DENGAN MYIORADIKULOPARTI
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :16/02/2019
Tanggal pengkajian : 04/02/2019
No register : 0001724282
Diagnosa medis : Abdominal Cmpartement Syndrom
1. Idebtitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 40 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kadungora
Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kadungora
Hubungan dengan klien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RSUP. Hasan Sadikin Bandung dengan keluhan perut yang
membengkak, .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sejak 4 bulan yang lalu perutnya semakin hari semakin
membesar
d. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialaminya
6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Nadi : 83x/mnt
d. Pernafasan : 22x/mnt
e. Suhu : 36,8˚c
f. TB/BB : 155cm / 54kg
Sebelum masuk RS : 72 kg
Saat masuk RS : 65 kg
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
Posisi mata : simetris
Kelopak mata : pasien dapat menutup maupun membuka
mata,berkedip, tidak terdapat penurunan kelopak mata, tidak terdapat
edema
Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata normal bisa mengikuti arah
penlight yang diarahkan
Konjungtiva : konjungtiva normal
Kornea : kornea normal
Sclera : berwarnah putih, an ikterik
Pupil : kedua pupil bereaksi terhadap cahaya
Lapang pandang : lapang pandang normal
Ketajaman penglihatan : pasien bisa membaca pada saat disuruh
membaca namtag perawat
Tanda-tanda radang : tidak terdapat tanda-tanda radang
Pemakaian alat bantu lihat : pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
b. Sistem Pendengaran
Kesimetrisan : telinga kiri dan kanan simetris
Serumen : tidak terdapat serumen pada telinga pasien
Tanda radang : tidak terdapat tanda radang pada pasien
Cairan dari telinga : tidak terdapat pengeluaran cairan dari telinga
pasien
Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran pasien baik dan pasien dapat
menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan
Pemakaian alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Test garpu tala : test bisik kanan dan kiri pasien bisa mendengar
secar normal
c. Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara
Pasien pada saat dilakukan pengkajian dapat berkomunikasi dengan baik
tetapi terkadang terjeda karena pasien sesak.
d. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : jalan nafas pasien normal
RR : 28c/mnt
Irama : reguler
Kedalaman : dalam
Suara nafas : vesikuler
Batuk : pasien tidak batuk
Penggunaan otot bantuan nafas : pasien menggunakan otot bantuan nafas
Penggunaan alat bantu nafas : pasien menggunakan alat bantu nafas
simple mask
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi :83x/mnt
Irama : teratur
Denyut : kuat
Distensi vena jungularis : tidak terdapat distensi vena jungularis
Temperature kulit : hangat
Warna kulit : sawo matang
CRT : < 2 dedtik
Flebitis : tidak terdapt flebilitis
Varises : tidak terdapat varises
Edema (lokasi dan derajat) : tidak terdapat edema
Sirkulasi jantung
Bunyi jantung normal : lupdup dan perkusi dullnes
Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan jantung
Neri dada : tidak ada nyeri dada
Kardiomegali :tidak ada kardiomegali
f. Sistem neurologi
GCS : 15 E : 4 M : 5 V : 6
Tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala hebat : Tidak terdapat nyeri kepala hebat
Penurunan kesadaran : tidak ada penurunan kesadarn
Muntah proyektil : tidak muntah proyektil
Papil -edema : tidak terdapat papil edema
Gangguan Neurologis
N I Olfaktorius : pasien dapat membedakan bau yang diberikan
N II Optikus : pasien dapat membaca papan nama perawat
N III Okulomotorius : pasien dapat menggerakan bola mata ke segala
arah
N IV Troklearis : reflek pupil +
N V trigeminus : pasien dapat membedakan benda lembut dan kasar
pada wajah
N VI abdusen : lapang pandang pasien +
N VII fasialis : pasien dapat tersenyum lebar
N VIII vastibulp troklearis : fungsi pendengaran pasien +
N IX glosopharengeus : pasien dapat menelan
N X vagus :ovula terdapat di tengah
NXI asesoris : pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur
NX11hipoglosus :pasien dapat menjulurkan dan menggerakan lidah
kesegala arah
Pemeriksaan Reflek
Patologis
R.. Oppenheim :+
R.. Hoffman :+
R. Chaddock :+
R. Babinski :+
Fisiologis :+
R. Bisep :+
R. Trisep :+
R. Brachioradial :+
R. Patella :+
R. Achilles :+
Rangsang Meningen
Kaku kuduk :-
Kernig sign :-
Lasegue sign :-
Brudzinski 1 :-
Brundzinki 2 :-
Kekuatan otot :5 5
2 2
g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut : lembab, bersih
Kesulitan menelan : tidak kesulitan menelan
Muntah : tidak muntah
Nyeri daerah perut : tidak ada nyeri perut
Bising usus : normal
Massa pada abdomen : tidak ada massa pada abdomen
Asites : terdapat asites
Palpasi hepar,gaster : tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
Colostomy : tidak terpasang colostomy
Penggunaan NGT : tidak terpasang NGT
h. Sistem Imunologi
Pembesaran kelenjar getah bening :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. Sistem Endokrin
Nafas berbau keton : Tidak berbau nafas
Luka : tidak terdapat luka
Exopthalmus : tidak ada
Tremor : tidak ada tremor
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
j. Sistem Urogenial
Distensi kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri perkusi : tidak ada nyeri ketok ginjal
Urine : urin sedikit
Penggunaan kateter : menggunakan kateter
Keadaan genital : daerah genital klien membengkak
K. Sistem Integumen
Keadaan rambut
Kekuatan : kuat
Warna : hitam
Kebersihan : tampak berketombe
Keadaan kuku
Kekuatan : kuat
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Tanda radang : tidak ada tanda radang
Keadaan kulit
Turgor : < 2 detik
Warna : sawo matang
Kebersihan : bersih
Luka : tidak terdapat luka
Tanda radang : tidak ada tanda radang
Dekubitus : tidak ada dekubitus
Pruritus : tidak ada pruitus
Tanda perdarahan : tidak ada perdarahan
Daiaforesis :tidak ada daiaforesis