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La apendicitis aguda en adultos: La evaluación diagnóstica

autores: Ronald M Martin, MD , Stella K Kang, MD, MS

Editor de la Sección: Martin Weiser, MD

Editores Adjuntos: Wenliang Chen, MD, PhD , Susanna Lee, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.

revisión de la literatura corriente a través de:  Febrero de 2019. |  En este tema se actualizó por última vez:  30 de mayo de 2018.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es común y se ve en hasta 1 de cada 10 individuos de más de una vida. La mayoría de los casos se presentan entre las

edades de 10 y 30 años. Hay un ligero predominio masculino entre pacientes que se presentan antes de la edad 30 (razón hombre: mujer de

aproximadamente 3: 2). (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre 'Epidemiología' .)

En este tema se revisa la evaluación de diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda en adultos no embarazadas, la

incorporación de la evaluación clínica, pruebas de laboratorio y exámenes de imagen. El diagnóstico de apendicitis en niños y

mujeres embarazadas se examina por separado, al igual que la patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial y

manejo. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Clínica y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en

adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" y "Gestión de apendicitis aguda en adultos" .)

ENFOQUE GENERAL

La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis es impulsado por el objetivo de identificar a todos los pacientes que se presentan con

apendicitis aguda como al principio de su evolución clínica como sea posible y reducir al mínimo la tasa de laparoscopia no terapéutica / laparotomía.

diagnóstico de apendicitis fallado, sobre todo cuando perforado, puede dar lugar a resultados adversos graves de los pacientes, mientras que las

operaciones no terapéuticos incurren morbilidad quirúrgica sin tratar la enfermedad subyacente.

La puntuación Alvarado ( tabla 1 ) Utiliza los datos de la historia, examen físico y pruebas de laboratorio para describir la probabilidad clínica de

apendicitis aguda. Aquellos con una puntuación baja Alvarado se triaged para la evaluación de diagnósticos alternativos. En aquellos con una

puntuación más alta Alvarado, la imagen y la exploración laparoscópica quirúrgica se utilizan para mejorar la especificidad de la evaluación y para

reducir al mínimo la probabilidad de una laparotomía negativa ( algoritmo 1 ).

La evaluación de apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente difícil en varias poblaciones, incluyendo:

● Las mujeres en edad reproductiva

● Ancianos y frágiles (por ejemplo, inmunosupresión, múltiples comorbilidades)

En las mujeres en edad reproductiva, patologías ginecológicas (por ejemplo, de la pelvis en la enfermedad inflamatoria, la torsión anexial) pueden imitar

apendicitis clínicamente. Los pacientes ancianos y frágiles pueden presentarse con características clínicas fi c no clásicos o no específicos.

tasa de apendicectomías negativas (velocidad operativa no terapéutico)  - La tasa de apendicectomías negativas (NAR), también conocida

como la tasa operativa no terapéuticas, por presunta apendicitis se define como la proporción de todas las muestras de apéndice vermiforme

presentados sin evidencia patológica de aguda en la inflamación y se considera una métrica de calidad en el tratamiento de la apendicitis.

Históricamente, el NAR aceptable ha variado dependiendo de la edad del paciente y el género y la disponibilidad de formación de imágenes. En

los varones jóvenes sanos con dolor en el cuadrante inferior derecho, una NAR menos del 10 por ciento se ha considerado aceptable, mientras

que una tasa que se aproxima a un 20 por ciento se ve a menudo en las mujeres en edad reproductiva en los que otros procesos pélvicos pueden

confundir la evaluación [ 1,2 ]. Observada NAR han disminuido en la última década, lo que es probablemente atribuible, en parte, a la mayor

utilización de las imágenes [ 3 ].

Los estudios muestran que la adición de la tomografía computarizada (CT) o de ultrasonido para la evaluación clínica de sospecha de apendicitis se

asocia con una reducción en NAR sin un aumento asociado en la tasa de perforación [ 4-9 ]. En un estudio retrospectivo de 19,327 pacientes en 55

hospitales en el estado de Washington más de seis años, las probabilidades de apendicectomías negativas para los pacientes que no fueron

fotografiadas 3,7 veces más altos que los que recibieron formación de imágenes (95% IC 3,0-4,4) [ 9 ]. El beneficio de formación de imágenes era

independiente de la edad, sexo, y glóbulos blancos count (WBC). perforación apendicular fue el mismo entre los pacientes que fueron y no fueron

incluidas en la imagen (18,8 frente a 15,6 por ciento).

Las mujeres adultas son más del doble de probabilidades que los hombres a tener una apendicectomía no terapéutica por sospecha de apendicitis

aguda [ 4,10-13 ]. De imagen con TC puede disminuir la NAR en esta población. Un solo centro de estudio retrospectivo de 1425 pacientes

consecutivos encontrado que las mujeres adultas evaluados con una TC preoperatoria tuvieron una significativamente menor NAR en comparación

con aquellos que no se sometieron a TC (21 frente al 8 por ciento) [ 4 ].

Perforación  - Una proporción de los resultados de apendicitis en la perforación, lo que puede dar lugar a complicaciones que amenazan la

vida si no se tratan, incluyendo la infección intra-abdominal, sepsis, abscesos intraperitoneales, y, rara vez, la muerte [ 14 ]. no parecen estar

asociados con un mayor riesgo de perforación Unas pocas horas de retraso entre la presentación del paciente con síntomas y el tratamiento.

La tasa de perforación en los ingresos hospitalarios por apendicitis aguda en los Estados Unidos desde 2001 hasta 2010 fue del 30 por ciento [ 15

], Pero las tasas de hasta el 80 por ciento se han reportado en poblaciones de alto riesgo especí fi cos [ dieciséis ]. Estudio retrospectivo de 9048

adultos con apendicitis aguda encontraron los factores asociados con un mayor riesgo de perforación a ser [ 17 ]:

● El sexo masculino (riesgo ratio [RR] 1,24; IC del 95% 1,08 a 1,43)

● El aumento de la edad (RR 1,04, IC del 95%: 1,08 a 1,43)

● Tres o más enfermedades comórbidas (RR 2,8, IC 95%: 1,36 a 3,49)

● La falta de cobertura de seguro médico (RR 1,43, IC del 95%: 1,24 a 1,66)

En este estudio, el tiempo medio desde la presentación de la operación (8,6 horas) no se asoció con riesgo de perforación [ 17 ].

EVALUACIÓN INICIAL

Evaluación clinica  - La precisión diagnóstica de la evaluación clínica de apendicitis aguda depende de la experiencia del

médico encargado del examen [ 18-23 ]. El paciente con dolor abdominal agudo debe someterse a un examen físico completo,

incluyendo un examen rectal digital. Las mujeres deben someterse a un examen pélvico. Las mujeres en edad reproductiva

deben ser consultados con respecto a la posibilidad de un embarazo.

síntomas y signos clínicos sugestivos de apendicitis incluyen una historia de dolor abdominal central migrar a cuadrante inferior derecho,

anorexia, fiebre y náuseas / vómitos. En el examen, inferior derecha sensibilidad en el cuadrante, junto con signos clásicos de irritación

peritoneal (por ejemplo, dolor de rebote, el guardar, rigidez, dolor referido), puede estar presente. Otros signos (por ejemplo, el psoas o

signos obturador) pueden ayudar al clínico a localizar el inflamada apéndice [ 24,25 ]. Esto se discute en más detalle por separado. (Ver "Apendiciti

aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección en 'Las manifestaciones clínicas' .)

Es importante destacar que, un alto índice de sospecha para el diagnóstico de apendicitis debe mantenerse en la evaluación de los ancianos y

frágiles, que puede presentarse con síntomas no clásicos (por ejemplo, dolor abdominal generalizado, la falta de leucocitosis).

Pruebas de laboratorio  - La evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir:
 ● de glóbulos blancos (WBC) con diferencial
● Serum proteína C reactiva (CRP)

● prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil

El rendimiento diagnóstico de los primeros dos estudios es moderado individualmente, pero la sensibilidad mejora sustancialmente en combinación

( Tabla 2 ) [ 26 ]. Cierta evidencia limitada sugiere también que la evaluación de laboratorio repetida (CMB, PCR) puede aumentar la sensibilidad en la

detección de apendicitis, especialmente en los pacientes que presentan principios [ 27 ]. Sin embargo, ningún recuento o CRP nivel de WBC puede

excluir con seguridad y su fi ciente con fi rm o el diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda. Como ejemplo, un estudio multicéntrico

retrospectivo de 1024 adultos con sospecha de apendicitis informó que con una prevalencia de la enfermedad de 57 por ciento (580 diagnosticados

con apendicitis), un valor de corte anormal de WBC> 10 x 10 / L o CRP

9

> 10 mg / L produjo un valor predictivo positivo (PPV) de 61,5 (IC 95% 58,4-64,7) y un valor predictivo negativo (VPN) de

(IC del 95% 81,8 a 94,4) 88,1 [ 28 ].

Aunque elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) se ha observado que ser un marcador de perforación

apendicular con sensibilidad de 70 por ciento y una especificidad de 86 por ciento [ 29 ], La prueba no es discriminatoria y generalmente no

es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

cálculo de la puntuación Alvarado  - La puntuación de Alvarado se puede utilizar para identificar a los pacientes con una probabilidad muy baja de la

apendicitis aguda con el fin de triaje a la evaluación de otras causas de dolor abdominal. Los pacientes con una puntuación alta Alvarado se deben seguir

evaluando con imágenes de antes del tratamiento.

Aunque se han propuesto varios sistemas de puntuación para estandarizar la evaluación clínica y de laboratorio para la apendicitis

aguda [ 30-32 ], La puntuación Alvarado modi fi ed es el más ampliamente utilizado [ 33,34 ].

La escala Alvarado modi fi ed asigna una puntuación a cada uno de los siguientes criterios de diagnóstico ( tabla 1 ):

● Migratorias derecha dolor en el cuadrante inferior (1 punto)

● Anorexia (1 punto)
● Náuseas o vómitos (1 punto)
● Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (2 puntos)

● Dolor de rebote en el cuadrante inferior derecho (1 punto)

● Fiebre> 37.5 ° C (> 99,5 ° F) (1 punto)

9
● Leucocitosis del recuento de GB> 10 x 10 / L (2 puntos)

La puntuación se obtiene sumando los componentes. Los valores más altos indican una mayor probabilidad de apendicitis. La puntuación máxima total es

de 9. La puntuación original de Alvarado incluido desplazamiento a la izquierda como un factor adicional, dando como resultado una puntuación total de 10

[ 33 ].
Las puntuaciones de <4 y <5 ambos se han evaluado como punto de corte para un bajo riesgo de apendicitis aguda en la literatura y se han

traducido en un similarmente baja probabilidad general de apendicitis aguda, ya sea con puntuación de corte [ 35,36 ]. A los efectos de triaje, se

selecciona la puntuación de <4 por su potencial para descartar apendicitis con mayor certeza, dado informó variabilidad en la prevalencia de

apendicitis aguda en pacientes con una puntuación de 4 [ 35-37 ]. triaje inicial en el estudio diagnóstico de apendicitis usando puntuación

Alvarado es la siguiente ( algoritmo 1 ):

● Los pacientes con una puntuación de 0 a 3 son poco probable que tenga apendicitis y deben ser evaluados para otros posibles

diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección en 'diagnóstico diferencial' y

"Las causas de dolor abdominal en adultos", en la sección 'bajos' síndromes de dolor abdominal .)

● Los pacientes con una puntuación de ≥4 deben ser evaluados más de apendicitis. evaluación quirúrgica y de imagen, si es fácilmente

disponible, deben continuar.

Una puntuación baja Alvarado (<4) tiene utilidad más de diagnóstico para "descartar" apendicitis que una puntuación alta (≥7) hace a "regla en" el

diagnóstico [ 26 ]. La precisión de la puntuación en las mujeres en edad reproductiva es equivalente a la de todos los adultos [ 26 ]. En una revisión

sistemática de 42 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron más de 8300 pacientes con sospecha de apendicitis aguda y / o dolor en el

hipocondrio derecho, en general el 99 por ciento de los pacientes con apendicitis aguda tuvo una puntuación de> 4 [ 35 ]. Por el contrario, una alta

puntuación (≥7) solo tuvo mala utilidad de diagnóstico, como la ciudad global especificidad fue del 81 por ciento.

IMÁGENES

Selección de la modalidad  - formación de imágenes se utiliza principalmente para aumentar la especificidad de la evaluación diagnóstica de

apendicitis y para disminuir la tasa de apendicectomías negativas. La tomografía computarizada (TC) es la modalidad preferida, la ecografía y la

resonancia magnética nuclear (RMN) reservado para las poblaciones radiosensibles, como las mujeres embarazadas y niños. CT demuestra la mayor

precisión diagnóstica y tasas más bajas de los exámenes no diagnósticos (es decir, falta de visualización del apéndice). Sin embargo, como estudio

diagnóstico acelerada es una prioridad en la sospecha de apendicitis, la elección de las imágenes está sujeta a la disponibilidad de la tecnología de

escáner y la experiencia del radiólogo ( Tabla 3 ) [ 38 ]. En un estudio observacional en todo el mundo contemporáneo de más de 4000 pacientes con

sospecha de apendicitis aguda, el 21,2 por ciento se sometió a TC abdominal, 43,3 por ciento se sometió a una ecografía abdominal (EE.UU.), se

sometió a un 6,7 por ciento TC y los Estados Unidos, y el 28,8 por ciento no sufre ninguna investigación radiológica [ 39 ].

Tomografía computarizada  - CT abdominopélvica se recomienda como la prueba preferida en la evaluación de imágenes de sospecha de

apendicitis aguda en adultos ( imagen 1 y imagen 2 ) [ 38 ]. Si están disponibles, los protocolos de adquisición de imágenes de baja dosis de

radiación deben utilizarse como que no se comprometa la precisión diagnóstica [ 40,41 ]. Se recomienda contraste por vía intravenosa, aunque la

TC sin contraste es una aceptable

cuando intravenosa de contraste alternativa está contraindicado. El uso de contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales debido a

las compensaciones que existen en la conveniencia de diagnóstico, diagnóstico confianza, y la tolerabilidad del paciente del examen (véase a

continuación).

La TC muestra una mayor precisión diagnóstica que la ecografía o resonancia magnética ( Tabla 2 ). Otras ventajas de la TC incluyen una menor

variabilidad en el rendimiento diagnóstico de la ecografía o resonancia magnética. La TC muestra los índices más bajos de pruebas diagnósticas

como el apéndice normal se visualiza en casi todos los casos ( Tabla 3 ). Cuando se compara con la RM, los escáneres de TC y la experiencia del

radiólogo son más fácilmente disponibles, y el examen es mejor tolerado por la mayoría de los pacientes. Como la TC suele incluir el abdomen y la

pelvis, el examen evalúa para otras patologías que el paciente debe demostrar que no tiene apendicitis. Las desventajas de CT son la exposición

del paciente a la radiación y de contraste yodado ionizante.

La dosis de radiación efectiva estimada de CT abdominopélvica es de 8 a 10 mSv con la dosis estándar y 2 a 4 mSv con técnicas

de baja dosis [ 40 ]. Para poner estas cifras en contexto, la dosis efectiva de radiación de fondo anual es de 3,1 mSv y de la

radiografía simple de abdomen es de 0,7 mSv. (Ver

"riesgos relacionadas con la radiación de formación de imágenes" .)

la administración de contraste intravenoso se recomienda en los exámenes por TAC realizadas para el diagnóstico de apendicitis. Las

contraindicaciones para la administración de contraste son [ 42 ]:

2
● Ciencia renal insu FFI (estimado tasa de filtración glomerular fi [eGFR] <30 ml / minuto por 1,73 m)

● Historia de la reacción de hipersensibilidad al contraste yodado

Noncontrasted CT es una alternativa aceptable si está contraindicado contraste intravenoso. Mientras que razonablemente alta precisión

diagnóstica se ve con la TC sin contraste [ 43,44 ], Contraste intravenoso mejora el valor del examen de otras maneras. En los pacientes

con perforación apendicular en el TC se utiliza no sólo para el diagnóstico, sino también para la planificación del tratamiento, contraste

mejora la delineación del flemón o absceso. En un estudio, un diagnóstico alternativo se hizo en 42 por ciento (893 de 2122) de los

pacientes sin apendicitis, y el diagnóstico patológico era mejor caracterizado con la administración de contraste intravenoso [ 45 ].

El uso de contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales. La ventaja de contraste enteral es que distiende el

intestino, lo que mejora la visualización del apéndice. la administración de contraste oral retrasa la exploración por una a dos horas.

contraste rectal evita este retraso, pero no se tolera bien.

Las características de imagen de la apendicitis aguda en abdominopélvica CT son [ 46-48 ]:

● Ampliada espesor de doble pared apendicular (> 6 mm)

● engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)

● varada grasa periapendicular

● realce de la pared apendicular
 ● Apendicolito (visto en una minoría de pacientes)

Un metaanálisis de 72 estudios sobre la capacidad de CT para diagnosticar apendicitis en adultos informó una sensibilidad del 95 por ciento

(IC del 95% 95 a 97 por ciento) y una especificidad de 96 por ciento (IC del 95% 93 a 97 por ciento). En el análisis de subgrupos, el

rendimiento diagnóstico en los ancianos y en mujeres en edad reproductiva fue similar a la observada en la cohorte completa, aunque

especificidad demostró con fi anza intervalos más amplios [ 26 ]. CT realiza con técnicas de baja dosis de radiación demuestra rendimiento

diagnóstico comparable a dosis estándar CT [ 49 ]. Falta de visualización del apéndice (resultado no diagnóstico) ocurre en el 10 a 20 por

ciento de exámenes y disminuye pero no elimina la probabilidad de un diagnóstico positivo de la apendicitis [ 50-52 ].

Un resultado positivo CT indica que el tratamiento para la apendicitis debe ser iniciado, mientras que un resultado negativo indica

que un apéndice normal se ha visualizado y la apendicitis es muy poco probable que el diagnóstico. Un resultado no diagnóstico no

descarta la apendicitis, y se justifica la evaluación continua ( algoritmo 1 ).

Ultrasonido  - Una ecografía abdominal centrado en el cuadrante inferior derecho es el examen de imagen de elección en niños y

mujeres embarazadas y se recomienda sobre la TC en estas poblaciones. En otras poblaciones, ultrasonido representa una

alternativa a CT si este último no está fácilmente disponible (por ejemplo, dentro de tres horas) ( imagen 3 y imagen 4 ). (Ver "Apendicitis

aguda en niños: Clínica y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en el embarazo" .)

Ventajas de ultrasonido incluyen la falta de radiación y contraste intravenoso ionizante. A diferencia de CT o MRI, ultrasonido se puede realizar a

pie de cama ( Tabla 3 ). Sin embargo, una desventaja importante es que el ultrasonido demuestra menor precisión diagnóstica que la CT o MRI ( Tabla

2 ). El rendimiento de la prueba es muy variable y depende de paciente-específico (por ejemplo, el hábito corporal, la incomodidad y el estado de

alerta, la ubicación del apéndice con respecto al que recubre el intestino) y (por ejemplo, experiencia) variables de operador-específico. Las tasas

de exámenes indeterminados son altas, con un 50 a 85 por ciento de apéndices normales no visualiza [ 53,54 ]. Por último, la compresión graduada

del apéndice, parte integral de la ecografía, puede causar signi fi incomodidad del paciente no puede en pacientes con apendicitis.

características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía incluyen [ 55-57 ]:

● apéndice no compresible con doble pared diámetro espesor> 6 mm

● dolor focal sobre el apéndice con la compresión

● apendicolito
● Aumento de la ecogenicidad del inflamada periapendicular grasa

● Líquido en el cuadrante inferior derecho

Un metaanálisis de 38 estudios sobre la capacidad de los ultrasonidos para diagnosticar apendicitis informó una sensibilidad del 85 por ciento (IC

del 95% 79 a 90 por ciento) y una especificidad de 90 por ciento (IC del 95% 93 a 95 por ciento) [ 58,59 ].

Un resultado positivo indica que el ultrasonido tratamiento para la apendicitis debe ser iniciado, mientras que un resultado negativo

indica que un apéndice normal se ha visualizado y la apendicitis es muy poco probable que el diagnóstico. Es importante destacar que

el resultado no diagnóstico no descarta la apendicitis, y se justifica la evaluación continua ( algoritmo 1 ).

Imagen de resonancia magnética  - resonancia magnética del abdomen se debe utilizar en la evaluación de imágenes de sospecha de

apendicitis en ( imagen 5 y image 6 ) [ 60 ]:

● Las mujeres embarazadas (ver "Apendicitis aguda en niños: Clínica y diagnóstico" )

● Los niños mayores que pueden cooperar con el examen (ver "Apendicitis aguda en niños: Clínica y diagnóstico" )

La RM se recomienda más que la TC en estas poblaciones como minimizar la exposición a radiación ionizante es una prioridad. Si fácilmente disponible,

MRI también puede ser sustituido por TC en mujeres jóvenes (edad <30 años) en los que los diagnósticos ginecológicos permanecen en el diagnóstico

diferencial después de la evaluación clínica inicial y examen. Sin embargo, en menor experiencia en general con la evaluación de la RM para la apendicitis

aguda contribuye a una mayor variabilidad en sus características de funcionamiento de prueba en comparación con la TC.

Una ventaja de MRI sobre la TC es que no expone al paciente a la radiación ionizante o de contraste yodado intravenoso ( Tabla 3 ). contraste

intravenoso puede ser administrado para mejorar la precisión si las imágenes sin contraste demuestran no diagnóstico. La precisión

diagnóstica es comparable a la TC y la ecografía es mejor que ( Tabla 2 ). Un meta-análisis de siete estudios sobre el diagnóstico de

apendicitis MRI informó una sensibilidad del 95 por ciento (IC del 95% 88 a 98 por ciento) y una especificidad de 92 por ciento (IC del 95% 87

a 95 por ciento) [ 61 ].

La tasa de los exámenes no diagnósticos es más alto que el reportado con CT pero menor que con ultrasonido, con un 20 a 40 por ciento de

apéndices normales no visualiza [ 62 ]. Al igual que en la TC, la RM permite la detección de diagnósticos alternativos si el paciente no tiene

apendicitis. Sin embargo, el examen en sí, es tan bien tolerada que la ecografía o tomografía computarizada. El paciente se requiere

generalmente para permanecer inmóvil en un imán para los> 10 minutos; esto puede ser muy incómodo para los que están claustrofóbico, muy

jóvenes o personas mayores y las personas con dolor significativo. contraindicaciones relativas comunes incluyen los marcapasos y los metales

quirúrgicos metálico implantado.

La radiografía simple  - La radiografía simple no se recomienda en el estudio diagnóstico de sospecha de apendicitis, ni

hallazgos en la radiografía simple cambiar el nivel de sospecha de apendicitis. El examen no visualiza el apéndice.
La exploración quirúrgica

En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si sospecha clínica de apendicitis es alto, pero los estudios de

imagen son o bien negativa, no diagnóstico, o no disponible. En estos pacientes, la apendicitis sólo se puede diagnosticar durante la

intervención o patológicamente. (Ver "Gestión de la apendicitis aguda en adultos", sección en 'Abrir frente laparoscópica' .)

[ 26,34 ]

ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA

Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado.

(Ver "Sociedad de enlaces de orientación: La apendicitis en adultos" .)

RESUMEN

● La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis es impulsado por el objetivo de identificar todos los pacientes con

apendicitis aguda y reducir al mínimo la tasa de apendicectomías negativas (velocidad operativa no terapéutica). diagnóstico de

apendicitis fallado, sobre todo cuando perforado, puede dar lugar a resultados adversos graves de los pacientes. (Ver 'Enfoque

general' encima.)

● La evaluación diagnóstica de los niños y las mujeres embarazadas se diferencia de la de los adultos no

embarazadas y se examina por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en niños:

Clínica y diagnóstico" .)

● síntomas y signos clínicos sugestivos de apendicitis incluyen una historia de dolor abdominal central migrar a

cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas / vómitos. (Ver 'Evaluación clinica' arriba y "Apendicitis aguda

en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

● El examen físico inicial de los pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir un examen rectal digital. Las mujeres

también deben someterse a un examen pélvico. (Ver 'Evaluación clinica'

arriba y "Apendicitis aguda en niños: Clínica y diagnóstico" .)

● La evaluación de laboratorio de sospecha de apendicitis debe incluir glóbulos blancos (WBC) con la proteína C reactiva

diferencial y suero (CRP). Una prueba de embarazo en suero se debe realizar para las mujeres en edad fértil. (Ver 'Pruebas de

laboratorio' encima.)
 ● La puntuación Alvarado se puede utilizar para identificar a los pacientes con una probabilidad muy baja de apendicitis aguda con el fin de

triaje a evaluación para otras causas de dolor abdominal ( tabla 1 ). (Ver

'Alvarado puntuación de cálculo' encima.)

• Los pacientes con una puntuación de 0 a 3 son poco probable que tenga apendicitis y deben ser evaluados para otros posibles

diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección en 'diagnóstico

diferencial' y "Las causas de dolor abdominal en adultos", en la sección 'bajos' síndromes de dolor abdominal .)

• Los pacientes con una puntuación de ≥4 deben ser evaluados más de apendicitis. evaluación quirúrgica y de imagen, si es

fácilmente disponible, deben continuar.

● Para la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis, se recomienda la tomografía computarizada abdominopélvica (TAC) con

contraste intravenoso. técnicas de baja dosis de radiación, si está disponible, se deben utilizar para la adquisición de imágenes. Si

fácilmente disponible, imágenes por resonancia magnética (IRM) es aceptable como un sustituto de la TC en mujeres jóvenes (edad <30

años) en los que los diagnósticos ginecológicos aún incluida en el diagnóstico diferencial después de la evaluación clínica inicial. (Ver

'Tomografía computarizada' arriba y 'Imagen de resonancia magnética' encima.)

● Si la TC no está fácilmente disponible (<3 horas), se recomienda una ecografía abdominal. La ecografía demuestra menor

precisión diagnóstica y mayores tasas de exámenes no diagnósticas que la TC o RM. (Ver 'Ultrasonido' encima.)

● En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si sospecha clínica de apendicitis es alto, pero los

estudios de imagen son o bien negativa, no diagnóstico, o no disponible. En estos pacientes, la apendicitis sólo se puede diagnosticar

durante la intervención o patológicamente. (Ver

'La exploración quirúrgica' encima.)

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Tema 96169 Versión 14.0

GRÁFICOS

Modi fi cado puntuación de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis

Característica Punto

Migratoria inferior derecha dolor en el cuadrante 1

Anorexia 1

Náuseas o vómitos 1

Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2

Dolor de rebote en el cuadrante inferior derecho 1

Fiebre> 37.5 ° C (> 99,5 ° F) 1

9
Leucocitosis de recuento de glóbulos blancos> 10 x 10 / litro 2

Total 9

Puntuación de 0 a 3 indica apendicitis es improbable y otros diagnósticos debe perseguirse. Puntuación de ≥4 indica que el paciente debe ser evaluado adicionalmente para la

apendicitis. C: centígrados; F: Fahrenheit.

Modi fi cada de: Alvarado A. Una puntuación de práctica para el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda. Ann Emerg Med 1986; 15: 557.

Gráfico 111.766 Versión 1.0

Algoritmo: La evaluación diagnóstica de sospecha de apendicitis

CT: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

* médicos experimentados pueden utilizar el juicio clínico en lugar de la escala de Alvarado. ¶ Imaging disponible
en <3 horas.

Δ Realizar esas imágenes cuando esté disponible durante el período de observación.

◊  contraste intravenoso y, si los protocolos de adquisición de imágenes dosis baja de radiación disponibles, se recomienda. Si fácilmente disponible, la RM puede sustituir a la TC en consideración w.

§ Las mujeres en edad reproductiva deben ser sometidos a exploración laparoscópica para buscar otras causas de dolor abdominal. Apendicectomía se realiza en la apendicectomía directamente sin la

laparoscopia diagnóstica.

Gráfico 111767 Versión 2.0

rendimiento de la prueba para el diagnóstico de apendicitis

Prueba Sensibilidad (95% CI) Especificidad (95% CI)

CMB 0,84 (0,73 a 0,92) 0,67 (0,50 a 0,81)

CRP 0,81 (0,74 a 0,87) 0,54 (0,42 a 0,64)

WBC y CRP 0,93 (0,86 a 1,00) 0,62 (0,37 a 0,86)

Connecticut 0,96 (0,95 a 0,97) 0,96 (0,93 a 0,97)

NOSOTROS 0,85 (0,79 a 0,90) 0,90 (0,83 a 0,95)

RM 0,95 (0,88 a 0,98) 0,92 (0,87 a 0,95)

CI: con intervalos de confianza; WBC: recuento de glóbulos blancos; CRP: proteína C reactiva; CT: tomografía computarizada; Estados Unidos: el ultrasonido; RM: resonancia magnética.

Los datos de: Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. El diagnóstico de dolor en el cuadrante inferior derecho y sospecha de apendicitis aguda. Eficacia comparativa No. 157. (Preparado por el
Centro de Medicina basada en la evidencia Brown bajo el Contrato No. 290-2012-00012-I.) Publicación AHRQ No. 15 (16) -EHC025-EF. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y Calidad;
Diciembre de 2015.
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/appendicitis/research .

Gráfico 111705 Versión 2.0

técnicas de imagen para el diagnóstico de apendicitis

  ventajas desventajas

NOSOTROS Sin radiación ionizante diagnóstico de la enfermedad inferior a TC o RM

Ampliamente, incluso a pie de cama la variabilidad en el paciente y depende del operador en el

rendimiento de diagnóstico

  Las altas tasas de exámenes indeterminadas con 50 a 85% de apéndices

[1,2]
normales no visualizaron

Connecticut de alta precisión diagnóstica Radiación ionizante

Tasas más bajas de los exámenes indeterminadas con 80 a 90% de apéndice contraste yodado intravenoso necesario para un rendimiento óptimo de
[3,4,5]
normal visualizaron diagnóstico

RM Sin radiación ionizante Disponibilidad limitada

de alta precisión diagnóstica Requiere paciente a permanecer inmóvil en un escáner cerrado durante 10 a 30

minutos

Moderados índices de exámenes no diagnósticos con 20 a 30%  

[6]
apéndices normales no visualizaron

Estados Unidos: el ultrasonido; CT: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

referencias:
1. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, apariencia Fukutomi T. ecográfica del apéndice normal en adultos. J Ultrasound Med 2007; 26:37.
2. Williams R, escaneo Shaw J. ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo. Emerg Med J 2007; 24: 359.
3. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frecuencia de visualización y espesor de apéndice normal en la TC helicoidal sin contraste. Radiology 2002; 225: 400.

4. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papanicolaou N. El apéndice nonvisualized: incidencia de apendicitis aguda cuando secundario en cambios inflamatorios están
ausentes. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 889.
5. Johnson PT, Horton KM, Kawamoto S, et al. MDCT por sospecha de apendicitis: efecto del espesor de la sección de la reconstrucción en la precisión de diagnóstico, la tasa de visualización

apendicular, y el lector con anza fi utilizando imágenes axiales. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 893.

6. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, et al. Incidencia de visualización del apéndice normal en diferentes secuencias de RM. Emerg Radiol 2006; 12: 223.

Gráfico 111.772 Versión 1.0

CT apéndice normal

apéndice normal. Imágenes de la pelvis de un CT con contraste intravenoso y oral muestra un apéndice (flecha) que es aire

llenada con un espesor de pared de doble capa de <6 mm. CT: tomografía computarizada.

Gráfico 83460 Versión 3.0

CT apendicitis aguda

Apendicitis aguda. Imágenes de la pelvis (A y B) de una TC con contraste intravenoso y oral muestra un apéndice engrosada (flecha) que

contiene un apendicolito y rodea fluido indicando la inflamación. CT: tomografía computarizada.

Gráfico 83459 Versión 4.0

El ultrasonido apéndice normal

apéndice normal. Imagen de una ecografía abdominal muestra un apéndice (grueso flecha roja) medir <6 mm de
espesor de doble capa (pinzas) procedentes de la base cecal (fino, flecha blanca). estructuras normales circundantes
incluyen el ciego (COE), intestino delgado (DD), y vasos ilíacos (VI).

Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.

Gráfico 70354 Versión 5.0

Ultrasonido apendicitis aguda

Apendicitis aguda. Imagen de una ecografía abdominal con Doppler muestra un apéndice engrosado (pinzas) con la

pared hipervascular. El diagnóstico fue confirmado quirúrgicamente.

Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.

Gráfico 56139 Versión 6.0

apéndice normal MRI

apéndice normal. imágenes ponderadas en T2 MR (A y B) de la pelvis en una paciente embarazada muestra el apéndice (flecha)

que es <6 mm de espesor de pared de doble capa se origina desde el ciego (asterisco).

RM: resonancia magnética; RM: resonancia magnética.

Cortesía de Susanna Lee, MD, PhD.

Gráfico 111.699 Versión 1.0

apendicitis MRI

Apendicitis aguda. MR imagen sagital ponderada en T2 de la pelvis muestra un apéndice engrosada (flecha) y

la zona edema de origen desde el ciego (asterisco). RM: resonancia magnética; RM: resonancia magnética.

Cortesía de Stella K Kang MD, MS.

Gráfico 111.702 Versión 1.0

Revelaciones del contribuyente

Ronald M Martin, MD No hay nada que divulga Stella K Kang, MD, MS No hay nada que divulga Martin Weiser, MD No hay nada que divulga Wenliang

Chen, MD, PhD No hay nada que divulga Susanna Lee, MD, PhD No hay nada que divulga

revelaciones del contribuyente son revisados ​para las TIC con fl de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un

proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere

contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

El conflicto de la política de interés