Anda di halaman 1dari 12

PERSYARATAN ADMINISTRASI DALAM PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP

CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2018


Setiap peserta seleksi yang dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS, untuk diangkat menjadi calon PNS
wajib menyerahkan:

2 (dua) lembar Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Banyumas ditulis tangan dan ditandatangani
dengan tinta hitam di atas meterai 6000 sesuai format yang telah ditentukan sebagaimana terlampir, disertai
dengan:
1. 2 (dua) lembar fotokopi ijazah dan transkrip nilai (termasuk Surat Akreditasi Prodi dan/atau Perguruan
Tinggi) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas
yang ditetapkan.
Penjelasan:
 Fotokopi ijazah yang dikumpulkan hanya ijazah yang digunakan untuk mendaftar CPNS Tahun 2018
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
 Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud di atas adalah sebagai berikut:
- Jenjang Universitas/ Institut yang berwenang melegalisasi adalah Rektor/ Dekan/Pembantu
Dekan Bidang Akademik;
- Jenjang Sekolah Tinggi yang berwenang melegalisasi adalah Ketua/Pembantu Ketua Bidang
Akademik;
- Jenjang Akademi dan Politeknik berwenang melegalisasi adalah Direktur/Pembantu Direktur
Bidang Akademik.

2. 2 (dua) set asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermeterai 6000, yang
formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id atau di
website lainnya yang ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PNS sebagaimana tercantum
dalam Anak Lampiran 3 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan BKN Nomor 14 Tahun
2018.
Penjelasan:
 DRH harus diisi dengan huruf capital dan tinta hitam, sesuai data yang sebenarnya berdasarkan
dokumen dan data dukung yang ada dan ditandatangani Peserta di atas meterai 6000;
 Format/ formulir DRH sesuai Anak Lampiran 3 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018 terlampir;
 Ditempel pas foto 4 x 6 (berwarna, berlatar belakang merah dan terbaru) pada halaman pertama
bagian pojok kanan atas.

3. Pas Foto ukuran 4 x 6 (berwarna, berlatar belakang merah dan terbaru) sebanyak 6 (enam) lembar sudah
termasuk yang ditempel pada berkas DRH dengan ditulis nama dan tanggal lahir pada bagian belakang
dan dimasukkan dalam plastik agar tidak tercecer.

4. 2 (dua) lembar asli Surat Pernyataan yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara
fungsional bertanggung jawab di bidang kepegawaian, berisi tentang:
a. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
b. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
e. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Penjelasan:
 Surat Pernyataan harus ditandatangani peserta di atas meterai 6000 dan diberi tanggal;
 Format/ formulir sebagaimana terlampir (Peraturan BKN No 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan PNS)

5. 2 (dua) rangkap Surat/Bukti Pengalaman Kerja bagi yang memiliki;


6. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
Penjelasan:
 SKCK masih berlaku dan dikeluarkan oleh POLRI pada tingkat Polres;
 SKCK harus ditandatangani dengan tanda tangan asli (bukan scan) dan distempel;
 Keperluan pembuatan SKCK adalah: “ SEBAGAI PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI
CPNS”.

7. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
Penjelasan:
 Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (satu paket dengan Surat Bebas NAPZA) dapat
dilaksanakan di Rumah Sakit seperti RS Margono Soekarjo, RSUD Banyumas dan RSUD Ajibarang
serta rumah sakit lainnya yang berwenang mengeluarkan Surat Keterangan dimaksud);
 Yang berwenang menandatangani Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani adalah dokter yang
berstatus PNS/ dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
 Surat Keterangan harus ditandatangani, distempel, bernomor dan diberi tanggal.

8. Asli dan fotokopi Surat Keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
Penjelasan:
 Harus ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang
berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
 Surat Keterangan harus ditandatangani, distempel, bernomor dan diberi tanggal.

9. 2 (dua) lembar fotokopi Surat Tanda Register (STR) yang sah (telah dilegalisir pejabat yang berwenang),
bagi pelamar Tenaga Kesehatan:
a. Dokter Spesialis/ Dokter/ Dokter Gigi dari Konsil Kedokteran Indonesi (KKI);
b. Tenaga Kesehatan lainnya dari Majelis Tenaga Kesehatan Indonesi (MTKI).
Penjelasan:
 STR yang sah adalah yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;

10. Bagi pelamar asli formasi Lulusan Terbaik (Cumlaude) melampirkan 2 (dua) lembar fotokopi Surat
Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi yang terakreditasi “A” .

11. Bagi pelamar asli formasi Disabilitas melampirkan Asli dan Fotokopi Surat Keterangan mengenai jenis
dan tingkat disabilitasnya dari dokter pada Rumah Sakit Pemerintah.

12. Bagi pelamar formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II melampirkan 2 (dua set):
a. Asli dan fotokopi Surat Pernyataan Masih Bekerja Terus Menerus dai Pejabat minimal Pimpinan Tinggi
Pratama;
b. Fotokopi SK/ Bukti Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer K2 pertama kali dan perpanjangannya jika
ada;
c. Ijazah S1 (sarjana) yang diperoleh terakhir yang pendukung tugas pokok sekarang baik sebagai Guru
Kelas/Guru Agama Islam.

13. 2 (dua) lembar asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Banyumas dan tidak
akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung
mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditandatangani di atas meterai 6000 oleh
pelamar.

14. Persyaratan lainnya seperti:


 2 (dua) lembar fotokopi KTP, KK dan Surat Nikah (bagi yang sudah menikah) tanpa legalisir.

Catatan: - Waktu pengiriman Berkas Usul Penetapan NIP akan diberitahukan lebih lanjut;
- Setiap dokumen persyaratan yang dibuat rangkap 2 (dua) tersebut sesuai urutan di atas,
masing masing dimasukkan dalam stopmap plastik dan diberi identitas pelamar yaitu nama
dan jenis formasi dan jabatan yang dilamar;
- Warna stopmap plastik merah untuk Tenaga Guru/ Pendidik;
- Warna stopmap plastik kuning untuk Tenaga Kesehatan;
- Warna stopmap plastik hijau untuk Tenaga Teknis.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
 Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akan ditetapkan lebih lanjut dengan
Keputusan Bupati;
 Peserta yang dinyatakan lulus pada Pengumuman Hasil Akhir Seleksi tanggal 4
Januari 2019 supaya mempersiapkan berkas-berkas sebagaimana tersebut di atas,
sambil menunggu pengumuman lebih lanjut;
 Peserta yang dinyatakan lulus agar selalu memantau website dan/atau media sosial
yang digunakan Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Banyumas agar dapat melihat informasi yang sewaktu-waktu dikeluarkan;
 Peserta agar selalu berkoordinasi dengan BKDD melalui media yang disediakan
apabila terdapat ketidakjelasan mengenai Pemberkasan NIP CPNS ini.
Contoh Lamaran

................................, tanggal bulan tahun


Kepada Yth. :
Lampiran : ....... lembar BUPATI BANYUMAS
Perihal : Lamaran Pekerjaan di-
PURWOKERTO

Memperhatikan Pengumuman Ketua Panitia Pelaksana Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten
Banyumas tanggal 04 Januari 2019 tentang Penetapan Hasil Akhir Integrasi Nilai SKD-SKB Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyumas Tahun 2018, dengan hormat kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat dan tanggal lahir serta umur : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
No. Pendaftar : .............................................................................
No. Telp/ HP/ WA : .............................................................................
Alamat e-mail : .............................................................................
Alamat : ditulis lengkap dengan mencantumkan Jalan, Dukuh/
Kampung, RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten dan Provinsi.

mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam Penerimaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Banyumas Tahun 2018 dari Pelamar (Umum) /Khusus (Disabilitas/Lulusan Terbaik/EksTenaga
Honorer Kategori II))* Formasi Tahun 2018 untuk jabatan ...(sebutkan nama jabatannya)...... dengan kualifikasi
pendidikan ……(sebutkan pendidikan sesuai syarat formasi yang dilamar)..

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut:
a. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
b. Asli Daftar Riwayat Hidup sesua Anak Lampiran 3 Peraturan BKN No. 14 Tahun 2018;
c. Asli Surat Pernyataan berisi 5 (lima) komitmen yang ditandatangani di atas meterai 6000;
d. Asli dan fotokopi SKCK yang telah dilegalisir;
e. Asli dan fotokopi Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
f. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Bebas NAPZA yang ditandatangani oleh dokter/pejabat yang berwenang;
dan
g. Persyaratan lain yang dipersyaratkan dalam pemberkasan ini sesuai jenis formasi dan jabatan yang dilamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat untuk menjadi periksa.

Hormat kami,

ttd
METERAI
6.000,-
Nama Lengkap

* ) Dipilih salah satu


ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………
Alamat : …………………………………………………………….……………...………
…………………………………………………………….……………...………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nomor KTP/Identitas : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………..………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………..………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Agama : ………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
No. Telepon/ HP : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Banyumas (sesuai
lokasi formasi yang dilamar) dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Banyumas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Banyumas.

……………………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
STTB / IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun


No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Perolehan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah / Akte Status
No NIK NIP** Nama Menikah/
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Hidup
Cerai/Meninggal

2. Anak
Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup

3. Orang tua kandung


Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua


Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas Napza

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………………, ……………………………

Yang membuat

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS.