KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN KARDIOLOGI
RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. Telp (0401) 3195611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS : CHF EC. HIPERTIROID + MS +

MR

Nama Mahasiswa : Ananda Mulia Pratiwi

Stambuk : K1A1 13 085

Pembimbing : dr. Bimo Bintoro, Sp.JP(K), FIHA

 CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama : Tn. Hamdi No. RM : 534093

Umur : 18 Tahun Tgl masuk : 11-07-2018
Alamat : Tinanggea DPJP : dr. Bimo Bintoro, Sp.JP(K), FIHA
Pekerjaan : Pelajar Dokter Muda : Ananda Mulia Pratiwi, S.Ked

I. SUBJECTIVE
Anamnesis:
Keluhan Utama: Sesak
Keluhan Terpimpin:
Pasien Tn. Hamdi, 18 tahun, masuk IGD RSU Bahteramas dengan keluhan sesak
sejak 1 minggu yang lalu, memberat dalam 3 hari, memberat saat malam hari dan sering
terbangun dimalam hari karena sesak, biru(+) pada bibir, batuk (-), nyeri dada (+) hilang
timbul, mual, muntah (-). Demam (-), pusing (+), sakit kepala (-). BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien juga mengeluhkan anggota gerak sebelah kanan sulit digerakkan,
sejak 1 hari yang lalu, nyeri (+) saat digerakkan.
Pasien sering mengeluhkan cepat capek, terutama saat beraktivitas disekolah, ujung-
ujung jari tangan dan bibir sering membiru. Riwayat pasien sesak sejak umur 3 hari
setelah dilahirkan.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (-), DM (-). Riwayat keluhan yang sama (+).
Riwayat merokok (-), alkohol (-). Riwayat pengobatan (+) pasien sering kontrol pada
dokter spesialis penyakit dalam, dan di RS Konawe.

II. OBJECTIVE
Sakit : ringan/sedang/berat
Gizi : kurang/cukup/baik
Kesadaran: Composmentis/Apatis/Somnolen/Coma
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 125x/menit
Pernapasan : 28x/menit Suhu : 36.7 0C
Kepala : Simetris : kiri = kanan
Simetris muka : kiri = kanan
Mata : Gerakan : dalam batas normal
TIO : dalam batas normal
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis + Kornea: jernih
Sklera : Ikterus - Pupil : bulat isokor
Telinga : Tophi -/- Pendengaran: dalam batas normal
Nyeri tekan di Proc. Mastoideus -/-
Hidung : Perdarahan (-) Sekret (-)
Mulut : Bibir : sianosis(+) Tonsil : T1T1, hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal Farings: dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-) Lidah : stomatitis(-), tremor
Leher : KGB : dalam batas normal Kel. Tiroid: dalam batas normal
Pemb.darah: sulit dinilai
JVP : R+3 cmH2O
Kaku kuduk : (-)

Dada
Inspeksi: Bentuk : dalam batas normal, retraksi M.Supraklavicular -/-, M.
Intercostalis -/-
Pemb.Darah : sulit di nilai
Iktus kordis : tidak tampak, tidak teraba
Sela iga : dalam batas normal
Lain-lain : (-)

Paru
Palpasi : Fremitus Raba: simetris kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
Perkusi : Paru kanan : sonor Paru kiri : sonor
Batas paru hepar: ICS VI kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler (+) normal,
 Bunyi tambahan : ronkhi basah halus dibasal (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak, thrill (-)
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS V 2,5 cm linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : HR 125 x/menit, regular
Bunyi tambahan : (+) bising sistolik

Perut
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), pekak hepar (+)

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Auskultasi: ronkhi basal paru (-/-)
Gerakan : dalam batas normal

Ekstremitas : edema extremitas sup (-/-), clubbing hand (+/+), edema extermitas
inf. (-/-),
Laboratorium
1. 10/07/2018
Elektrocardiogram (EKG)
1. 10/07/2018

Interpretasi :
Irama dasar : sinus takikardi
Heart Rate : 120x/menit
PR Interval : 170 ms
Axis : RAD
ST Segmen :
Gelombang R : V1-V6  LVH
Gelombang P dalam pada V1  LAE
Kesimpulan : irama sinus takikardi, RAD, LVH, LAE
 Rontgen Thorax
20/02/2018
Kesan : Cardiomegaly

Resume
Pasien Tn. Hamdi, 18 tahun, masuk IGD RSU Bahteramas dengan keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu, memberat dalam 3 hari, memberat saat malam hari dan sering
terbangun dimalam hari karena sesak, biru(+) pada bibir, batuk (-), nyeri dada (+) hilang
timbul, mual, muntah (-). Demam (-), pusing (+), sakit kepala (-). BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien juga mengeluhkan anggota gerak sebelah kanan sulit digerakkan,
sejak 1 hari yang lalu, nyeri (+) saat digerakkan.
Pasien sering mengeluhkan cepat capek, terutama saat beraktivitas disekolah, ujung-
ujung jari tangan dan bibir sering membiru. Riwayat pasien sesak sejak umur 3 hari
setelah dilahirkan.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (-), DM (-). Riwayat keluhan yang sama (+).
Riwayat merokok (-), alkohol (-). Riwayat pengobatan (+) pasien sering kontrol pada
dokter spesialis penyakit dalam, dan di RS Konawe.
Pemeriksaan fisik didapatkan Tanda vital TD 110/80 mmHg, nadi 125x/menit,
pernapasan 28x/menit, suhu 36.7 0C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bibir sianosis,
pada auskultasi jantung didapatkan bunyi tambahan bising sistolik. Tampak clubbing
hand pada kedua jari-jari tangan.
Pemeriksaan laboratorium wbc 13,22, Hb 14,2, plt 405, gds 118, Pemeriksaan EKG :
irama sinus, RAD, LVH, LAE. Chest x-ray dengan kesan cardiomegaly.

III. ASSESSMENT
Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

IV. PLANNING
Pengobatan
1. Non-farmakologi
 Tirah baring
 2. Farmakologi
 IVFD RL 20 tpm
 O2 nasal kanul 3 lpm
 Furosemide 2x1 amp/IV
 Captopril 3x6,25 mg
 Digoxin 1x1/2 tab
 Recolfar 2x0,5mg
 Spironolactone 1x 25 mg
 Meloxicam 1x75mg

Rencana Pemeriksaan
 Echocardiogram

V. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam