Anda di halaman 1dari 120

Pemakaian ABHP : TN.

ABDUL MAJID
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R071817505
Tindakan : PCI 3
Tanggal :1/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER JL 3.5 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC SAPPHIRE II 3.5X15MM REVASS 1 PCS KSO
38 STENT DES ALEX 3.00X29 BALTON 1 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1802553
LOT 1020917
Pemakaian ABHP : TN. MUHAMMAD AMIN
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081800094
Tindakan : PCI 3
Tanggal :1/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER JL 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC SAPPHIRE II 3.0X10MM REVASS 1 PCS KSO
38 STENT DES BMX6 3.00X14 WEGO 1 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT FA1712572
LOT W18030517
Pemakaian ABHP : TN. SARMIN H PURNOMO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081800123
Tindakan : PAC 1
Tanggal :1/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. ABDULLAH JUNAIDI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R071816025
Tindakan : PAC 1
Tanggal :1/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER JL 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. EGUS SUSILO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081802620
Tindakan : PAC 1
Tanggal :6/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY. HJ AMINAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081800123
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 1/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
Pemakaian ABHP : TN. HASANUDDIN
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081802737
Tindakan : PCI 3
Tanggal :6/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC SAPPHIRE II 3.0X15MM REVASS 1 PCS KSO
38 STENT DES COMBO PLUS 3.0X23 MM REVASS 1 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1711575
LOT FA1712600
Pemakaian ABHP : TN. HARIYANTO
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R081803535
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 7/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. HASAN BENGNGA
Tanggungan : AS.RELIANCE/KPC
No.Reg :R081803590
Tindakan : PAC DAN PCI KELAS 2
Tanggal :7/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA ASAHI SION BLUE WEGO 1 PCS KSO
35 WIRE PTCA ASAHI SION BLUE WEGO 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON MINI TREK 1.20X12MM TAWADA 1 PCS KSO
39 BALOON TREK 12.50X12MM TAWADA 1 PCS KSO
40 BALOON NC TREK 3.00X12MM TAWADA 1 PCS KSO
41 STENT DES COMBO PLUS 3.0X23 MM REVASS 1 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180129A241
LOT 180129A241

REUSE
LOT 80209G1
LOT 80316G1
LOT 80124G1
LOT FA1712600
Pemakaian ABHP : TN. MONIT
Tanggungan : AS. RELIANCE/KPC
No.Reg : R081803901
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 7/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. HILMAN SITORUS
Tanggungan : CHEVRON COB BPJS
No.Reg : R081803544
Tindakan : PAC SUITE
Tanggal : 7/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
Pemakaian ABHP : NY. AMINAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081804220
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 8/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN ANDRIAS N KOROBU
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081804194
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 8/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. JAMADE
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081804355
Tindakan : PCI 3
Tanggal :8/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC SAPPHIRE II 2.0X10MM REVASS 1 PCS KSO
38 STENT DES ALEX 2.25X29 BALTON 1 PCS KSO
39 SET SINGLE USE DRAPE ONEMED 1 SET KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 40CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1712633
LOT 0220418
Pemakaian ABHP : TN EDWARD NOVIANSYAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081805053
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 9/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY MAHRIANI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081805165
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 9/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. MARULI T HUTAHURUK
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081804975
Tindakan : PCI 1
Tanggal :9/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 5 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat PRELUDE 6FR MERIT 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 ANGIOGRAPHIC NEEDLE NO 18 MERIT 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 1 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC TREK 3.0X12MM TAWADA 1 PCS KSO
38 STENT DES BIOMATRIX ALPHA 4.0X14MM WEGO 1 PCS KSO
39 PLESTER/LEUCOFIX 40CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT 80124G1
LOT W18020434
Pemakaian ABHP : NY FARIDA BACHDAR
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081804983
Tindakan : PCI 3
Tanggal :9/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 ANGIOGRAPHIC NEEDLE NO 18 MERIT 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC TREK 2.50X12MM TAWADA 1 PCS KSO
38 STENT DES ALEX 2.75X15 BALTON 1 PCS KSO
39 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT 80316G1
LOT 1041117
Pemakaian ABHP : TN ABDUL SAMAD
Tanggungan : AS RELIANCE/KPC
No.Reg : R081805680
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 10/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN ABDUL KADIR
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R081806683
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 12/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 2 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY MIMI SUMARNI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081806701
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 12/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 3 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 2 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. PAIDI
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg :R081806722
Tindakan : PCI 2
Tanggal :12/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
35 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI WEGO 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON MINI TREK 2.0X12MM TAWADA 1 PCS KSO
39 STENT DES BIOMATRIX ALPHA 2.5X9MM WEGO 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT 80102G1
LOT W17010482D
Pemakaian ABHP : TN. IRIANSYAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081806723
Tindakan : PCI 1
Tanggal :12/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA RUNTHROUGH FLOOPY TERUMO 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 3.5X10MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES ALEX 3.5X15MM BALTON 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1802661
LOT 0100418
Pemakaian ABHP : TN. THAMRIN RUSTAM
Tanggungan : AS ADMEDIKA/PERTAMINA RU V
No.Reg :R081807084
Tindakan : PAC DAN PCI VIP
Tanggal :13/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 50 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 6 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 3 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 3 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 3 PCS KSO
19 Sheat FEMORAL 6FR BALTON + NEEDLE NO 18 2 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR BOSTON 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS REVASS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 3.5X18MM REVASS 1 PCS KSO
BALOON NC FORTIS II 4.5X13 WEGO 1 PCS KSO
39 STENT DES ALEX 3.5X25MM BALTON 1 PCS KSO
STENT DES PROMUS ELEMENT PLUS 4.0X20MM BOSTON 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 40CM KSO
KETERANGAN

TERPASANG DIVENA FEMORALIS DAN ARTERI FEMORALIS

LOT 1712-0158
REUSE

REUSE

LOT 180129A241

REUSE
LOT FA1801616
LOT KP087279
LOT 0160418
LOT 20386390
Pemakaian ABHP : TN. ANDI ZAENAL A
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081806863
Tindakan : PCI 3
Tanggal :13/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 5 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER FEMORAL 6 FR BALTON + NEEDLE NO 18 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 0 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 2.25X18MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES ALEX 3.0X40MM BALTON 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT FA1801610
LOT 0960917
Pemakaian ABHP : TN EDISON TAMPUBOLON
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R081806817
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 13/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 2 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 2 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. AGUS ADI RETNANTO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081807771
Tindakan : PCI 1
Tanggal :14/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL KSO
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 0 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC TREK 3.00X12MM TAWADA 1 PCS KSO
39 STENT DES COMBO 3.0X13MM REVASS 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT 80124G1
LOT FA1801708
Pemakaian ABHP : TN. DAYU PRASETO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081807815
Tindakan : PCI 1
Tanggal :14/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 5 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 3 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER FEMORAL 6 FR BALTON + NEEDLE NO 18 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER CLS 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 0 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 0 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 1 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 2.75X15MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES ALEX 2.75X22MM BALTON 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 40 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1802588
LOT 1330318
Pemakaian ABHP : TN SUMARLIN
Tanggungan : BPJS 2
No.Reg : R081807888
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 14/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SUTIKNO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081808365
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 15/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 2 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. SARMIN HADI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081808852
Tindakan : PCI 1
Tanggal :15/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER SBS 3.5 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 3.5X10MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES BMX6 3.0X24MM WEGO 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
LOT E1139248
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT FA1802661
LOT W18020425
Pemakaian ABHP : TN. MUJIONO
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081808626
Tindakan : PCI 3
Tanggal :15/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER AL1 MACH BOSTON 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 2.75X12MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES COMBO PLUS SDS 2.75X23MM REVASS 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
LOT 60104970
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180129A241
REUSE
REUSE
LOT FA1802660
LOT FA1802504
Pemakaian ABHP : TN SYAIFUL BAHRI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081809101
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 16/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : NY SUNARTI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081809192
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 16/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. RIFAI YUSUF
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg :R081809152
Tindakan : PCI 3
Tanggal :16/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER JR 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 1 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA FIELDER XT ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 3.0X15MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES ALEX 3.0X38 BALTON 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1711575
LOT 0280717
Pemakaian ABHP : TN. NGATIMIN
Tanggungan : THIESS COB BPJS
No.Reg :R081810366
Tindakan : PAC DAN PCI 1
Tanggal :20/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 3 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 4 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 20 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 1 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 1 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER IL 3.5 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 2 PCS KSO
28 MACRO SET INFUS 0 PCS KSO
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA SION BLUE ASAHI 1 PCS KSO
35 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
36 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
37 BALOON NC SAPPHIRE II 2.5X15MM REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON MINI TREX 1.20X12MM TAWADA 1 PCS KSO
39 BALOON NC TREK 3.50X12MM TAWADA 1 PCS KSO
40 STENT DES COMBO PLUS SDS 3.5X23 REVASS 1 PCS KSO
41 STENT DES BMX6 2.75X36MM WEGO 1 PCS KSO
42 STENT DES BMX6 3.0X29MM WEGO 1 PCS KSO
43 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE

LOT 171226
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE

LOT 180129A241

LOT FA1805535
LOT 80209G1
LOT 80314G1
LOT FA1805586
LOT W18040304
LOT W18030471
Pemakaian ABHP : NY SOPYA KASMAHWATI
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg :R081811291
Tindakan : PCI 1
Tanggal :21/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 2 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 2 CC KSO
8 KONTRAS METACOSFAR 320MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat INTRODUCER TRANSRADIAL 6 FR BALTON 1 SET KSO
20 Guide wire INQIWIRE SUNMED 1 PCS KSO
21 GUIDING CATETER JR 3.5 6FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 SURFLO NO 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 WIRE PTCA FIELDER XT ASAHI 1 PCS KSO
36 BASIC INDEFLATOR BALTON 1 PCS KSO
37 ACCESSORIES KIT REVASS 1 PCS KSO
38 BALOON NC SAPPHIRE II 3.25X12MM REVASS 1 PCS KSO
39 STENT DES SAPPHIRE SDS 3.5X15 REVASS 1 PCS KSO
40 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE

REUSE
REUSE
REUSE
LOT FA1804749
LOT 1803504
Pemakaian ABHP : TN. CHARLES TAMZIL
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081811328
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 21/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1/2 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 2 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN BAHRUDIANSYAH
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081811322
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 21/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN GATOT SUDARMANTO
Tanggungan : BPJS 1
No.Reg : R081811560
Tindakan : PAC 1
Tanggal : 16/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN. DANIAL ASRONI
Tanggungan : BPJS 3
No.Reg : R081812193
Tindakan : PAC 3
Tanggal : 23/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE
REUSE

REUSE
Pemakaian ABHP : TN SUGENG RUSWADI
Tanggungan : ASS SINAR MAS
No.Reg : R081812392
Tindakan : PAC 2
Tanggal : 23/8/2018

NO ALKES DAN OBAT JUMLAH KETERANGAN


1 ALKOHOL 70% 20 ML KSO
2 BETHADINE SOL 20 ML KSO
3 NACL 0.9% 1 KOLF KSO
4 DEXTROSE 5% 1 KOLF KSO
5 HEPARIN 1 CC KSO
6 LIDOCAIN 1 AMPUL RSPB
7 INJ. CEDOCARD/NTG 1 CC KSO
8 KONTRAS IOHEXOL 350MG/100ML 1 BOTOL KSO
9 MASKER TIE ON 5 PCS KSO
10 TOPI OPERASI 1 PCS KSO
11 PLASTIK PENUTUP 1 PCS KSO
12 KASA 7X7 10 PCS KSO
13 GLOVE STERIL GAMMEX 6.5 2 PCS KSO
14 GLOVE STERIL GAMMEX 7.0 0 PCS KSO
15 DISP. SYRINGE 1CC 1 PCS KSO
16 DISP. SYRINGE 3CC 1 PCS KSO
17 DISP. SYRINGE 5CC 1 PCS KSO
18 DISP. SYRINGE 10CC 2 PCS KSO
19 Sheat TRANSRADIAL 6FR BALTON 1 PCS KSO
20 Guide wire INQIWIRE 1 PCS KSO
21 CATETER TIG 5FR 1 PCS KSO
22 HIGH PRESSURE TUBING HPET 120CM REVASS 1 PCS KSO
23 HIGH PRESSURE TUBING HPET 60CM REVASS 1 PCS KSO
24 MANIFOLD 1 PCS KSO
25 ALKOHOL SWAB (PASTIK) 2 PCS KSO
26 GLOVE NON STERIL (REMEDI) 8 PCS KSO
27 BLOOD SET INFUS 1 PCS RSPB
28 MACRO SET INFUS 1 PCS RSPB
29 TR BANDS SUNMED 1 PCS KSO
30 Video DVD 1 PCS KSO
31 Surflo No 18 TERUMO 1 PCS KSO
32 GILLETE GOAL 0 PCS KSO
33 STERIL BLADE SCALPEL NO 11 ONEMED 0 PCS KSO
34 PLESTER/LEUCOFIX 20 CM KSO
KETERANGAN

REUSE
REUSE

REUSE

REUSE