BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

Nomor : ………………………………

Padahariini ………………..Tanggal ……..Bulan …………….. Tahun ……….. Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama : ………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………….

SelanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA Cukup yang dilingkarisaja

yang diisioleh FKTP
1. Nama : ………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………….

SelanjutnyadisebutPIHAK KEDUA

Telahdisepakatiolehkeduabelahpihakataspengajuanklaim Non Kapitasisebagaiberikut :

TGL TRM
BLN BIAYA TGL TRM TGL SLS TGL SLS
NO JENIS PELAYANAN BIAYA AJUAN UMBAL &
PLYNAN VERIFIKASI BERKAS VERIF REVISI
BA
1 RAWAT INAP (RITP)

2 AMBULAN

3 PERSALINAN

4 KEBIDANAN (ANC,PNC,KB)

5 PROTESA GIGI

6 APOTEK PRB
LAB PRB
7
(GDP,HBA1C,K.DRH)
8 PAPSMEAR/IVA

DemikianBerita Acara inidibuatdengansesungguhnya, danBerita Acara inidibuatdalamrangkap 2 (Dua)

untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Dibuat di : …………………......
Tanggal : ….…/…..…/………

PihakPertama PihakKedua
FKTP BPJS Kesehatan

(…………………………………….) (…………………………………….)

Dibuatrangkap 2 karena yang 1 akan di kembalikanke FKTP

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

Nomor : ………………………………

Padahariini ………………..Tanggal ……..Bulan …………….. Tahun ……….. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : ………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah disepakati oleh kedua belah pihak atas pengajuan klaim Non Kapitasi sebagai berikut :

TGL TRM
BLN BIAYA TGL TRM TGL SLS TGL SLS
NO JENIS PELAYANAN BIAYA AJUAN UMBAL &
PLYNAN VERIFIKASI BERKAS VERIF REVISI
BA
1 RAWAT INAP (RITP)

2 AMBULAN

3 PERSALINAN

4 KEBIDANAN (ANC,PNC,KB)

5 PROTESA GIGI

6 APOTEK PRB
LAB PRB
7
(GDP,HBA1C,K.DRH)
8 PAPSMEAR/IVA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………......
Tanggal : ….…/…..…/………

Pihak Pertama Pihak Kedua

FKTP BPJS Kesehatan

(…………………………………….) (…………………………………….)