DA

T
Petunjuk Pengisian :
Kolom ke - 1 Diisi nama Provinsi
2 Diisi nama Kabupaten
3 Diisi nama Puskesmas sesuai lokasi desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Ta
4 Diisi nama Desa sesuai lokasi desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2
5,6 Diisi dengan tanda checklist (v) sesuai kondisi pendanaan di Desa tersebut. Sumber penda
7 Diisi total dana BOK yang dialokasikan untuk desa tersebut
8 - 15 Diisi dengan tanda checklist (v) pada kegiatan yang telah dilaksanakan

Provinsi Kabupaten Puskesmas Desa

1 2 3 4
Contoh:
1 KALIMANTAN BARAT
1 BENGKAYANG Sungai Betung
1

Monterado 1
2
3
4

Sungai Raya 1
2

Samalantan 1

Lembah Bawang 1
2
3

Tujuh Belas 1
2
Sungai Raya 1
Kepulauan
2
3
4
 DAFTAR DESA PAMSIMAS III
TAHUN ANGGARAN 2017

desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2016)

engan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2016)
ai kondisi pendanaan di Desa tersebut. Sumber pendanaan dari BOK
n untuk desa tersebut
kegiatan yang telah dilaksanakan

Pendanaan P

Total Pendanaan
Desa Sudah Belum (Rupiah) Pemicuan
Didanai Didanai

4 5 6 7 8

Cipta Karya x x x

Goa Boma x x x
Beringin Baru x x x
Jahandung x x x
Siaga x x x

Sungai Jaga A x x x
Sungai Jaga B x x x

Babane x x x
Pasti Jaya x x x

Saka Taru x x x
Lembah Bawang x x x
Papan Uduk x x x

Sinar tebudak x x x
Bengkilu x x x
Karimunting x x x

Sungai Raya x x x
Rukma Jaya x x x
Pulau Lemukutan x x x
 Pelaksanaan Kegiatan STBM

Pembuatan
IMAS Monitoring dan Update Kampanye Kampanye Surveilans Verifikasi
Perilaku Paska Peta Sanitasi CTPS HS Sekolah Kualitas Air SBS
Kesehatan Pelatihan & Buku
Kader

9 10 11 12 13 14 15

x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x

Mengetahui,
Kepala Dinas Kabupaten ……

Drs. Stefanus Salikin,M,Si

NIP
 DAFTAR DESA DI LUAR PMK 71 YANG MENDANAI KEGIATAN STBM
PROVINSI ………….

Petunjuk Pengisian :
Kolom ke - 2 Diisi nama Kabupaten
3 Diisi nama Puskesmas sesuai lokasi desa (diluar daftar desa yang terdapat pada Permenkes 71 Tahun 2016)
4 Diisi nama Desa (diluar daftar desa yang terdapat pada Permenkes 71 Tahun 2016)
5 Diisi dengan sumber pendanaan untuk Desa tersebut
6 Diisi total dana yang dialokasikan untuk desa tersebut
7-14 Diisi dengan tanda checklist (v) pada kegiatan yang telah dilaksanakan

Catatan :
1. Daftar Desa di Luar PMK 71 tahun 2016 Tentang Juknis DAK Kesehatan
2. jenis Pendanaan dapat berasal dari APBD ataupun BOK reguler
Pelaksanaan Kegiatan STBM

Pembuatan
Sumber Jumlah IMAS Monitoring dan Update
No. Kabupaten Puskesmas Desa Kampanye Kampanye Surveilans Verifikasi
Pendanaan Pendanaan Pemicuan Perilaku Paska Peta
CTPS HS Sekolah Kualitas Air SBS
Kesehatan Pelatihan Sanitasi &
Buku Kader

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Dinas Kabupaten ……

Nama Kadinkes
NIP