KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Jalan : A. Yani No. 43 Telpon/Fax ( 0511 ) 3262392 BANJARMASIN

Persyaratan Program Spesialis

PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif

Persyaratan Umum PPDS, meliputi :

1. Dokter Warga Negara Indonesia lulusan Fakultas Kedokteran yang telah terakreditasi.

2. Dokter Warga Negara Asing yang mendapat persetujuan Dirjen Dikti dan memenuhi ketentuan

Konsil Kedokteran Indonesia.

3. Mengisi formulir pendaftaran Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran

Universitas Lambung Mangkurat dengan diketik atau ditulis tangan sendiri (dengan huruf balok)

yang terdiri atas 3 ( tiga ) set masing-masing 6 ( enam ) halaman, yang dapat diambil di

Sekretariat Anestesiologi dan Terapi Intensif.

4. Daftar riwayat hidup atau CV, dan foto berwarna ukuran 3x4.

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).

6. Fotocopy ijazah Sarjana Kedokteran yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas.

7. Fotocopy ijazah Profesi yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas.

8. Fotocopy transkrip akademik S.Ked. yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas

( tidak menerima konversi Indeks Prestasi ).

9. Fotocopy transkrip akademik Profesi yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas

( tidak menerima konversi Indeks Prestasi ).

10. Memiliki Surat Tanda Registrasi ( STR ) dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.

11. Fotocopy Surat Izin Praktek ( SIP ) Dokter yang masih berlaku.

12. Telah lulus dokter minimal 1 ( satu ) tahun terhitung sejak dinyatakan lulus UKDI dengan

menyertakan fotocopy tanda bukti kelulusan UKDI, dan telah bekerja di Institusi Pelayanan

Kesehatan ( Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta, maupun Klinik ) selama 1 ( satu ) tahun sejak

diterbitkannya SIP dan dinyatakan dalam surat keterangan telah bekerja oleh pimpinan institusi.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Jalan : A. Yani No. 43 Telpon/Fax ( 0511 ) 3262392 BANJARMASIN

13. Bagi dokter yang melaksanakan Internship, telah bekerja di Institusi Pelayanan (Kesehatan

Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta, maupun Klinik ) selama 1 (satu) tahun sejak

diterbitkannya SIP dan dinyatakan dalam surat keterangan telah bekerja oleh pimpinan institusi.

14. Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) setempat yang menyatakan tidak pernah

melakukan malpraktek atau melakukan pelanggaran kode etik kedokteran.

15. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah ( tidak boleh dari Rumah

Sakit Swasta ) termasuk pemeriksaan buta warna ( tidak buta warna ).

16. Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA ( Narkotik, Psikotropik, dan Zat Adiktif lain ),

dari Rumah Sakit Pemerintah.

17. Surat Keterangan Kelakuan Baik ( SKKB ) dari setingkat Kepolisian Resort Kota ( Polresta ).

18. Khusus bagi calon pelamar yang berasal dari instansi TNI dan POLRI Surat Keterangan

Kelakuan Baik (SKKB) dikeluarkan dari kesatuan masing-masing yang telah dilegalisasi.

19. Bagi yang telah melaksanakan PPT. wajib melampirkan fotocopy SK.Pengangkatan dan

Penempatan PPT, serta Surat Keterangan Selesai Masa Bakti dari Kementerian Kesehatan.

20. Bagi Pegawai Negeri Sipil Wajib melampirkan fotocopy SK.Calon PNS (80%) dan

SK.Pengangkatan PNS (100%).

21. Bagi pelamar yang berasal dari TNI dan POLRI wajib melampirkan fotocopy Surat Perintah

(Sprin) Pertama dan Surat Perintah (Sprin) Terakhir.

22. Bagi pelamar yang dikirim oleh instansi pemerintah atau swasta, harus melampirkan surat

keterangan/pernyataan jaminan pembiayaan dari instansi yang mengirim.

23. Surat rekomendasi yang telah ditandatangani pemberi rekomendasi.

24. Fotocopy Sertifikat kongres/seminar/pertemuan ilmiah/kursus dan penelitian dalam bidang

keilmuan program studi terkait yang pernah diikuti.

25. Tidak sedang menempuh seleksi PPDS di Universitas lain pada periode yang sama, dan tidak

sedang menjadi peserta PPDS di Program Studi manapun di Universitas lain.

26. IPK Gabungan untuk Sarjana Kedokteran dan Profesi minimum 2,75. Usia Maksimal : 35 tahun

pada saat memulai pendidikan.

27. Seluruh persyaratan di atas masing-masing dibuat 3 rangkap.

Kepala Bagian Ketua Program Studi

Dep. Anestesiologi dan Terapi Intensif Pendidikan Dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif

dr Oky Susianto, Sp.An, KIC dr Iwan Nuryawan, Sp. An. Msi. Med
NIP. 19681021 199903 1 001 NIP. 19700917 2010 01 1 002

*NOTE :
PENDAFTARAN :
GELOMBANG I : MARET-MEI
GELOMBANG II: SEPTEMBER-NOPEMBER
Untuk Pendaftaran gelombang II : dibuka dari 15 Agustus sampai 31 Oktober 2015 untuk seleksi

berkas. Minggu pertama Nopember test akademik dan wawancara. Peserta yang dinyatakan layak

akan di rekomendasikan untuk mengikuti test seleksi selanjutnya di PPDS Anestesi FK UNPAD. .

Sekertariat PPDS Anestesiologi & Terapi Intensif FK UNLAM :

Jl. A.Yani Km.2 No. 43 Gedung IGD Lt.4
SMF Anestesiologi & Terapi Intensif FK UNLAM/RSUD ULIN Banjarmasin
Phone/Fax (0511) 3262392