BAB III

ILUSTRASI KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status pernikahan : Kawin
Alamat : Buana Makmur 001/001
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : Jumat, 01 Februari 2019
(Via Igd pukul 23:00 WIB)
Ruang : Safa 6
No. MR : 20.43.45

3.2 ANAMNESIS (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke RSUD Tengku Rafi’an Siak via IGD dengan keluhan sesak
nafas sejak ± 2 hari SMRS dan semakin berat 1 hari ini. Sesak dirasakan terus
menerus. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
debu ataupun makanan. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak ± 1
minggu yang lalu memberat dalam 3 hari ini.
Pasien juga mengeluhkan sakit perut didaerah ulu hati, sakitnya hilang timbul,
perut terasa kembung (+), badannya terasa lemas (+), mual (-), muntah (-), nafsu
makan ↓ (+), nyeri pada pinggang (+). Saat ini pasien menjalani cuci darah secara
rutin yakni 2x seminggu yaitu hari selasa dan jumat. Pasien juga mengeluhkan
BAK sedikit, BAB dalam batas normal.

41
 Keluhan lain seperti nyeri dada (-), batuk (-), gatal-gatal di seluruh tubuh (-)
dan demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

- Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak beberapa minggu
yang lalu dan sudah pernah dirawat di RSUD tengku rafi’an dengan riwayat
gagal ginjal kronik.
- Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu dengan tekanan
darah tertinggi (sistol ≥ 200 mmhg) dan tidak rutin minum obat hipertensi.
- Riwayat DM (-)
- Riwayat konsumsi obat 6 bulan disagkal
- Riwayat penyakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal
yang serupa dengan pasien. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit penyakit
jantung didalam keluarga disangkal pasien.

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, dan kebiasaan :

 Pasien bekerja sebagai petani
 Pola makan: Pasien memiliki kebiasaan makan banyak dan ingin makan enak
setiap hari tanpa peduli dengan penyakitnya, tidak pernah mengontrol asupan
garam.
 Pasien termasuk masyarakat ekonomi menengah
 Pasien tidak memiliki gangguan jiwa
 Riwayat alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang disangkal.
 Riwayat merokok (-)

42
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
 Status generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : 210/130 mmHg
 Pernafasan : 32 x/menit
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36,7 ºC
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI/IMT : 55 : (1,6)2 = 55 : 2,56 = 21,48 (Normal)

 Kepala : Normochepali (-)

Kulit dan wajah : tidak sembab
Mata
- Palpebral : edema (-/-) Ptosis (-/-)
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Sklera ikterik (-/-)
- Pupil : isokor
- Reflek cahaya (+/+)
Hidung
- Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas
- Septum : terletak ditengah dan simetris
- Mukosa Hidung : tidak hiperemis
- Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
Telinga
- Daun telinga : Normal
- Liang telinga : Hiperemis (-), Sekret (-)
- Nyeri tekan mastoid : Nyeri tekan (-)
- Membrana timpani : Normal

Mulut dan tenggorokan

- Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
- Gigi geligi : tidak lengkap, ada karies
- Palatum : tidak ditemukan torus
- Lidah : tidak kotor
- Tonsil : T1/T1
- Faring : Hiperemis (-)
Leher

43
 - JVP : Tidak ada peningkatan JVP (JVP 5-2 cm H2O)
- Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB
- Trakea : Letak di tengah

 Thorax
a) Paru-paru (depan)
- Inspeksi : Statis = dinding dada sama kiri dan kanan
Dinamis = Pergerakan dinding dada kanan sama kiri
- Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Kanan = sonor, Kiri = sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b) Paru-paru (belakang)
- Inspeksi : Statis = Simetris dada kanan dan kiri
Dinamis = Pergerakan dinding dada kiri sama kanan
- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Kanan = sonor, Kiri =sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

c) Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS V
- Perkusi :
 Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Batas kanan : ICS III-IV Linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V - VI linea midclavikularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
- Inspeksi : Perut tampak sedikit cembung, venektasi (-), scar (-),
inflamasi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepato-splenomegali
(-)
- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok
ginjal (+)
 Ekstremitas
- Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
- Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (+/+)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

(01 Februari 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah rutin

44
WBC 9,6 [103/ uL] (4.0 – 10.0) [103/ uL]
RBC 2,41[106/ UL] (4,54 – 5,78) [106/ UL]

HGB 6,6 g/dl (13,3 – 17,2) g/dl

HCT 21,9 % (34,8 – 45,0) %

PLT 202 [103/ uL] (150 – 400) [103/ uL]

GDS 135 mg/dl ≤ 200 mg/dl

Ureum 218 mg/dl (p: 19-44 / w : 15-40 mg/dl)

Creatinin 16,93 mg/dl (p : 0,9 – 1,3 /w: 0,6 – 1,1 mg/dl)

LFG = (140 - 47) x 55 = 5.115 : 1.218,96 = 4,19

72 x 16,93

(03 Februari 2019)

45
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah rutin

Ureum 157 mg/dl (p: 19-44 / w : 15-40 mg/dl)

Creatinin 13,19 mg/dl (p : 0,6 – 1,1 /w: 0,5 – 0,9 mg/dl)

LFG = (140 - 47) x 55 = 5.115 : 949,68= 5,38

72 x 13,19

3.5 RESUME
Pasien datang ke RSUD Tengku Rafi’an Siak via IGD dengan keluhan
sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS dan semakin berat 1 hari ini. Sesak dirasakan
terus menerus. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu ataupun makanan. Pasien juga mengeluhkan kedua
kaki bengkak sejak ± 1 minggu yang lalu memberat dalam 3 hari ini.
Pasien juga mengeluhkan sakit perut didaerah ulu hati, sakitnya hilang
timbul, perut terasa kembung (+), badannya terasa lemas (+), mual (-), muntah
(-), nafsu makan ↓ (+), nyeri pada pinggang (+). Saat ini pasien menjalani cuci
darah secara rutin yakni 2x seminggu yaitu hari selasa dan jumat. Pasien juga
mengeluhkan BAK sedikit, BAB dalam batas normal. Keluhan lain seperti
nyeri dada (-), batuk (-), gatal-gatal di seluruh tubuh (-) dan demam (-).
Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak beberapa
minggu yang lalu dan sudah pernah dirawat di RSUD tengku rafi’an dengan
riwayat gagal ginjal kronik. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 5
tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi (sistol ≥200 mmhg) dan tidak
rutin minum obat hipertensi. Riwayat DM (-), riwayat konsumsi obat 6 bulan
disagkal, riwayat penyakit kuning (-)
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal
yang serupa dengan pasien. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit
penyakit jantung didalam keluarga disangkal pasien.

37
 Pasien bekerja sebagai petani, pola makan pasien memiliki kebiasaan
makan banyak dan ingin makan enak setiap hari tanpa peduli dengan
penyakitnya, tidak pernah mengontrol asupan garam, pasien termasuk
masyarakat ekonomi menengah, pasien tidak memiliki gangguan jiwa, riwayat
alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang disangkal, riwayat merokok (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, pasien dalam
keadaan sesak nafas, nyeri tekan epigastrium (+).

3.6 DIAGNOSIS BANDING

1. CKD stage V on HD + HHD
2. CHF

3.7 DIAGNOSIS KERJA

CKD stage V on HD + HHD

3.8 PENATALAKSANAAN
1. Non-Medikamentosa
- Edukasi kepada pasien dan keluarga
- Istirahat/ tirah baring
- Pembatasan aktivitas fisik dan pola hidup sehat
- Minum obat secara teratur dan tuntas
- Mengontrol tekanan darah
- Rutin menjalani HD
- Diet Ginjal
2. Medikamentosa
- IVFD RL asnet
- Oksigen 4 liter
Tablet
- ISDN (Isosorbide Dinitrate) 2 x 5 mg
- Irbesartan 1 x 150 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Bicnat2 x 500 mg
- Asam folat 2 x 1

38
 - Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Injeksi
- Omeprazole 2 x 40 mg
- Lasix 2 x 1

Tabel Follow-up pasien (SOAP) :

No Tanggal S O A P
1. Jumat, Sesak (+), TD : 210/130 CKD stage - Diet Ginjal
01 /02/ kaki mmHg V on HD + - IVFD RL asnet
2019 bengkak N : 88 x/menit HHD - Oksigen 4 liter
(+/+), R : 32 x/menit Tablet
lemas (+), T : 36,7 oC - ISDN 2 x 5 mg
nafsu Status - Irbesartan 1 x 150
makan ↓ Generalisata : mg
(+), sakit - Nyeri tekan - Amlodipin 1 x 10
perut (+), epigastrium (+) mg
Perut - Edem kedua - Bicnat 2 x 500 mg
kembung tungkai (+/+) - Asam folat 2 x 1
(+) Injeksi
Pemeriksaan
penunjang: - Omeprazole 2 x 40
01 /02/ 2019 mg
Nilai GFR  4,19 - Lasix 2 x 1
Rencana HD hari ini
2. Sabtu, Sesak (+), TD : 180/120 CKD stage - Diet Ginjal
02/02/ kaki mmHg V on HD + - IVFD RL asnet
2019 bengkak N : 88 x/menit HHD - Oksigen 3 liter
(+/+), R : 28 x/menit Tablet
lemas (+), T : 36,5 oC - ISDN 2 x 5 mg
nafsu - Irbesartan 1 x 150
makan ↓ Status mg
(+), sakit Generalisata : - Amlodipin 1 x 10
- Nyeri tekan
perut (+), mg
epigastrium (+)
Perut - Edem kedua - Bicnat 2 x 500 mg
kembung tungkai (+/+) - Asam folat 2 x 1
(+) Injeksi
- Omeprazole 2 x 40
mg
- Lasix 2 x 1

39
3. Minggu, Sesak (+), TD : 160/120 CKD on - Diet Ginjal
03/02/ kaki mmHg HD et - IVFD RL asnet
2019 bengkak N : 82 x/menit causa HHD - Oksigen 3 liter
(+/+), R : 28 x/menit + anemia Tablet
lemas (+), T : 36,7 oC - ISDN 2 x 5 mg
nafsu Status - Irbesartan 1 x 150
makan ↓ Generalisata : mg
(+), sakit - Nyeri tekan - Amlodipin 1 x 10
epigastrium (+)
perut ↓ mg
- Edem kedua
- Bicnat2 x 500 mg
tungkai (+/+)
Pemeriksaan - Asam folat 2 x 1
penunjang: Injeksi
03/02/ 2019 - Omeprazole 2 x 40
- Ureum : 157 mg
mg/dl - Lasix 2 x 1
- Creatinin : 13,19
mg/dl
Nilai GFR  5,38
4. Senin, Sesak ↓, TD : 160/120 CKD on - Diet Ginjal
04/02/ kaki mmHg HD et - IVFD RL asnet
2019 bengkak N : 80 x/menit causa HHD Tablet
(+/+), R : 26 x/menit + anemia - ISDN 2 x 5 mg
lemas ↓, T : 36,9 oC - Irbesartan 1 x 150
nafsu mulai mg
membaik, Status - Amlodipin 1 x 10
sakit perut Generalisata : mg
↓ - Edem kedua - Bicnat 2 x 500 mg
tungkai (+/+)  - Asam folat 2 x 1
↓ - Bisoprolol 1 x 2,5
mg
Injeksi
- Omeprazole 2 x 40
mg
- Lasix 2 x 1
Pasien  PAPS 
Pulang Atas
Permintaan Sendiri

3.9 PROGNOSIS

40
Prognosis pada pasien ini dibagi atas:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

BAB IV
PEMBAHASAN

41
 Tn. S, 47 tahun datang ke RSUD Tengku rafi’an dengan keluhan sesak
napas yang dirasakan semakin berat sejak ± 1 hari SMRS. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan maka
diagnosis pasien ini adalah gagal ginjal kronik (CKD) dengan penyebab
kemungkinan akibat hipertensi yang tidak terkontrol yang dialami pasien selama 5
tahun. Diagnosis ini berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengeluhkan sesak napas yang didahului adanya kaki yang bengkak, terdapat
gangguan pada sistem gastrointestinal dan hematologi.
Pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan frekuensi napas, CA(+/
+), nyeri epigastrium (+) dan udem pretibial (+/+). Hal ini didukung dari
pemeriksaan penunjang didapatkan LFG 4,19 yang dikategorikan ke dalam CKD
stage V. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien telah terjadi kegagalan fungsi
ginjal menyebabkan sekresi protein terganggu timbullah keadaan sindrom uremia
(lemah, letargi, anoreksia, mual-muntah). Sehingga terjadi gangguan
keseimbangan asam basa menyebabkan peningkatan produksi asam di sirkulasi.
Edema yang dialami pada pasien ini diakibatkan kelebihan volume cairan.
Penurunan laju filtrasi glomerulus menyebabkan retensi Na sehingga total CES
meningkat, hal ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler sehingga volume
interstitial meningkat. Selain itu efek RAA yang juga menyebabkan retensi Na
dan H2O akan memperburuk edema.
Penatalaksanaan pasien sesak nafas pada kasus ini dapat dilakukan dengan
pemberian oksigen 4 liter yang adekuat yang berfungsi untuk mencegah disfungsi
end organ dan serangan gagal organ yang multipel. Pencegahan progresifitas
CKD adalah upaya utama yang harus dilakukan. Pada pasien ini fungsi ginjal
sudah terjadi penurunan, produk akhir metabolisme protein yang normalnya
dieksresikan kedalam urin tertimbun didalam darah, terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh semakin banyak timbunan produk sampah,
maka gejala semakin berat penurunan jumlah glomerulus yang normal
menyebabkan penurunan klirens darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan LFG mengakibatkan penurunan klirens kreatinin dan peningkatan

42
kadar kreatinin serum. Upaya tersebut yaitu berusaha mengontrol tekanan darah.
Membatasi asupan protein dan mengurangi proteinuria merupakan upaya lain
yang dapat ditempuh untuk mencegah progresifitas.
Terapi lain yang dilakukan adalah mengobati gajal- gejala akibat sindroma
uremik yang biasa terjadi pada pasien CKD. Pada pasien ini dianjurkan untuk
istirahat dan diet rendah protein. Pembatasan asupan protein dilakukan karena
kelebihan protein tidak disimpan di dalam tubuh, tetapi dipecah menjadi urea dan
substansi nitrogen lain yang terutama diekskresikan melalui ginjal.
Terapi Non-Medikamentosa yaitu: edukasi kepada pasien dan keluarga,
Istirahat/ tirah baring, pembatasan aktivitas fisik dan pola hidup sehat, minum
obat secara teratur dan tuntas, mengontrol tekanan darah, rutin menjalani HD, dan
diet Ginjal.
Untuk terapi medikamentosa:
- IVFD RL asnet
- Oksigen 4 liter
Tablet
- ISDN (Isosorbide Dinitrate) 2 x 5 mg
- Irbesartan 1 x 150 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Bicnat2 x 500 mg
- Asam folat 2 x 1
- Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Injeksi
- Omeprazole 2 x 40 mg
- Lasix 2 x 1

DAFTAR PUSTAKA

43
1. Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 – 503.
2. Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 – 1040.
3. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2006. 581-584
4. Arora P. Chronic Kidney Disease. [cited on Juli 20nd, 2018]. Available on :
http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview.
5. Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu
Penyakit Dalam UPH.
6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Ed.6 Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006.p865-988
7. Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna
Patofisiologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2007. p.
110 – 115.
8. Mansjoer A, et al.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II
Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2002.
9. Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. Gagal Ginjal Kronik. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI, 2001.427-434.
10. Nicolas GA. Terapi hemodialisis sustained low efficiency daily Dialysis pada
pasien gagal ginjal kronik di ruang terapi intensif Bagian/SMF Anestesiologi
dan Terapi Intensif. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit
Sanglah Denpasar.
11. Tierney LM, et al. Gagal Ginjal Kronik. Diagnosis dan Terapi Kedokteran
Penyakit Dalam Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.2003.

44