Anda di halaman 1dari 27

ÍNDICE

Semiologia .........................................................................................................2
Lâmpada de fenda .............................................................................................2
Conjuntiva ..........................................................................................................7
Córnea ..............................................................................................................10
Cristalino ..........................................................................................................13
Glaucoma..........................................................................................................15
Retina ...............................................................................................................19
Motilidade ocular extrínseca ..........................................................................22
Avaliação do Desvio ocular ............................................................................23
REFERÊNCIAS ................................................................................................27

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Lâmpada de fenda e seus sistemas: .....................................................2


Figura 2 – Joystick .................................................................................................3
Figura 3 - Iluminação direta difusa ..................................................................... 4
Figura 4 - Iluminação direta focal ....................................................................... 4
Figura 5 - Iluminação direta focal tipo paralelepípedo ....................................... 5
Figura 6 - Iluminação tipo pincel luminoso ......................................................... 5
Figura 7 - Iluminação direta focal tipo especular ................................................ 5
Figura 8 - Campo vermelho ................................................................................ 6
Figura 9 - Campo negro ...................................................................................... 6
Figura 10 - Campo amarelo ................................................................................ 7
Figura 11 – Campo branco ................................................................................. 7
Figura 12 - Papilas em tarso superior ................................................................. 8
Figura 13 - Pterígio ........................................................................................... 10
Figura 14 - Carcinoma espinocelular de conjuntiva .......................................... 10
Figura 15 - Hidropsia aguda no ceratocone ...................................................... 12
Figura 16 - Sequela cicatricial da membrana de Descemet .............................. 12
Figura 17 - Ceratite epitelial herpética ............................................................. 12
Figura 18 - Classificação de catarata ................................................................ 14
Figura 19 - Teste de Van Herrick ...................................................................... 16
Figura 20 - Estruturas do ângulo cameral, visualizadas na gonioscopia ............ 17
Figura 21 - Disco óptico com aparência normal ............................................... 18
Figura 22 - Drusas moles e coalescentes .......................................................... 20
Figura 23 - Membrana vascular sub-retiniana com hemorragia associada ....... 20
Figura 24 - Tomografia de coerência óptica (OCT) ........................................... 21
Figura 25 - Descolamento de retina ................................................................. 21
Figura 26 - Posições diagnósticas da motilidade extraocular ............................ 23

1
Módulo 04
Aulas 01 a 05

Curso Básico de Oftalmologia

Dr. Felipe Roberto Exterhotter Branco

Semiologia Ocular

A lâmpada de fenda é um instrumento fundamental no exame ocular,


propiciando estudo de praticamente todas as estruturas oculares. O
oftalmologista deve ter conhecimento de todas as suas funções para a boa prática
de sua especialidade médica.

Lâmpada de fenda

As lâmpadas de fenda são compostas por três sistemas:

a) biomicroscópio, através do qual o olho é observado;

b) de iluminação, com funções especiais (fenda);

c) mecânico e de focalização, que dá suporte às outras duas partes.

Figura 1 - Lâmpada de fenda e seus sistemas: A– microscópico; B – de iluminação; C –


mecânico e de focalização.

Sistema de iluminação
É composto por lâmpadas,
espelhos, diafragmas e filtros.
Apresenta a possibilidade de rotação
da fenda, além de inclinação da
iluminação ou desacoplagem da
mesma em relação à imagem. Dois
espelhos compõem o sistema. Os
diafragmas têm como função mudar a
largura e o comprimento da fenda
Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

2
luminosa. A largura é modificada utilizando-se o parafuso na base do sistema de
iluminação.

A rotação da fenda (vertical, horizontal ou oblíqua) é obtida através da


lateralização da cabeça do sistema de iluminação, sem que o corpo desta seja
movido.

Em casos onde é interessante um feixe luminoso não coincidente com o


foco do microscópio (campos negro e vermelho, por exemplo), pode-se
desacoplar o sistema de iluminação do sistema microscópico através do
afrouxamento do parafuso de conjugação iluminação/microscópio.

Os filtros de uma lâmpada de fenda são: filtro de cobalto (ou luz azul),
utilizado nos exames com fluoresceína, como avaliação do epitélio corneano,
lágrima (BUT), ou tonometria; filtro red-free (luz verde) utilizado no estudo da
camada de fibras nervosas, lesões retinocoroideanas, vasos retinianos, corpo
vítreo; filtro de luz e calor, indicado para diminuir a fotofobia quando necessário.

Sistema microscópico
É composto por oculares, sistema de prismas, objetivas e canhões das
oculares, graduados em dioptrias. Pode proporcionar magnificações de imagem
de até 40x.

Sistemas mecânico e de focalização Figura 2 - Joystick


Permite movimentos suaves e
independentes em três dimensões (X, Y, Z)
entre os sistemas de iluminação e microscópio.
É composto pela base da lâmpada de fenda,
onde se encontra o joystick, parafuso de
travamento da base e cremalheira (ou trilho),
por onde a base se desloca.

Fig 2. A – Joystick para controle de


movimentação e focalização da lâmpada de fenda. B –
parafuso para travamento dos movimentos da base da
lâmpada. C – pino para inclinação do sistema de
iluminação. D – parafuso para acoplar e desacoplar a
lâmpada de fenda. E – parafuso para controle da largura da Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.
fenda.

3
Tipos de iluminação

1. Iluminação direta

Quando o objeto observado e iluminação empregada estão localizados


em um mesmo plano. Pode ser difusa ou focal.

2. Iluminação direta difusa

Figura 3 – Iluminação direta difusa


Através de feixe luminoso amplo (fenda aberta), estuda
globalmente a estrutura ocular. A iluminação tem formato
circular.

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

3. Iluminação direta focal

Utiliza a iluminação em fenda com diferentes espessuras e altura, com o


intuito de se estudar em detalhes as estruturas oculares. Pode ser:

a) Paralelepípedo: formado quando se utiliza fenda de pequena espessura.


Tem por objetivo o estudo da posição de lesões nas estruturas oculares,
principalmente a córnea.

b) Corte óptico: formado ao se diminuir a espessura do paralelepípedo. Para


estudo de saliências ou depressões, além da localização da profundidade
das lesões na córnea.

c) Pincel luminoso: formado quando se utiliza uma fenda de 1 1 mm.


Para estudo do humor aquoso (avaliação de células e flare em reações
de câmara anterior) e vítreo anterior.
Figura 4 – Iluminação direta
d) Iluminação especular: utilizada para avaliação do focal
endotélio corneano, é obtida quando se forma um
ângulo entre o braço de iluminação e o braço do
microscópio superior a 60°, focalizando-se o
microscópio no endotélio com grande aumento.
Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

4
Figura 5 - Iluminação direta focal tipo paralelepípedo (à esquerda) e corte óptico (à
direita).

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Figura 6 - Iluminação tipo pincel luminoso

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Figura 7 - Iluminação direta focal tipo especular

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

4. Iluminação indireta

Quando objeto observado e feixe luminoso são focalizados em planos


diferentes. Também pode ser classificada em focal ou difusa.

5. Iluminação indireta focal

Obtida quando o feixe luminoso é projetado próximo, mas não no mesmo


plano ao objeto em observação. Útil na avaliação de margens de lesões, como
úlceras corneanas, e no estudo de estruturas brilhantes, como conjuntivas bulbar
e tarsal, onde o reflexo da iluminação atrapalharia a observação da estrutura em
estudo. O microscópio e braço de iluminação devem estar desacoplados.

5
6. Iluminação indireta difusa

Obtida com projeção do feixe luminoso em um plano localizado atrás do


objeto em observação, com o intuito de se estudar as estruturas sob um campo
retro iluminado:

a. Campo vermelho: obtido ao projetar-se o feixe luminoso através da pupila,


no plano coroidoretiniano. Este feixe deve ser pequeno, não tocando as
margens da pupila. Utilizado principalmente para o estudo do cristalino e
epitélio pigmentar da íris.
b. Campo negro: com a lâmpada de fenda desacoplada, projeta-se o feixe
luminoso na periferia da córnea e focaliza-se o microscópio na córnea, com o
objetivo de estudar as estruturas corneanas anteriores.

c. Campo amarelo: é obtido através da projeção de feixe luminoso inclinado


no plano da íris, sendo observadas as estruturas que estão anteriores à
mesma: córnea e câmara anterior. Indicado na avaliação de precipitados
ceráticos e vasos e nervos corneanos.

d. Campo branco: o feixe luminoso é projetado no cristalino e são estudadas


estruturas anteriores a este, como humor aquoso e epitélio pigmentário da
íris, além da metade anterior do cristalino. O feixe luminoso não deve tocar
as margens da pupila.

Figura 8 - Campo vermelho, mostrando rarefação de epitélio pigmentar iriano.

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.


Figura 9 – Campo negro, mostrando distrofia corneana granular.

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

6
Figura 10 - Campo amarelo Figura 11 - Campo branco

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO. Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Conjuntiva

A conjuntiva pode ser dividida em palpebral (tarsal), forniceal e bulbar. A


conjuntiva tarsal começa na junção mucocutânea da margem palpebral e está
firmemente aderida às placas tarsais. A conjuntiva forniceal é frouxa, redundante
e separa, no fundo de saco, a conjuntiva tarsal da bulbar. A conjuntiva bulbar
recobre a esclera anterior e é contínua com o epitélio corneano limbar.

Uma dobra vertical nasal, chamada de prega semilunar, serve como


reserva de tecido para que seja viável a abdução. A carúncula consiste em um
tecido cutâneo modificado contendo glândulas sudoríparas e sebáceas, folículos
pilosos e glândulas lacrimais acessórias.

As queixas relacionadas a doenças da conjuntiva são muitas vezes


comuns às doenças da superfície ocular como um todo, e podem apresentar
intensidade variável. Primeiramente devemos examinar a superfície através de
uma iluminação direta difusa. É importante observar a integridade das margens
palpebrais, pontos lacrimais, blefarite, altura do menisco lacrimal, alterações da
pigmentação e visão geral da conjuntiva bulbar. Após, avalia-se o fundo de saco
(fórnice) inferior e tarso inferior, onde podemos encontrar reações folículo-
papilares e acúmulo de secreção. Para avaliação do fórnice e tarso superior,
everte-se o tarso com auxílio de cotonete pela compressão externa palpebral
com o paciente olhando para baixo.

Hipertrofias Papilares
As papilas são estruturas da conjuntiva normal. São separadas entre si
por estrias brancas e apresentam, em seu interior, um vaso nutridor
perpendicular, que se abre superficialmente emitindo diversos ramos vasculares.

7
As hipertrofias papilares são encontradas principalmente na conjuntiva
tarsal e sobre o limbo. Elas são comuns nas conjuntivites alérgicas, conjuntivites
de origem bacteriana, blefarite marginal crônica, na irritação por medicamentos
tópicos e nas irritações provocadas por corpo estranho (incluindo lentes de
contato). Em casos de inflamações prolongadas, se coalescem formando papilas
gigantes (>1mm). Estas podem causar lesões crônicas e graves no epitélio
corneano.

Figura 12 - Papilas em tarso superior

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Hipertrofias Foliculares
Pequenas elevações discretas, semelhantes a um grão de arroz
translúcido, mais proeminentes nos fórnices. A conjuntiva tem uma camada
adenoide normal, porém não é comum a presença de folículos nas placas
tarsais. As principais causas incluem conjuntivite viral, síndrome oculoglandular
de Parinaud, tracoma, Molluscum contagiosum, conjuntivite primária do herpes
simplex e hipersensibilidade a alguns medicamentos tópicos (por exemplo
pilocarpina).

Pseudomembranas
É um exsudato coagulado, aderido ao epitélio conjuntival inflamado. Elas
podem ser removidas facilmente, deixando o epitélio intacto. As causas são
conjuntivite adenoviral intensa, infecções gonocócicas, conjuntivite lenhosa e
síndrome de Stevens-Johnson.

Membranas Verdadeiras
Envolvem as camadas superficiais do epitélio conjuntival, infiltrando-se.
Ao se retirar a membrana, o epitélio se descama e há sangramento no local. As
causas são, dentre outras, infecções por S. pyogenes e difteria.

8
Cicatrizes
Casos de lesões cicatriciais na conjuntiva são encontrados na difteria, no eritema
multiforme e em casos de severas irradiações. As cicatrizes do tracoma (Linhas
de Arlt), estão localizadas normalmente no tarso superior, enquanto as lesões
penfigoides benignas acometem o fórnice inferior.

Hemorragia Subconjuntival (hiposfagma)


É a presença de sangue no espaço subconjuntival que ocorre devido à
perda da integridade da parede de um vaso sanguíneo da conjuntiva. Pode
ocorrer de forma idiopática ou devido à traumas contusos, hipertensão arterial
sistêmica, distraias sanguíneas ou uso de anticoagulantes, esforço abdominal
intenso (manobra de Valsalva) ou por prurido intenso. O paciente apresenta-se
com queixa de uma mancha localizada que surgiu sem qualquer outro sintoma
associado.

Secreção

• Aquosa: é composta de exsudato seroso e lágrima. Ocorre em


conjuntivites virais e alérgicas agudas.

• Mucoide: é uma secreção típica de processos alérgicos crônicos e olho


seco.

• Mucopurulenta: geralmente ocorre em infecção bacteriana ou por


clamídia.

• Purulenta: ocorre em casos de conjuntivite bacteriana aguda. Se de


forma grave, é típica de infecção gonocócica. Possui coloração
amarelada ou esverdeada.

• Serosanguinolenta: Ocorre nas infecções virais graves.

Pterígio
É uma proliferação de tecido fibrovascular da conjuntiva em direção à córnea,
podendo ser nasal e/ou temporal. Não se sabe a etiologia, mas estudos apontam
que existe influência de fatores ambientais (exposição crônica a poeira, pó,
fumaça e raios ultravioletas) e genéticos. Pode apresentar uma linha pigmentada
hemossiderínica na frente da cabeça do pterígio, chamada de linha de Stocker.

9
Figura 13 - Pterígio

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Tumores conjuntivais
São alterações da conjuntiva que podem estar relacionadas à
pigmentação (nevos, melanomas), vascularização (hemangioma) ou
proliferação tecidual (carcinoma epidermoide). Sinais de malignidade são:
aparecimento de sinais inflamatórios, dilatação vascular, aumento da
pigmentação, elevação, ulcerações e hemorragias. Quando há forte suspeita de
malignidade podemos utilizar o corante azul de toluidina, que possui afinidade
por células displásicas.

Figura 14 - Carcinoma espinocelular de conjuntiva

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Córnea

A córnea é transparente e possui curvatura asférica e aumento gradual


de sua espessura do centro (0,52 mm) para a periferia (0,67 mm). Seu exame é
feito principalmente pela biomicroscopia, porém, achados na anamnese,
refração e retinoscopia podem sugerir patologias corneanas.

Quando o paciente jovem não atinge acuidade visual de 20/20 na


refração, suspeita-se primeiramente de alterações corneanas ou retinianas,

10
dependendo da anamnese. Histórico de visão ruim em um olho desde o
nascimento sugere lesão retiniana macular como toxoplasmose congênita. Se o
paciente adquiriu precocemente ptose ou estrabismo, a hipótese é ambliopia.
Durante a refração detecta-se se há alto astigmatismo, anisometropia, altas
ametropias e qual a visão atingida. Astigmatismo alto com refração muito
oscilante e sem muita melhora da visão sugere ceratocone em estágio
intermediário ou maior. A retinoscopia possibilita a detecção precoce de
irregularidades ou assimetrias corneanas. Através do achado de um reflexo
irregular, o médico consegue suspeitar ou até mesmo diagnosticar uma ectasia
corneana.

Na biomicroscopia, a primeira avaliação da córnea deve ser feita sob


iluminação direta difusa, permitindo sua análise como um todo. O diagnóstico de
patologias de superfície pode ser facilitado com auxílio de corantes vitais como
fluoresceína, utilizando-se o filtro azul-cobalto, onde são evidenciadas lesões de
epitélio corneano. O rosa-bengala destaca células epiteliais anormais e
alterações de superfície ocular causadas por olho seco, impregnando-se em
células desvitalizadas e naquelas que perderam sua superfície mucosa normal.

O ceratocone anterior apresenta afinamento na região do ápice do cone,


com extensão progressiva a medida que o cone vai evoluindo. Dependendo do
estágio em que se encontra, pode ser difícil a percepção deste afinamento,
mesmo com o corte óptico. Depósitos epiteliais de ferro ao redor da base do
cone (anel de Fleischner) e estrias estromais verticais (linhas de Vogt) também
podem ser encontrados. O ceratocone pode cursar com rotura de algumas
camadas corneanas. Quando esta ocorre na camada de Bowman, forma-se
tecido cicatricial com migração de epitélio. A rotura da Descemet leva a edema
corneano na fase aguda. Após reabsorção do edema no passar das semanas,
também pode formar tecido cicatricial, melhor visto na iluminação tipo
paralelepípedo. O sinal de Munson pode ser encontrado em ceratocones
avançados e consiste na depressão da borda da pálpebra inferior decorrente da
compressão desta pelo ápice patológico da córnea quando o paciente olha para
baixo.

11
Figura 15 - Hidropsia aguda no ceratocone

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Figura 16 - Sequela cicatricial da membrana de Descemet após estabilização de hidropsia


aguda

Fonte: Livro Semiologia Básica (CBO).

Herpes vírus pode apresentar, em sua fase epitelial ativa, dendritos


epiteliais que coram com fluoresceína, visíveis à iluminação direta difusa com luz
azul-cobalto. Em quadros graves, quando não há mais lesões epiteliais, pode
evoluir com acometimento corneano mais profundo.

Figura 17 – Ceratite epitelial herpética

Fonte: Livro Semiologia Básica , CBO.

12
O arco corneano senil ou gerontóxon é um depósito lipídico estromal
fisiológico em forma de halo periférico branco-acinzentado. Já o arco corneano
juvenil ou embriotóxon anterior pode estar relacionado a doenças sistêmicas.

A córnea guttata presenta-se como microvesículas na membrana de


Descemet com proeminência ao endotélio. A iluminação indireta especular é a
mais indicada para sua visualização. Na distrofia de Fuchs, estas levam ao
edema estromal, onde observam-se espaços opticamente vazios entre as
lamelas, aumento da espessura e diminuição da transparência. Ao atingir a
superfície, pode haver formação de bolhas, onde erosões dolorosas são
frequentes por rotura das mesmas.

Cristalino

Os sintomas cristalinianos são relacionados à queixas de visão. Deve ser


interrogado a época de início (congênita, após 50 anos), forma de início
(progressivo, lento, rápido), histórico de traumatismos oculares, doenças
oculares inflamatórias, doenças sistêmicas como diabetes e hipertensão arterial.

Cataratas subcapsulares posteriores podem gerar baixa visual já em


estágios iniciais, principalmente em ambientes claros. Cataratas nucleares
podem gerar miopização, onde o paciente irá relatar melhora da acuidade visual
para perto. Quando o paciente com catarata total não tem percepção luminosa,
devemos pensar em problemas na retina, nervo óptico ou glaucoma avançado.

A avaliação adequada do cristalino é realizada através de midríase


maxima na lâmpada de fenda. É importante classificar o grau de opacidade das
regiões nuclear, cortical e subcapsular, que pode ser feito seguindo a
classificação de LOCS III ou outros modelos. Deve-se avaliar a região zonular
através de visualização direta da cápsula anterior, proximal ao equador
cristaliniano, quando há boa dilatação pupilar; e também através da percepção
de tremores cristalinianos aos movimentos oculares (facodonese), o que indica
desinserção zonular. O campo vermelho é útil para observação de pequenas
opacidades, principalmente as localizadas em região subcapsular posterior.

13
Figura 18 - Classificação de catarata - LOCS III

Fonte: Livro Semiologia Básica , CBO.


As cataratas congenitas possuem algumas peculariedades. As polares
são opacidades que envolvem a cápsula e o córtex subcapsular anterior ou
posterior. Esta pode estar associada a remanescentes do sistema hialóideo. A
catarata sutural contem opacidades das suturas em y do núcleo fetal. As
nucleares envolvem o núcleo embrionário e por vezes o núcleo fetal. A catarata
lamelar ou zonular é o tipo mais comum de catarata congênita ou infantil
e é causada por problema genético ou tóxico durante a gestação. Formada por
opacidade em camadas e com “cavaleiros” na periferia (formações opacas que
se superpõem ao equador do núcleo). A catarata membranosa tem parte de seu
córtex reabsorvida, permanecendo como uma membrana branca, densa. A
catarata rubeólica é consequência de rubéola materna durante a gestação.
São cataratas completas em um olho pequeno com hipoplasia da íris e com
pupila que não se dilate. Quando a rubéola materna se dá no primeiro trimestre
da gestação os olhos são mais afetados, inclusive a retina, e há
comprometimento sistêmico-cardíaco, surdez e retardo mental.

Quando o cristalino não encontra-se em sua posição anatômica, podemos


ter luxação posterior do cristalino, quando este luxa para o vítreo. É mais fácil
observá-la pela oftalmoscopia binocular indireta e pela ecografia. Sempre se
localiza no setor inferior, próximo do equador. Subluxações do cristalino são os
deslocamentos parciais do cristalino, aparecendo seu equador na área pupilar
na biomicroscopia. Podem ser de origem traumática ou espontânea, como na
síndrome de Marfan.

14
Glaucoma

O glaucoma consiste em um grupo de doenças que apresentam como


característica comum a lesão glaucomatosa do disco óptico, irreversível,
associada à perda progressiva do campo visual. O processo poupa a visão
central até os estágios mais avançados da doença.

Os parentes de pacientes com glaucoma correm maior risco de


apresentarem a doença do que indivíduos sem história familiar positiva. Deve-
se questionar sobre traumas oculares, cirurgias oculares prévias e uso de
corticoides e/ou outras medicações, pois são fatores de risco. Queixas
características, como tropeços, “esbarrar em objetos”, dificuldade em descer ou
subir escadas, ou em achar objetos, geram suspeitas de lesão glaucomatosa na
anamnese. No relato de episódios de dor ocular associados à diminuição da
acuidade visual por um período relativamente longo, que ocorrem geralmente à
noite, deve-se suspeitar de ocorrência de crises de fechamento angular
intermitente (ou subaguda). Neste caso, o oftalmologista deve procurar por sinais
biomicroscópicos característicos (áreas de atrofia da íris, pupila em média
midríase pouco reativa à luz, sinequias anteriores e sinequias posteriores), assim
como avaliar o ângulo iridocorneano a fim de investigar a presença de um ângulo
oclusível ou de uma possível progressão das sinequias anteriores periféricas.

Na biomicroscopia, o método de van Herrick avalia a profundidade da


câmara anterior periférica comparando-a com a espessura da córnea periférica.
A coluna de iluminação deve estar posicionada a um ângulo de 60º do eixo do
microscópio. A fenda de luz mais estreita possível é posicionada no ponto mais
periférico da córnea, onde se obtenha uma visão clara da câmara anterior e da
periferia da íris. A profundidade da câmara anterior é comparada com a
espessura da córnea na região avaliada. O método de van Herrick pode auxiliar
o oftalmologista a identificar os casos suspeitos de terem um ângulo estreito, e
esses pacientes devem ser obrigatoriamente submetidos à gonioscopia. É
importante ressaltar que o van Herrick não substitui a gonioscopia, que deve ser
realizada em todos os pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma.

15
Figuras 19 (A-E) - Teste de Van Herrick. (A > 100%, B = 75%, C = 50%, D = 10%, E = 5%). A
Figura D ilustra a profundidade da câmara anterior de um paciente suspeito de apresentar
um ângulo iridocorneano oclusível.

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Defeitos de transiluminação da íris (geralmente defeitos radiais na sua


meia periferia) podem ser observados através da retroiluminação em pacientes
com síndrome de dispersão pigmentar, doença esta que pode cursar com
glaucoma. A presença de rubeose irídica (presença de neovasos) na borda
pupilar pode levar ao desenvolvimento de glaucoma neovascular. Ainda na
borda pupilar da íris, em pacientes com síndrome pseudoesfoliativa pode ser
detectado na superfície da cápsula anterior do cristalino material com aspecto
de cinzas de cigarro, mais facilmente observado quando as pupilas estão
dilatadas. No cristalino podemos encontrar presença de facodonese e de
glaukomflecken – áreas de isquemia do epitélio subcapsular do cristalino
secundário a crises de fechamento angular agudo.

Tonometria: A pressão intraocular (PIO) é o principal fator de risco para o


desenvolvimento do glaucoma. Contudo, a neuropatia óptica glaucomatosa pode
desenvolver-se em pacientes que apresentam níveis de PIO normais, assim como
alguns pacientes que apresentam níveis elevados de PIO não chegam a
desenvolver a doença. O acompanhamento da eficácia do tratamento

16
antiglaucomatoso se baseia, primariamente, nos níveis da PIO. Assim, após
confirmar o diagnóstico da doença, inicia-se um tratamento com o objetivo de
reduzir a PIO a um determinado nível que se acredita ser suficiente para impedir
a progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.

Gonioscopia: o principal objetivo deste exame é o de avaliar o grau de


abertura do ângulo iridocorneano. Uma das particularidades do glaucoma
primário de ângulo fechado (GPAF) é que, se o fechamento angular for tratado
antes do estabelecimento da lesão ao trabeculado filtrante, todo o processo da
lesão glaucomatosa pode ser evitado. Assim, a gonioscopia deve ser realizada
em todos os pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma.

Como a gonioscopia é um exame que exige contato com o globo, deve-


se ter cuidado em evitar a indentação acidental do ângulo e também evitar o uso
de luz em excesso durante o exame. Qualquer um desses dois fatores pode levar
à observação de um ângulo falsamente aberto. As estruturas que formam o
ângulo iridocorneano são, de anterior para posterior: linha de Schwalbe,
trabeculado anterior (não pigmentado), trabeculado posterior (pigmentado),
esporão escleral e banda do corpo ciliar.

Figura 20 - Estruturas do ângulo cameral, visualizadas na gonioscopia

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

Fundoscopia: A avaliação do disco óptico e da camada de fibras


nervosas é o exame mais importante para a detecção do glaucoma. O
diagnostico geralmente é fechado não através de um sinal, mas de um somatório
de achados sugestivos de glaucoma. Deve ser realizado na lâmpada de fenda
com auxílio de uma lente de 78D ou 90D.

Susanna e Vessani descreveram um método sistemático de avaliação do


disco óptico:

17
1. Observar o anel escleral e identificar os limites do disco óptico,
avaliando o tamanho do disco óptico.

2. Identificar o tamanho da rima nervosa.

3. Avaliar a camada de fibras nervosas.

4. Examinar a região ao redor do disco para avaliar a presença de


atrofia peripapilar.

5. Procurar por hemorragias do disco óptico.

Um olho com um disco óptico grande tende a apresentar uma escavação


grande, e um olho com um disco óptico pequeno tende a apresentar uma
escavação pequena. Os limites da rima neural são definidos pela borda do disco
óptico e o local de angulação dos vasos sanguíneos. Em olhos normais, a região
inferior apresenta a maior espessura da rima neural, seguida das regiões
superior, nasal e temporal. Essa distribuição é chamada de padrão ISNT. No
glaucoma inicial, a perda da rima ocorre preferencialmente nas porções
inferotemporal e superotemporal, o que leva à quebra do padrão ISNT.
A atrofia peripapilar relacionada com o processo glaucomatoso é a tipo
beta, onde uma atrofia pronunciada do epitélio pigmentar da retina e da camada
coriocapilar deixa visíveis os grandes vasos da coroide e a esclera. A sua
associação com outros sinais sugestivos de glaucoma aumenta o nível de
suspeita da presença da doença.
A hemorragia de disco é um importante sinal na conduta do paciente com
glaucoma, pois sua presença pode indicar progressão do processo
glaucomatoso. São transitórias, visto que o sangue é reabsorvido em um prazo
de 1 a 6 meses.

Figura 21 - Disco óptico com aparência normal (à esquerda) e com neuropatia óptica
glaucomatosa avançada (à direita)

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

18
Retina

Para o exame da retina pode-se utilizar o oftalmolscópio direto,


oftalmoscópio indireto, lentes de grande aumento na lâmpada de fenda (78D,
90D) ou lente de Goldmann. Existem diversos achados que podemos encontrar
no exame:

- Hemorragias em chama de vela: nas camadas superficiais da retina


(camada de fibras nervosas). Geralmente obedecem à orientação das fibras da
região onde estão localizadas. Encontradas na retinopatia diabética, oclusões
vasculares, retinopatia hipertensiva. Quando localizadas sobre a papila podem
indicar a existência de um glaucoma descontrolado.

- Micro hemorragias: de aspecto arredondado, localizadas nas


camadas mais profundas da retina. Ocorrem em várias doenças, como retinopatia
diabética, oclusões venosas e leucemia.

- Microaneurismas: são dilatações fusiformes ou arredondadas dos


capilares retinianos e ocorrem pela perda setorial de pericitos. Ocorrem
principalmente na retinopatia diabética.

- Manchas algodonosas (corpos cistoides): indicam uma isquemia


setorial da camada de fibras nervosas com inibição do transporte axoplasmático
e são originadas de uma oclusão da arteríola pré-capilar.

- Exsudatos lipídicos: depósitos de resíduos de colesterol nas


camadas plexiformes interna e externa. Aparecem secundários a vazamentos
crônicos de material intravascular para o espaço extracelular.

- Exsudatos duros: extravasamento de conteúdo intravascular,


amarelado, localizado principalmente na camada plexiforme externa. Ocorre
em doenças que cursam com incompetência vascular.

- Neovasos: são vasos anômalos, geralmente mais finos e tortuosos,


encontrados em tufos ou isolados, localizados no plano logo acima da retina ou já
invadindo significativamente a cavidade vítrea. Estão geralmente associados a
áreas de má perfusão vascular e isquemia próximos a sua localização.

- Aumento da tortuosidade vascular: encontrados em processos


tracionais (ex: membrana epirretiniana) e em processos vasculares propriamente
ditos, como retinopatia hipertensiva ou diabética.

19
- Drusas de retina: são depósitos extracelulares amarelados que ficam
entre a membrana basal do EPR e a membrana de Bruch. Podem ser
classificadas em duras (com as bordas bem definidas) e moles (com as bordas
mal definidas).

Figura 22 - Drusas moles e coalescentes

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

- Neovascularização sub-retiniana: são vasos da coriocapilar que

perfuram e crescem através da membrana de Bruch e entram no espaço subEPR e

sub-retiniano. Quando cicatrizados podem formar uma área de tecido fibrovascular

chamada de cicatriz disciforme.

Figura 23 - Membrana vascular sub-retiniana com hemorragia associada

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

- Estafiloma posterior: ectasia da esclera no pólo posterior. Está


geralmente associada a maculopatia miópica que são pontos de despigmentação
do EPR por atrofia deste. Geralmente ocorre em miopias superiores há 3,00D.

- Buraco macular: formado geralmente por uma tração tangencial


vitreomacular, acomete todas as camadas da retina central. O estadiamento vai

20
de 1 a 4, onde 4 seria o de maior acometimento das camadas retinianas.

Figura 24 - Tomografia de coerência óptica (OCT) mostrando buraco macular

Fonte: Livro Semiologia Básica (CBO).

- Membrana epirretiniana: membrana que aparece sobre a limitante


interna e tem como principais componentes a proliferação de astrócitos nesta
região. Aparece geralmente como uma área mais brilhante com linhas que
representam dobras da limitante interna e tortuosidade vascular secundária à tração
no local.

- Lattice: sua forma típica é uma degeneração periférica bem


demarcada, circunferencial com adelgaçamento da retina e anomalias do vítreo
adjacente. A presença de finas linhas brancas, contínuas com os vasos
sanguíneos e alterações pigmentares é patognomônica, mas existem muitas
variáveis. Como há tendência a ocorrerem roturas na margem posterior da lesão,
onde o vítreo é mais aderido, devem ser acompanhadas com critério.

- Descolamento de retina (DR): é observado como uma elevação da


retina, podendo ter linhas brancas na sua parte externa devido ao seu
pregueamento. O DR seroso é causado pela exsudação de fluido através do
epitélio pigmentar da retina, como na coroidopatia serosa central e outras
doenças inflamatórias. O DR regmatogênico é causado por rotura, buraco ou
diálise retinianos, com a passagem do vítreo liquefeito para o espaço sub-
retiniano. O DR tracional é causado por tração vitreorretiniana, como na retinopatia
diabética. Podem estar associadas roturas da retina, configurando assim um
descolamento misto. Figura 25 - Descolamento de retina

Fonte: Livro Semiologia Básica, CBO.

21
Motilidade ocular extrínseca

Posição Primária do Olhar (PPO): quando o eixo visual está direcionado


ao infinito, na intersecção do plano horizontal com o sagital, estando sua cabeça
ereta.

Versões: são movimentos binoculares na mesma direção e no mesmo


sentido, supraversão, infraversão, dextro e levoversão. Quando o sentido é
oblíquo, temos supradextroversão, supralevoversão, infradextroversão e
infralevoversão. Avaliamos as versões pedindo ao paciente que fixe um pequeno
objeto com um dos olhos e movimentamos o objeto em todas as posições do
olhar, sempre observando o que acontece com o outro olho.

Ducções: são movimentos monoculares a partir da posição primária.


Podem ser movimentos verticais (supradução ou infradução), horizontais
(dextrodução ou levodução) ou ainda torcionais (intorsão ou inciclodução e
extorção ou exciclodução).

Vergências: são movimentos binoculares de mesma direção, mas com


sentido oposto:

Convergência: quando os olhos se dirigem em direção medial. A


convergência voluntária é considerada normal quando se mantém até a distância
correspondente a distância interpupilar do paciente, que fixa um objeto próximo
à base do nariz.

Divergência: quando a direção binocular é lateral.

Ortotropia e ortoforia: quando os eixos visuais de ambos os olhos


encontram-se fixando o mesmo objeto, estamos diante de um paciente em
ortotropia. Se ao fazermos a oclusão alternada, os olhos não se moverem,
dizemos que este paciente é ortofórico.

Esoforia (E): desvio latente convergente.

Exoforia (X): desvio latente divergente.

Esotropia (ET): desvio convergente permanente.

Exotropia (XT): desvio divergente permanente.

Esotropia intermitente (E(T)): desvio convergente intermitente.

Exotropia intermitente (X(T)): desvio divergente intermitente.

22
Figura 26 - Posições diagnósticas da motilidade extraocular

Fonte: livro Semiologia Básica, CBO.

Avaliação do Desvio ocular

Para a avaliação motora do estrabismo, todo consultório oftalmológico deve


possuir uma caixa e/ou barra de prismas, ponto de fixação a distância, objeto de
fixação para perto e lanterna.

- Teste de Hirschberg: o médico posiciona-se à frente do paciente


e emite uma luz lanterna sobre seus olhos. O teste quantifica o valor do desvio
considerando posição do reflexo luminoso no olho do paciente:

o Na borda pupilar – 15º.

o Entre a borda pupilar e o limbo – 30º.

o No limbo – 45º.

- Teste de Krimsky: é o teste de Hirschberg associado ao prisma,


sendo posicionado frente ao olho desviado deslocando o reflexo luminoso para
o centro. Utilizam-se prismas de valores crescentes, sendo o valor do desvio
ocular igual ao do prisma que centralizou o reflexo luminoso na pupila (ex.: se o
prisma de 30º centralizou o reflexo, então o desvio é de 30º).

- Cover test: para realizar o teste o paciente deve ter acuidade visual
suficiente em cada olho para enxergar o objeto mostrado, bem como estar com
a ametropia, se houver, corrigida com óculos. O teste deve ser realizado com
objetos de fixação pequenos e com detalhes, tanto a 6 m, assim como a 33 cm

- Cover uncover test: Oclui-se um olho e observa-se o que ocorre


com o outro olho. Caso ele esteja desviado, ocorrerá rapidamente um movimento
de fixação na direção do objeto. Pode acontecer de não existir nenhum
movimento ao ocluir-se um dos olhos. Se isso ocorrer, passamos a ocluir o olho

23
contralateral. Se novamente não houver movimento, conclui-se que o paciente é
ortotrópico e ortofórico. Caso haja movimento, este olho estava desviado.
Dependendo da direção do movimento classificamos o desvio.

- Cover test com prismas: uma vez definida a presença de


estrabismo, passamos ao teste que nos permitirá medir o desvio, sendo,
portanto, quantitativo. O teste é realizado com a colocação de prismas frente ao
olho desviado, com a base do prisma na direção oposta do desvio. Oclui-se este
olho e a seguir o contralateral, realizando o cover test alternado com prisma.
Quando o valor do prisma utilizado coincidir com o valor do desvio, não haverá
nenhum movimento de refixação. Caso o paciente ainda movimente o olho,
muda-se o prisma até que isso não mais aconteça.

24
REFERÊNCIAS

Semiologia Básica em Oftalmologia, 2 a edição. Conselho Brasileiro de


Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011.

Belfort Júnior R, Kara-José N. Córnea Clínica – Cirúrgica; São Paulo: Roca,


1996. Freitas LL. Cristalino e Catarata – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo:
Santos, 2004.

Gullstrand A. Demonstration der Nerstspaltlampe. Heidelberg: Heidelberger


Bericht, 1911.

Tasman W, Jaeger EA. Duane`s Clinical Ophthalmology, 2005.

Yamane R. Semiologia Ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

Kanski JJ. Oftalmologia Clínica: Uma abordagem sistemática, 7a ed. Rio de


Janeiro: Elsevier, 2012; p. 132.

Oréfice F. Biomicroscopia Comparada, 3 a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica,


2013, p. 49.

Gomes JAP, Alves MR. Superfície Ocular: Córnea, limbo, conjuntiva, filme
lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 391.

Hofling Lima AL, Dantas MCN, Alves MR. Doenças Externas Oculares e Córnea.
Volume 1. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999.

Padilha M. Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

Myron Yanoff, Jay S. Ducker. Oftalmologia – 3a Ed- Rio de Janeiro : Elsevier,


2011. Pag. 227

Souza CEB, Engel DP, Branco BC et al. Análise clínica, cirúrgica e laboratorial
de pacientes com conjuntivocálase. Arq Bras Oftalmol, Vol 7, n. 4, 2004.

Gichuhi S et al. Toluidine Blue 0.05% Vital Staining for the Diagnosis of Ocular
Surface Squamous Neoplasia in Kenya. JAMA Ophthalmol. 2015
Nov;133(11):1314-21

Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Suh JK, Hart RT. The optic nerve head
as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of IOP-
related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head
damage. Prog Retin Eye Res, 2005; 24: 39-73.

Ansari-Shahrezaei S, Maar N, Biowski R, Stur M. Biomicroscopic measurement


of the optic disc with a high-power positive lens. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001;
42:153-7.

25
Drance SM. Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol, 1989;
33:331-7.

Foster PJ. Angle-Closure Glaucoma: Epidemiology, Classification and


Mechanism. In: Weinreb RN, Friedman DS, eds. AIGS Consensus on Angle
Closure. The Hague:Kugler, 2006.

Abujamra S et al. Retina e Vítreo: Clínica e Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2000.

Ryan SJ. Retina. 3rd ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2001.

Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de Retina: Oftalmoscopia Binocular Indireta


e Biomicroscopia do Segmento Posterior. Rio de Janeiro: RioMed, 2000.

Bicas HE. Fisiologia da visão binocular; Physiology of binocular vision. Arq. bras.
Oftalmol.. 2004; 67(1), 172-180.

Souza-Dias CR, Goldchmit M. Os Estrabismos – Teoria e Casos Comentados.


Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan; 2011.

Prieto-Díaz J, Souza-Dias CR. Estrabismo. 4ª ed. São Paulo: Livraria Santos;


2002.

26