkari salah satu) : : * Pada orang tua
 Menumpang
 Diasrama/Kos
20. Jenis Rumah ( Lingkari salah satu) :
 Permanen
 Semi Permanen
 Papan
 Pitate
21. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : Km Waktu Tempuh : Jam / Menit
22. Kesekolah dengan (Lingkari salah satu) : * Jalan Kaki
 Sepeda
 Sepeda Motor/Bentor
 Kendaraan Umum
23. Penerima KIP/KPS/KKS * Ya * Tidak - Jika ada Lampirkan Foto Kopy
NO KIP/KPS : ............................................................................
Memiliki SKTM ( Surat Keterangan Miskin ) : * Ya * Tidak
C. KETERANGAN KESEHATAN
24. Berat badan : .........................................................................................................
25. Tinggi badan : .........................................................................................................
26. Golongan Darah : ..........................................................................................................
27. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................................................................
28. Kelainan jasmani lainnya : .........................................................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
29. ASAL SEKOLAH (SLTP/ MTs ) : ..........................................................................................................
 Tanggal dan Nomor STTB : .........................................................................................................
 Lama belajar : .........................................................................................................
 Tahun Lulus : .........................................................................................................
30. Diterima di sekolah ini : Kelas : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
31. Ayah :
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................
b. Alamat tempat tinggal : .........................................................................................................
c. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................
d. Status Ayah (Lingkari salah satu) : * Masih Hidup
* Wafat
* Bercerai

e. Hubungan dengan Ayah (Lingkari salah satu) : * Kandung

* Tiri
* Angkat
f. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu) : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat
- SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat
- SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat
- SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat
- D1/ Sederajat
g. Pekerjaan (Lingkari salah satu) : - PNS - TNI/Polri
- Peg. Swasta - Petani
- Wirausaha - Nelayan
- Lainnya (tuliskan)
.........................................................................................................
- TIDAK BEKERJA
h. Penghasilan / perbulan(Lingkari salah satu) : * Tidak berpenghasilan
 < Rp. 500.000,-
 Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000,-
 Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000,-
 Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000,-
 Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000,-
 > Rp. 5.000.000,-
i. Nomor HP :
32. Ibu :
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................
b. Alamat tempat tinggal : .........................................................................................................
c. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu) : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat
- SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat
- SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat
- SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat
- D1/ Sederajat
e. Pekerjaan (Lingkari salah satu) : - PNS - TNI/Polri
- Peg. Swasta - Petani
- Wirausaha - Nelayan
- Lainnya (tuliskan - URT
- TIDAK BEKERJA
f. Status Ibu (Lingkari salah satu) : * Masih Hidup
* Wafat
* Bercerai

g. Hubungan dengan Ibu (Lingkari salah satu) : * Kandung

* Tiri
* Angkat

h. Penghasilan / perbulan(Lingkari salah satu) : * Tidak berpenghasilan

 < Rp. 500.000
 Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000,-
 Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000,-
 Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000,-
 Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000,-
 > Rp. 5.000.000,-
i. Nomor HP :
F. KETERANGAN TENTANG WALI
Wali
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................
b. Alamat : .........................................................................................................
c. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu) : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat
i. SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat
ii. SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat
iii. SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat
iv. D1/ Sederajat
 d. Pekerjaan (Lingkari salah satu) : - PNS - TNI/Polri
i. Peg. Swasta - Petani
ii. Wirausaha - Nelayan
iii. Lainnya (tuliskan)
.........................................................................................................
iv. TIDAK BEKERJA
e. Penghasilan(Lingkari salah satu) : * Tidak berpenghasilan
< Rp. 500.000,-
Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000,-
Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000,-
Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000,-
> Rp. 5.000.000,-
f. Hubungan dengan Wali : * ..........

34.Bakat khusus yang mononjol dlm bid kesenian :.........................................................................................................

35.Bakat khusus yang mononjol dlm bid olahraga : ..........................................................................................................
36. Hal-hal lain yang mononjol : .........................................................................................................

G. DATA HASIL SEMESTER

No Semester Jumlah Nilai Rata-rata

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI

Paguyaman, 2018
Orang Tua / Wali Yang membuat Pernyataan

.......................................................... ................................................................

Catatan :
Penulisan di tulis dengan huruf kapital
Formulir harus di isi dengan lengkap dan jelas
 SURAT PERNYATAAN SISWA BARU SMA NEGERI 1 PAGUYAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................
4. NISN : ...............................................................................
4. Ag a m a : ...............................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...............................................................................
6. Diterima di kelas : ...............................................................................
7. Nama Orang tua siswa : ................................................................................
8. Pekerjaan orang tua : ................................................................................
9. Agama : ................................................................................
10. Nama Wali : ................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ................................................................................
13. Alamat orang tua wali : ................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran Menyatakan

Bahwa selama menjadi siswa :...............................................................................

1. Belajar dan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari
pertama masuk sekolah.
4. Akan mematuhi pendidikan Agama .....................................................................
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi, yaitu :
- Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
- Dikembalikan kepada orang tua/wali

Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali

Paguyaman, 2018
Yang membuat pernyataan

(..........................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawh ini :
1. Nama Orang Tua/Wali : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : .................................................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Nama Siswa : .................................................................................
6. Jenis Kelamin : .................................................................................
7. Diterima di kelas : .................................................................................
8. Hubungan keluarga dengan wali : .................................................................................
Bahwa selaku Orang Tua /Wali dari siswa bernama : * Kandung
* Tiri
* Angkat
* Lainnya (Paman/Bibi)
a. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala,
termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah
b. Siswa tersebut mengikuti penddikan agama ........................................................................................
c. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut menerima sanksi, antara lain :
 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
 Dikembalikan kepada saya.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah, maka saya siap untuk menanggung resikonya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya yanpa paksaan dari siapapun serta saya tanda tangani dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Paguyaman, 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali

(................................)
 PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
SMA NEGERI 1 PAGUYAMAN T.P. 2018/ 2019

1. Mengisi Formulir Pendaftaran

2. Foto Copy Raport Semester I s.d V
3. Foto Copy SKKB 1 lembar
4. Foto Copy SKHUN 4 lembar Legalisir
5. Foto Copy Ijazah 4 Lembar Legalisir
6. Pas Foto Hitam Putih 3 x 4 4 lembar
7. Foto Copy Akta Kelahiran 2 Lembar
8. Foto Copy KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ), KKS ( kartu Keluarga Sejahtera ), Foto
Copy Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) dan Kartu PKH ( Program Keluarga Harapan ).
9. Surat keterangan tidak mampu dari desa ( SKTM )
10. Foto Copy kartu Keluarga

Catatan :
 Pendaftaran dimulai dari hari senin s/d sabtu pukul 08. s.d 13.00 Wita kecuali hari
Jumat pukul 08.00 s.d 11.00 Wita
 Gunakan Map Snalhekter Plastik :
- Laki – laki : Kuning
- Perempuan : Merah Muda
 Siswa Wajib Menggunakan pakaian Seragam Sekolah
 Jika Belum Memiliki SKHUN dan Ijazah Asli diharapakan memasukan SKL ( Surat
Keterangan Lulus ), SKHUN Sementara dari Sekolah.