Anda di halaman 1dari 9

Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny R Tanggal : 18 Maret 2019


No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
1. 1 Tujuan : NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masa perawatan,
Manajemen Ventilasi Mekanik:
pertukaran alveolar dan perfusi jaringan di dukung oleh ventilasi mekanik
Kriteria Hasil: Invasive
NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa  Pastikan alarm ventilator aktif
Skala
NO Indikator Keterangan skala  Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
Awal Target
1. Volume tidal 3 5 1: Berat lainnya dalam pemilihan jenis ventilator

2. Saturasi O2 3 5 2: Cukup berat  Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan

3. Perfusi jaringan perifer 3 5 3: Sedang analgesic narkotik, jika diperlukan

4: Ringan  Pantau adanya kegagalan pernafasan yang

5: Tidak ada akan terjadi


 Pantau adanya penurunan volume ekshalasi
dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien
 Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada
kondisi fisiologis dan psikologis pasien
 Pantau adanya efek yang merugikan dari
ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan
penurunan curah jantung
 Pantau efek perubahan ventilator terhadap
oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-
tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien
 Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT,
MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk
penyapihan dan ventilasi mekanik, sesuai
protocol institusi
 Auskultasi suara napas, catat area penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara
napas tambahan
 Tentukan kebutuhan pengisapan dengan
mengauskultasi suara ronki basah halus dan
ronki basah kasar di jalan nafas
 Lakukan higine mulut secara rutin
Oxygen Therapy
o Bersihkan mulut, hidung, dan trakea sekresi,
sesuai
o Jaga patensi jalan napas
o Atur peralatan oksigen dan mengelola melalui
sistem, dipanaskan dilembabkan
o Administer oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
o Pantau aliran liter oksigen
o Pantau posisi perangkat pengiriman oksigen
o Secara berkala memeriksa perangkat
pengiriman oksigen untuk memastikan bahwa
konsentrasi yang ditentukan sedang
disampaikan
o Pantau efektivitas terapi oksigen (misalnya,
nadi oksimetri, ABGs)
o Ubah perangkat pengiriman oksigen dari
masker untuk hidung garpu saat makan,
sebagai ditoleransi
o Amati tanda-tanda oksigen diinduksi
hipoventilasi
o Pantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan
penyerapan atelektasis
o Sediakan oksigen ketika pasien diangkut
o Atur untuk penggunaan perangkat oksigen
yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan
pasien sesuai
Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny R Tanggal : 18 Maret 2019
No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
No Tanggal/Jam No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
1. 18 Maret 1  Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi  Tidak terjadi kegagalan pernafasan
2019  Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan  Ventilasi mekanik efektif
07.00 psikologis pasien  Resiko infeksi (+)
 Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik :
 Hasil lab terlampir
infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung
 Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA,  Jalan nafas paten
s/d  O2 dan humidifier terpasang melalui
SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien
o Menjaga patensi jalan napas ventilator
14.00
o Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem,
dipanaskan dilembabkan
Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny R Tanggal : 18 Maret 2019


No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
Tgl/ Jam No Dx Evaluasi Paraf
4 Feb 19 S:
20.40 1 O:
 Tidak terjadi kegagalan pernafasan
 Ventilasi mekanik efektif
 Resiko infeksi (+)
 Hasil lab terlampir
 Jalan nafas paten
 O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa


Skala
NO Indikator Keterangan skala
Awal Target
1. Volume tidal 5 5 1: Berat
2. Saturasi O2 5 5 2: Cukup berat
3. Perfusi jaringan perifer 5 5 3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada

A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny R Tanggal : 19 Maret 2019
No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
No Tanggal/Jam No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
1. 19 Maret 1  Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi  Tidak terjadi kegagalan pernafasan
2019  Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis  Ventilasi mekanik efektif
07.00 dan psikologis pasien  Resiko infeksi (+)
s/d  Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik :  Hasil lab terlampir
infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung  Jalan nafas paten
14.00  Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi :  O2 dan humidifier terpasang melalui
GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons ventilator
subjektif pasien
 Menjaga patensi jalan napas
 Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem,
dipanaskan dilembabkan
Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny R Tanggal : 19 Maret 2019


No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
Tgl/ Jam No Dx Evaluasi Paraf
19 Maret
2019 1. S:
14.00 O:
 Tidak terjadi kegagalan pernafasan
 Ventilasi mekanik efektif
 Resiko infeksi (+)
 Hasil lab terlampir
 Jalan nafas paten
 O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa


Skala
NO Indikator Keterangan skala
Awal Target
1. Volume tidal 5 5 1: Berat
2. Saturasi O2 5 5 2: Cukup berat
3. Perfusi jaringan perifer 5 5 3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada

A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny R Tanggal : 20 Maret 2019
No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
No Tanggal/Jam No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
1. 20 Maret 1.  Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi  Tidak terjadi kegagalan pernafasan
2019  Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis  Ventilasi mekanik efektif
07.00 dan psikologis pasien  Resiko infeksi (+)
s/d  Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik :  Hasil lab terlampir
infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung  Jalan nafas paten
14.00  Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi :  O2 dan humidifier terpasang melalui
GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons ventilator
subjektif pasien
 Menjaga patensi jalan napas
 Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem,
dipanaskan dilembabkan
Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny R Tanggal : 20 Maret 2019


No.Rekam Medik : 11425898 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP
Tgl/ Jam No Dx Evaluasi Paraf
20 Maret
20 19 1. S:
14.00 O:
 Tidak terjadi kegagalan pernafasan
 Ventilasi mekanik efektif
 Resiko infeksi (+)
 Hasil lab terlampir
 Jalan nafas paten
 O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa


Skala
NO Indikator Keterangan skala
Awal Target
1. Volume tidal 5 5 1: Berat
2. Saturasi O2 5 5 2: Cukup berat
3. Perfusi jaringan perifer 5 5 3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada

A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan