PORTOFOLIO KASUS MEDIS

MORBILI

Disusun oleh:

dr. Indri Cecilia Oktaviani

Pendamping:

dr. Venny Tiho

dr. Helen Manorek

RSUD DR. SAM RATULANGI TONDANO

 2016

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Indri Cecilia Oktaviani

Nama Wahana : RSUD DR. Sam Ratulangi Tondano

Topik : Morbili
Tanggal Kasus :

Pendamping: dr. Helen Manorek, dr. Venny Tiho

Tanggal Presentasi:
Tempat Presentasi: RSUD DR. Sam Ratulangi Tondano

Objektif Presentasi:
√Keilmuan √Keterampilan √Penyegaran Tinjauan Pustaka
√Diagnostik √Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset √Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi Email Pos
Penegakan diagnosis, pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
Tujuan: komplikasi

Data pasien: Nama Pasien : An.JI No.RM : 086899

Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Anak Perempuan, usia 3 th 11 bulan, Demam 1 minggu SMRS disertai ruam di seluruh
tubuh sejak 1 hari SMRS, batuk, pilek, dan sesak napas.
Morbili / Demam sejak 1 minggu SMRS, demam hilang timbul dengan pemberian obat-
obatan. Demam diikuti dengan batuk, pilek, dan kemerahan pada mata. Ruam muncul di
seluruh tubuh pasien 1 hari SMRS. Ruam pertama kali muncul di leher belakang telinga
kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Suhu 38⁰C, Nadi
136x/m, RR 44x/m. pada pemeriksaan thoraks ditemukan rhonki +/+, wheezing -/-.
2. Riwayat Pengobatan: (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal, riwayat keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi :
Pasien tinggal bersama seorang kedua orang tuanya dan seorang kakak perempuan. Biaya
kesehatan ditanggung oleh KIS.
6. Riwayat Tumbuh Kembang :
Tengkurap: Umur 4 bulan; Duduk: Umur 6 tahun ; Berdiri: Umur 12 bulan; Berjalan:
Umur 12 bulan; Bicara: Umur 9 bulan

7. Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik
a. Vital sign
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Frekuensi nadi : 136 x/menit
 Frekuensi nafas : 44 x/menit
 Suhu : 38° C
 BB : 14 kg
 Status gizi : normoweight

b. Pemeriksaan sistemik
 Kepala : normosefal, kelainan tidak ada
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
 Telinga : Normotia, sekret -/-
 Hidung : Simetris, sekret +/+, septum deviasi -/-
 Tenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1
 Leher : JVP 5+1 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial ICS 5 MCL Sinistra
Perkusi : redup, batas jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru

Inspeksi : normochest, simetris kiri = kanan

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : hipersonor
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, oedem (-), CRT <2”
 Status Dermatologis: Ruam makulopapular (+)

DaftarPustaka:
1. Internationa Child Health Review Collaboration. Campak. Available from:
http://www.ichrc.org/67-campak. Accessed October 12th, 2016.

2. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis. Available from:

http://www.idai.or.id/downloads/PPM/Buku-PPM.pdf. Accessed October 12th, 2016.
 Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui tanda dan gejala penyakit Morbili
2. Mengetahui penegakan diagnosis Morbili
3. Mengetahui penatalaksanaan pada penyakit Morbili

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
• KeluhanUtama: Demam sejak 1 minggu SMRS
• Ruam seluruh tubuh (+)
• Batuk berdahak (+)
• Pilek (+)
• Sesak napas (+)
2. Objektif :
PemeriksaanFisik
 Keadaanumum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 Nadi : 136x/menit
 FrekuensiNafas : 44 x/ menit
 Suhu : 380 C

Status Internus
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas cepat, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki+/+, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi: Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi :Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (-)

Status dermatologis: Ruam makulopapular (+)
 Laboratorium:
Tanggal 12 Oktober 2016

Hb : 14 gr/dl

Leukosit: 14.000/mm3

Trombosit: 170.000/mm3

Hematokrit : 41%

Widal : 1/60

DDR: (-)

3. Assesment(penalaran klinis) :

Definisi
Campak/ measles/rubeola adalah penyakit virus akut yang disebabkan oleh
virus campak. Penyakit ini sangat infeksius, dapat menular sejak awal masa
prodromal, sampai lebih kurang 4 hari setelah munculnya ruam. Penyebaran infeksi
terjadi dengan perantaraan droplet.

Diagnosis
1. Anamnesis
 Demam tinggi, batuk, pilek, mata merah
 Diare
 Ruam makulopapular menyeluruh
 Riwayat kontak
 Riwayat imunisasi

2. Pemeriksaan fisik
Gejala klinis terjadi setelah masa tunas 10-12 hari, terdiri dari 3 stadium:
 Stadium prodromal: berlangsung 2-4 hari, ditandai dengan demam
yang diikuti dengan batuk, pilek, faring emrah, nyeri menelan,
stomatitis, dan konjungtivitis. Tanda patognomonik timbulnya
enamtema mukosa pipi di depan molar tiga disebut bercak koplik.
 Stadium erupsi: ditandai dengan timbulnya ruam makulopapular yang
bertahan selama 5-6 hari. timbulnya ruam dimulai dari batas rambut di
belakang telinga, kemudia menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ke
ekstremitas.
 Stadium penyembuhan (Konvalesens): setelah 3 hari ruam berangsur-
angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi
kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu

3. PemeriksaanPenunjang
 Darah tepi: jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi
infeksi bakteri
  Pemeriksaan untuk komplikasi
o Ensefalopati dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis, kadar
elektrolit darah, dan analisis gas darah.
o Enteritis: feses lengkap
o Bronkopneumonia: dilakukan pemeriksaan foto dada dan analisis
gas darah

Penatalaksanaan

1. Tatalaksana Campak tanpa komplikasi

 Pada umumnya tidak memerlukan rawat inap.

 Beri Vitamin A. Tanyakan apakah anak sudah mendapat vitamin A pada bulan
Agustus dan Februari. Jika belum, berikan 50 000 IU (jika umur anak < 6 bulan),
100 000 IU (6–11 bulan) atau 200 000 IU (12 bulan hingga 5 tahun). Untuk pasien
gizi buruk berikan vitamin A tiga kali. Selengkapnya lihat tatalaksana pemberian
Vitamin A.

Perawatan penunjang
 Jika demam, berikan parasetamol.
 Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan.

 Perawatan mata. Untuk konjungtivitis ringan dengan cairan mata yang jernih,
tidak diperlukan pengobatan. Jika mata bernanah, bersihkan mata dengan kain
katun yang telah direbus dalam air mendidih, atau lap bersih yang direndam dalam
air bersih. Oleskan salep mata kloramfenikol/tetrasiklin, 3 kali sehari selama 7
hari. Jangan menggunakan salep steroid.
 Perawatan mulut. Jaga kebersihan mulut, beri obat kumur antiseptik bila pasien
dapat berkumur.

2. Tatalaksana Campak dengan komplikasi

 Diagnosis
Pada anak dengan tanda campak salah satu dari gejala dan tanda di bawah ini
menunjukkan adanya campak dengan tanda bahaya.
Pada pemeriksaan, lihat apakah ada tanda komplikasi:
 Kesadaran menurun dan kejang (ensefalitis)
 Pneumonia

 Dehidrasi karena diare

 Gizi buruk

 Otitis Media Akut

 Kekeruhan pada kornea

 Luka pada mulut yang dalam atau luas

 Tatalaksana
 Anak-anak dengan campak komplikasi memerlukan perawatan di rumah sakit.

Terapi Vitamin A: berikan vitamin A secara oral pada semua anak. Jika anak
menunjukkan gejala pada mata akibat kekurangan vitamin A atau dalam keadaan
gizi buruk, vitamin A diberikan 3 kali: hari 1, hari 2, dan 2-4 minggu setelah dosis
kedua.

Berikan pengobatan sesuai dengan komplikasi yang terjadi:

- Penurunan kesadaran dan kejang dapat merupakan gejala ensefalitis atau
dehidrasi berat.
- Pneumonia:

- Diare: obati dehidrasi, diare berdarah atau diare persisten;

- Masalah pada mata.
o Konjungtivitis ringan tanpa adanya pus, tidak perlu diobati.

o Jika ada pus, bersihkan mata dengan kain bersih yang dibasahi dengan
air bersih. Setelah itu beri salep mata tetrasiklin 3 kali sehari selama 7
hari. Jangan gunakan salep yang mengandung steroid.
o Jika tidak ada perbaikan, rujuk.

- Otitis media:
- Luka pada mulut. Jika ada luka di mulut, mintalah ibu untuk membersihkan
mulut anak dengan air bersih yang diberi sedikit garam, minimal 4 kali sehari.
o Berikan gentian violet 0.25% pada luka di mulut setelah dibersihkan.

o Jika luka di mulut menyebabkan berkurangnya asupan makanan, anak

mungkin memerlukan makanan melalui NGT.
- Gizi buruk: sesuai dengan tatalaksana gizi buruk.

 Perawatan Penunjang
 Jika demam, berikan parasetamol.

 Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat tata
laksana pemberian cairan dan nutrisi.
 Ukur suhu badan anak dua kali sehari dan periksa apakah timbul komplikasi.
 Penyembuhan campak akut sering terhambat selama beberapa minggu bahkan
bulan, terutama pada anak dengan kurang gizi. Atur anak untuk menerima
dosis ketiga vitamin A sebelum keluar dari rumah sakit, jika ini belum
diberikan.

Tindakan pencegahan
 Pasien harus dirawat di ruang Isolasi
  Imunisasi: semua anak serumah umur 6 bulan ke atas. Jika bayi umur 6–9 bulan
sudah menerima vaksin campak, penting untuk memberikan dosis kedua segera
setelah bayi berumur lebih dari 9 bulan.

Prognosis
Dubia ad Bonam

4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Morbili Stadium erupsi dengan komplikasi bronkopneumonia

TERAPI
- O2 1-2lpm
- Paracetamol 3x1/3 tablet
- Ambroxol 3x7,5 mg
- Cetirizine 2x2,5 mg
- Vitamin A 200.000 IU
- Cefadroxyl 500 mg 2x1/2 tablet

Pendidikan :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kasus
- Menjelaskan pentingnya pencegahan
- Menjelaskan tindakan yang seharusnya dilakukan

- Konsultasi:
o Rencana pemeriksaan thorax AP Lateral untuk memastikan kecurigaak
komplikasi yang muncul
o Kontrol ke poliklinik 3 hari setelah pulang dari perawatan di rumah sakit.
o Antibiotik diminum sampai selesai.
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan tugas portofolio dengan judul

“ MORBILI “

Mengetahui Pembimbing

dr. Venny Tiho dr. Hellen Manorek