Anda di halaman 1dari 229

LIST TINDAKAN CATHLAB JANUARI 2019

TINDAKAN
NO NAMA KELAS
PAC PCI
1 ERLAN SUHARA V 2
2 GAZALI V V 2
3 ADI LATPUR V V 2
4 ABDUL MOEIS V 2
5 SALIM V 3
6 HENGKI PARADA V V 2
7 SUHAENAH V 1
8 AMAN BUDI SANTOSO V 3
9 SADARIAH V 1
10 SARIMANIAH V 3
11 SAFRIAH V 3
12 SURYANTO V 2
13 SUPIYATUN V 3
14 EDI SANTOSO V VIP
15 NORSIAH V 2
16 BUDI YUWONO V 2
17 SUJIYATI V 1
18 DANIEL MARULI V 1
19 PARNI SUBIARNO V 1
20 NANANG RUDHIANTONO V 1
21 APRILIA SRI V 2
22 SYAHBUDIN V 3
23 YOHANIS MANGAN V 2
24 AEGEDIUS BAILON V VIP
25 THOMAS DOLVI V 2
26 MARIAMA V 3
27 KHAIRUN NAKHAR V 1
28 ABDUL MAJID V 3
29 YANTA ALI V 2
30 SISWANTO BASIRAN V 3
31 SITI ANTI V 1
32 LONGSER ARITONANG V 1
33 FX ANWARI SUGENG V 2
34 ABDUL MUIS V 2
35 ALBIN GINTING V VIP
36 SAMUEL KALOKE V 1
37 DARUS ADAM V VIP
38 RITA V 2
39 ANI SETIAWATI V 2
40 JUNSILA P V 1
41 DJUMIAR V 1
42 SLAMET ARIWIBOWO V 1
43 NURDIN MUSTAFA V 3
44 HARMONO V 2
45 JAMALUDDIN V 1
46 AGUSTINA ESTER V 1
47 SUGIANTO V 2
48 MURAT SUNGKOWO V 1
49 NURHAYATI V 1
50 PETRUS L MANGIWA V 1
51 HERRY AGUS S V 2
52 DANIEL LOMO V 2
53 LELY WAHYUNINGRUM V 2
54 ELIASA WARUWU V 2
55 YUDHA ADHI V V (TANPA STENT) 2
56 SALIM V 3
57 AHMAD HARIYATIN V 2
58 AUDHITHIRA M V VIP
59 RUSMA SITI AINUN V 3
60 NURSIAH V 1
61 ACHMAD RASYID V V (2 STENT) VIP
62 ERLAN SUHARA V 2
63 C MARGARITHA M V 3
64 SAPAR V 2
65 ABDUL RASYID V 3
66 HARY SETIAWAN V 2

0
PENANGGUNG

BPJS
ASS RELIANCE
ASS RELIANCE
INHEALTH
BPJS
ASS RELIANCE
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
PHM
BPJS
KALTIM MEDIKA UTAMA
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
ASS SIMAS
ASS SIMAS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
PERTAMINA RU V
BPJS
PHM
SIMS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
ASS SIMAS
BPJS
BPJS
BPJS
INHEALTH
BPJS
BPJS
BPJS
INHEALTH
BPJS
BPJS
PERTAMINA RU V
BPJS
BPJS
PAMA COB BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
Pemakaian ABHP : TN ERLAN SUHARA
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011900871
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 03 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN GAZALI
Tanggungan : ASS RELIANCE
No.Reg :R011901077
Tindakan : PAC dan PCI 2
Tanggal :03 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER RADIAL 6 FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 Guide wire M TERUMO 1 PCS KSO
22 CATETER ANGIOGRAPHIC TIG 5FR 1 PCS KSO
23 GUIDING CATETER JR BOSTON 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
25 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
26 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
27 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
28 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
29 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
30 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
31 TR BANDS 1 PCS KSO
32 Video DVD 1 PCS KSO
33 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
34 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
35 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
36 WIRE PTCA RIDER M 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR REVASS 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE II 3.5X15MM REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 3.0X22 MM BALTON 1 PCS KSO
41 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
LOT 60082824

REUSE

REUSE

LOT 0660617
LOT FA1807581
LOT 0950918
Pemakaian ABHP : TN ADI LATPUR
Tanggungan : ASS RELIANCE
No.Reg :R011901115
Tindakan : PAC dan PCI
Tanggal :03 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER RADIAL 6 FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER ANGIOGRAPHIC TIG 5FR 1 PCS KSO
22 GUIDING CATETER JR BOSTON 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 WIRE PTCA RIDER F 1 PCS KSO
36 WIRE PTCA RIDER F 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC NC TREK ABBOTT 1 PCS KSO
40 STENT DES COMBO SDS 3.5X15 MM REVASS 1 PCS KSO
41 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
LOT 60102876

REUSE

REUSE

LOT 0660617
LOT 0660617
LOT 80412G1
LOT FA1706715
Pemakaian ABHP : TN ABDUL MOEIS
Tanggungan : INHEALTH
No.Reg : R011900688
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 03 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 UNIVERSAL KIT (SINGLE USE DRAPE) 1 SET RSPB
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SALIM
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011901528
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 04 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 0 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 2 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN HENGKI PARADA
Tanggungan : ASS RELIANCE
No.Reg :R011901766
Tindakan : PAC dan PCI
Tanggal :04 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER RADIAL 6 FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER ANGIOGRAPHIC TIG 5FR 1 PCS KSO
22 GUIDING CATETER CLS BOSTON 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 WIRE PTCA RIDER F 1 PCS KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.0X12 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES COMBO SDS 3.0X33 MM REVASS 1 PCS KSO
41 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
LOT 60111972
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 0660617
LOT 180116A271
REUSE
REUSE
LOT FA1807521
LOT FA1803580
Pemakaian ABHP : NY SUHAENAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011901935
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 04 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
Pemakaian ABHP : TN H AMAN BUDI
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011900827
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 04 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY SADARIAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011902523
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY SARIMANIAH
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011902539
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 300MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY SUPIYATUN
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011902532
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 6 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 300MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 3 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Sheat FEMORAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 CATETER JR 5FR 1 PCS KSO
24 CATETER JL 5FR 1 PCS KSO
25 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
26 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
27 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
28 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
29 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
30 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
31 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
32 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
33 Video DVD 1 PCS KSO
34 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
35 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
36 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
37 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
Pemakaian ABHP : NY SAFRIAH
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011902541
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 300MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY NORSIAH
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011902575
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 300MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J CURVE BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN EDI SANTOSO
Tanggungan : PERTAMINA HULU MAHAKAM
No.Reg : R011902578
Tindakan : PAC VIP
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PCI SION BLUE 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

LOT 180116A271
Pemakaian ABHP : TN BUDI YUWONO
Tanggungan : KALTIM MEDIKA UTAMA
No.Reg : R011902584
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PCI SION BLUE 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

LOT 180116A271
Pemakaian ABHP : TN SURIYANTO
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011902537
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 05 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGIE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 UNIVERSAL KIT 1 SET RSPB
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN DANIEL MARULI
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011902903
Tindakan : PCI 1
Tanggal : 07 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.0X12 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES XIENCE PRIME 3.0X12 MM ABBOTT 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180116A271
REUSE
REUSE
LOT FA1807521
LOT 8040341
Pemakaian ABHP : NY SUPIYATI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011902823
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 07 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 3 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGIE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN PARNI SUBIARNO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011902823
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 07 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 3 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
22 CATETER JL 4.0 5FR ALVISION 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN NANANG R
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011903078
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 07 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGIE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY APRILIAS SRI
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011902926
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 07 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA RUNTHROUGH NS FLOOPY 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.5X15 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES XIENCE PRIME 3.5X28 MM ABBOTT 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 181012
REUSE
REUSE
LOT FA1807581
LOT 8061341
Pemakaian ABHP : TN SYAHBUDIN
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011904000
Tindakan : PCI 3
Tanggal : 08 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 2.75X15 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES COMBO SDS 3.0X15MM REVASS 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 1801116A271
REUSE
REUSE
LOT FA1807573
LOT FA1705562
Pemakaian ABHP : TN YOHANIS MONGAN
Tanggungan : SINAR MAS
No.Reg : R011904342
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 08 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 UNIVERSAL KIT 1 SET RSPB
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
Pemakaian ABHP : TN AEGEDIUS BAILON
Tanggungan : SINAR MAS
No.Reg : R011904346
Tindakan : PAC VIP
Tanggal : 08 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 2 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 UNIVERSAL KIT 1 SET RSPB
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN THOMAS DOLVI
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011904005
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 08 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 UNIVERSAL KIT 1 SET RSPB
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY MARIAMA
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011904697
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 09 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN KHAIRUN NAKHAR
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011904826
Tindakan : PCI 1
Tanggal : 09 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.5X18 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 3.5X22MM BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1810554
LOT 0640918
Pemakaian ABHP : TN ABDUL MAJID
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011904911
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 09 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN YANTA ALI S
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011905097
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 09 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SISWANTO BASIRAN
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011905630
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 10 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 0 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 2 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN LONGSER ARITONANG
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011905937
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 10 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY SRI ANTI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011905848
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 10 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire J BALTON 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN FX ANWARI SUGENG
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011905738
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 10 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 2.5X12 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 3.0X15MM BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1805668
LOT 1310918
Pemakaian ABHP : TN ABDUL MUIS
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011906626
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 11 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 5 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat FEMORAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER SBS 5FR MERIT 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 2.5X15 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 2.5X25MM BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
LOT E1118176
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1809712
LOT 1370918
Pemakaian ABHP : TN ALBIN GINTING
Tanggungan : PERTAMINA
No.Reg : R011905022
Tindakan : PAC VIP
Tanggal : 11 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SAMUEL KALOKE
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011906591
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 11 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN DARUS ADAM
Tanggungan : PERTAMINA HULU MAHAKAM
No.Reg : R011906839
Tindakan : PAC VIP
Tanggal : 11 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN
Pemakaian ABHP : TN SLAMET ARI WIBOWO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011907292
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 12 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY DJUMIAR
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011907289
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 12 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY JUNSILA P
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011907284
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 12 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY ANI SETIAWATI
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011907283
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 12 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY RITA
Tanggungan : PT SIMS
No.Reg : R011907279
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 12 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN NURDIN MUSTOFA
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011907565
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 14 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN JAMALUDDIN
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011907938
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 14 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN HARMONO
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011907902
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 14 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 3 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER PCI SBS 6FR MERIT 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC TREK 4.0X15 ABBOTT 1 PCS KSO
40 STENT DES XIENCE PRIME 3.5X23MM ABBOTT 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
LOT E1214756
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT 80412G1
LOT 8061341
Pemakaian ABHP : NY AGUSTINA ESTER
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011907829
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 14 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 0 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SUGIANTO
Tanggungan : ASS SIMAS
No.Reg : R011907953
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 14 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 3 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 3 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN MURAT SUNGKONO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011908539
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 15 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 3 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY NURHAYATI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011908652
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 15 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 0 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN PETRUS L MANGIWA
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011908727
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 15 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN HERRY AGUS SUBAGYO
Tanggungan : INHEALTH 2
No.Reg : R011908993
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 15 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
29 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN DANIEL LOMO
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011908695
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 15 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 6 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VIVIPAGUE 320MG/100ML 2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Sheat FEMORAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER CLS 6FR 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
36 WIRE PTCA RUNTHROUGH NS FLOOPY 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.0X18 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 3.0X34MM BALTON 1 PCS KSO
STENT DES COMBO SDS 3.0X33MM REVASS NO CROSS
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 181012
REUSE
REUSE
LOT FA1808756
LOT 1190918
Pemakaian ABHP : NY LELY WAHYUNINGRUM
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011909375
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 16 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN ELIASA WARUWU
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011909382
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 16 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN YUDHA ADHI W
Tanggungan : INHEALTH
No.Reg : R011909641
Tindakan : PAC DAN PCI TANPA STENT
Tanggal : 16 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS RSPB
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER CONCIERGE SBS 6FR MERIT 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.5X15 REVASS 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

LOT E1214756

REUSE

LOT 180116A271
REUSE
REUSE
LOT FA1807581
Pemakaian ABHP : TN SALIM
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011909527
Tindakan : PCI 3
Tanggal : 16 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 6 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS SCANLUX 300MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat FEMORAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER RUNWAY CLS 6FR BOSTON 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.0X15 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 2.75X25 BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

LOT 60111972

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1805539
LOT 1330318
Pemakaian ABHP : TN AHMAD HARIYATUN
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011910093
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS VISIPAGUE 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN AUDHITIRA
Tanggungan : PERTAMINA RU V
No.Reg : R011910440
Tindakan : PAC VIP
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY NURSIAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R011910170
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN ACHMAD RASYID
Tanggungan : PAMA COB BPJS
No.Reg : RO11910769
Tindakan : PAC DAN PCI VIP
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 6 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/100ML 2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat FEMORAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER RUNWAY CLS 6FR BOSTON 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
35 WIRE PTCA RUNTHROUGH NS FLOOPY 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE 2.75X15 REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.0X10 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 2.75X38 BALTON 1 PCS KSO
41 STENT DES ALEX 3.0X29 BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE

LOT 181012
REUSE
REUSE
LOT FA1807573
LOT FA1807575
LOT 0950918
LOT 1250918
Pemakaian ABHP : NY RUSMA SITI AINUN
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011910226
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
Pemakaian ABHP : TN ERLAN SUHARA
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011910341
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 17 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1` PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER RUNWAY CLS 6FR BOSTON 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.5X12 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES ALEX 3.0X15 BALTON 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1805747
LOT 1310918
Pemakaian ABHP : NY C MARGARITHA
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011910901
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 18 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SAPAR
Tanggungan : BPJS
No.Reg : R011911280
Tindakan : PCI 2
Tanggal : 18 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
21 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
22 CATETER RUNWAY CLS 6FR BOSTON 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
36 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
37 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
38 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
39 BALOON NC SAPPHIRE 3.5X15 REVASS 1 PCS KSO
40 STENT DES COMBO SDS 3.5X18 REVASS 1 PCS KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1807581
LOT FA1704690
Pemakaian ABHP : ABDUL RASYID
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R011911365
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 18 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN HARY SETIAWAN
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R011911010
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 18 JANUARI 2019

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 0 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS OMNIPAGUE 350MG/ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 2 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 5FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR RUBYLINE 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
24 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
25 MANIFOLD REVASS 1 PCS KSO
26 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
27 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
28 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
29 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
30 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
31 Video DVD 1 PCS KSO
32 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
33 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
34 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
35 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
VISIPAGUE 320MG/100ML
OMNIPAGUE 350MG/100ML
SCANLUX 300MG/100ML
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE