Anda di halaman 1dari 31

STATUS RESPONSI

TB PARU

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi Kepanitraan di


Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh :
Ghiffari Al Ashafaahary Gumelar
4151151409

Perseptor :
Wahyu Harihardjaja., dr., SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2016
1

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS


JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI

Nama Penderita : Tn. SA Ruang : X No.Cat. Med : 473506


Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 37 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Pekerja swasta
Alamat : Jl. Babakan Cianjur RT 03/07

Dikirim oleh : Polilklinik Paru Tgl.Dirawat : 06 Oktober 2016 jam: 11.30


Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 11 Oktober 2016
Tgl. Keluar :- Jam : -
Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain
Penderita meninggal pada tgl. : Jam :

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : Drug Induced Liver Injury ec OAT + Efusi pleura dextra ec TB
Co-Ass : Drug Induced Liver Injury ec OAT + Efusi pleura dextra ec TB

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUS :
Sesak telah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Sesak pada pasien terjadi saat
batuk dan saat beraktivitas. Sesak tidak disertai dengan bunyi mengi dan tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu ataupun asap. Keluhan sesak disertai nyeri dada
sebelah kanan. Nyeri membaik apabila pasien tidur miring ke arah kiri. Nyeri dada
tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang bercampur dengan
darah segar, demam yang dirasakan pada malam hari, timbulnya keringat dan
menggigil. Pasien juga mengeluhkan badannya yang menjadi lemas, dan penurunan
berat badan.
Setelah pasien merasakan keluhan tersebut. 3 minggu yang lalu pasien langsung
berobat ke dokter dan diberikan terapi pengobatan yang dilaksanakan selama 6
bulan. Pada saat dalam masa pengobatan, 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan
mual muntah. Muntah berisi sisa makanan. Mual muntah timbul kapan pun dan saat
diisi makanan sehingga pasien tidak nafsu makan. Selain mual muntah pasien
2

mengeluhkan nyeri ulu hati. Keluhan tidak disertai dengan Bab yang berwarna
dempul. Bak yang berwarna teh pekat. Nyeri perut kanan yang menembus ke
punggung.
Pasien merupakan perokok dan alkoholisme. Riwayat magh tidak ada, dan
diabetes melitus tidak ada. Riwayat asma pada pasien tidak ada. Pasien tidak
memeiliki riwayat penyakit hepatitis dan riwayat alergi pun tidak ada. Pasien
mengaku bahwa di lingkungan keluarga ataupun kerja tidak ada yang menderita
keluhan serupa.

a. Keluhan Keadaan Umum Kaku Kuduk : Tidak ada


Panas Badan : Tidak ada
Tidur : Ada, mual dan d. Keluhan Organ Thorax
muntah Sesak Nafas : Ada, bila
Edema : Tidak ada berakitfitas
Ikterus : Ada Nyeri Dada : Ada,
Haus : Tidak ada Nafas Berbunyi : Tidak ada
Nafsu Makan : Menurun Batuk : ada
Berat Badan : Menurun Jantung Berdebar : Tidak ada

b. Keluhan Organ Kepala e. Keluhan Organ Perut


Penglihatan : Tidak ada Nyeri Lokal : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Nyeri Seluruh Perut : Tidak ada
Ggn Menelan : Tidak ada Nyeri berhubungan dengan
Pendengaran : Tidak ada Makan : Tidak ada
Mulut : Tidak ada b.a.b : Tidak ada
Gigi : Tidak ada haid : Tidak ada
Suara : Tidak ada Perasaan Tumor di perut : Tidak
ada
c. Keluhan Organ Leher Muntah-muntah : Tidak ada
Rasa sesak di leher : tidak ada Diare : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar : tidak ada Obstipasi : Tidak ada
3

Tenesmi ad ani : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada


Perubahan dalam BAK : Tidak Luka/bekas luka : Tidak ada
ada Bengkak : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak
ada g. Keluhan – keluhan Lain :
Perubahan dalam haid : - Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
f. Keluhan tangan dan kaki Keluhan kelenjar limfe : Tidak
Rasa kaku : Tidak ada ada
Rasa lelah : Ada Keluhan kelenjar endokrin :
Nyeri otot/sendi : Tidak ada Haid : Tidak ada
Claudicatio Intermitten : Tidak DM :Tidak ada
ada Tiroid : tidak ada
Kesemutan/baal : Tidak ada Lain-lain : tidak ada

Anamnesis Tambahan :
a. Gizi Kualitas : kurang
Kuantitas : kurang
b. Penyakit menular : tidak ada
c. Penyakit turunan : tidak ada
d. Ketagihan : tidak ada
e. Penyakit venerik : tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Watak : Kooperatif
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Pergerakan : Aktif
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi Badan : 160 cm
4

Berat Badan : 40 Kg
Keadaan Gizi : IMT 19,58
Gizi Kulit : Kurang
Gizi Otot : Kurang
Bentuk Badan : Atletikus
Umur Yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,8 C
Keringat Dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan
Tipe : Thoracobdominal
Frekuensi : 22 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau Nafas : Normal
Bunyi Nafas : Tidak ada bunyi tambahan (mengi -)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS


a. Kepala
1. Tengkorak
- Inspeksi : Simetris, normosefal
- Palpasi : Simetris
2. Muka
- Inspeksi : Ikterik (-)
- Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata
- Letak : Simetris
- Kelopak Mata : Edema -
5

- Kornea : Tidak ada kelainan


- Refleks Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pupil : Bulat, Isokor
- Reaksi konvergensi : +/+
- Lensa Mata : Tidak ada kelainan
- Sklera : Ikterik +/+
- Konjungtiva : Anemi -/-
- Iris : Tidak ada kelainan, sinekia -/-
- Pergerakan : Normal ke segala arah
- Reaksi Cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
- Inspeksi : Simetris, massa (-), fistula (-)
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Pendengaran : Tidak ada gangguan
5. Hidung
- Inspeksi : Rhinore -/-, PCH -/-
- Sumbatan : Tidak ada
- Ingus : Tidak ada
6. Bibir
- Sianosis : Tidak ada
- Khelitis : Tidak ada
- Stomatitis Angularis : Tidak ada
- Rhagaden : Tidak ada
- Perlecha : Tidak ada
7. Gigi dan Gusi : Perdarahan Gusi (-)
8. Lidah
- Besar : Normal, tidak ada kelainan
- Bentuk : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tremor (-)
- Permukaan : Mukosa basah, tepi tidak hiperemis
9. Rongga Mulut
- Hiperemis : Tidak ada
6

- Lichen : Tidak ada


- Apthea : Tidak ada
- Bercak : Tidak ada
10. Rongga Leher
- Selaput lendir : Sulit dinilai
- Dinding belakang pharinx : Sulit dinilai
- Tonsil : Sulit dinilai

b. Leher
1. Inspeksi
- Trakhea : Tidak terlihat deviasi –
- Kelenjar tiroid : Tak terlihat membesar
- Pembesaran Vena : Tidak ada pembesaran
- Pulsasi Vena : Tidak terlihat
2. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada
- Otot Leher : Tidak ada kelainan
- Kaku Kuduk : Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan Vena jugularis : 5 + 2 cmH2O
Hepato jugular refluks : Tidak ada

c. Ketiak
1. Inspeksi
- Rambut ketiak : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tumor : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Palpasi
- KGB : Tidak dilakukan pemeriksaaan
- Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
7

- Bentuk Umum : Simetris, tidak ada deformitas


- Sela Iga : Tidak ada pelebaran/penyempitan
- Sudut Epigastrium : < 90 derajat
- Diameter Frontal Sagital : diameter frontal < diameter sagital
- Pergerakan : Simetris
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Ictus Kordis : Tidak terlihat
- Pulsasi lain : Tidak ada
- Pelebaran Vena : Tidak ada

2. Palpasi
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mamame : Tidak ada kelainan
- Sela Iga : Tidak ada pelebaran/penyempitan
- Thorax/Paru Kanan Kiri
- Pergerakan : Simetris
- Vokal Fremitus : Normal
- Ictus Cordis : Tidak teraba
- Lokalisasi :-
- Intensitas :-
- Pelebaran :-
- Thrill :-
3. Perkusi
- Paru-Paru Kanan Kiri
- Perkusi Perbandingan : Redup mulai dari ics IX Sonor
- Batas paru Hepar : ICS V, linea midklavikularis dextra
- Peranjakan : Satu sela iga
- Jantung
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas Atas : ICS II Linea sternalis sinistra
8

4. Auskultasi
- Paru-Paru Kanan Kiri
Suara pernafasan : VBS Kanan < Kiri
Suara tambahan : Ronkhi -/+, Wheezing -/-
Vocal Resonance : Kanan < Kiri
- Jantung
Irama : Reguler
Bunyi Jantung : M1 > M2 P1 > P2
T1 > T2 A1 > A2
Bunyi Jantung tambahan : Tidak ada
Bising Jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax Belakang
1. Inspeksi
- Bentuk : Simetris, deformitas –
- Pergerakan : Simetris
- Kulit : Tidak ada kelainan, lesi –
- Muskulatur : Tidak ada kelainan

2. Palpasi Kanan Kiri


- Sela Iga : Tidak ada pelebaran/penyempitan
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Vocal fremitus : Normal Kanan < Kiri

3. Perkusi Kanan Kiri


Perkusi Perbandingan : Redup mulai dari ics IX Sonor

4. Auskultasi
- Pernafasan : VBS Kanan < Kiri
- Suara tambahan : Ronkhi -/+, Wheezing -/-
- Vocal Resonance : Normal, Kanan < Kiri

e. Abdomen
9

1. Inspeksi
- Bentuk : Datar
- Otot dinding perut : Tidak tegang
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Umbilicus : Tidak menonjol
- Pergerakan Usus : Tidak terlihat
- Pulsasi : Tidak terlihat
- Venektasi : Tidak ada

2. Auskultasi
- Bising usus : (+) Frekuensi normal
- Bruit : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

3. Perkusi
- Suara Perkusi : Tympani
- Asites
- Pekak Samping : Tidak ada
- Pekak Pindah : Tidak ada
- Fluid Wave : Tidak ada

4. Palpasi
- Dinding Perut : Soepel, Tidak tegang
- Nyeri tekan lokal : Tidak ada
- Nyeri tekan difus : Tidak ada
- Nyeri lepas : Tidak ada
- Defans muscular : Tidak ada
- Hepar Tidak teraba
Besar :
Konsistensi :
Permukaan :
Tepi :
Nyeri tekan :
- Lien Tidak teraba
10

Pembesaran :
Konsistensi :
Permukaan :
Insisura :
Nyeri tekan :

- Tumor/massa : Tidak teraba


- Ginjal : Tidak teraba
- Pemeriksaan balottemen : -/-

f. CVA : nyeri ketok -/-

g. Lipat Paha
1. Inspeksi
Tumor : tidak terdapat massa
KGB : tidak terdapat pembesaran
Hernia : tidak terdapat massa

2. Palpasi
Tumor : tidak teraba massa
KGB : tidak teraba massa
Pulsasi A. Femoralis: tidak dilakukan pemeriksaan

3. Auskultasi
A. Femoralis : tidak dilakukan pemeriksaan

h. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan


i. Sakrum : tidak dilakukan pemeriksaan
j. Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas atas-bawah
1. Inspeksi Atas Bawah
- Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas
- Kulit : Ikterik + Ikterik +
11

- Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan


- Edema : Tidak ada Tidak ada
- Clubbing finger : Tidak ada Tidak ada
- Palmar eritem : Tidak ada Tidak ada

2. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
- Tumor : Tidak ada Tidak ada
- Edema : Tidak ada Tidak ada
- Pulsasi arteri : Teraba A. Radialis (+) Teraba A. Dorsalis
pedis (+)
l. Sendi-sendi
1. Inspeksi
- Kelainan bentuk : Tidak ada
- Tanda radang : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
2. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Fluktuasi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
m. Neurologik : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH (07 Oktober 2016)

- Hb : 13.1 g/dL Basofil : -


- Eritrosit : 4,8 x 106/mm2 Eosinofil : -
- Leukosit : 6,6 x 103/mm2 Segmen : 79,3 %
- Hematokrit : 39.7 % Limfosit : 14,8 %
- Trombosit : 364 x 103/mm2 Monosit : 5,9 %
- MCV : 82.2 %
- MCH: 27.1 %
- MCHC: 33.0 %
- RDW : 14.8 %
12

SGOT : 33 u/l

SGPT : 171 u/l

SPUTUM BTA : +1 / +1/ +1

HASIL FOTO THORAX:

Cor: bentuk dan ukuran dalam batas normal


Sinus costofrenikus kanan tumpul
Pulmo: Tampak infiltrat lunak pada kedua lapang atas paru
Kesan:
- TB paru Aktif disertai efusi pleura
-
13

C. RESUME

Seorang laki-laki berusia 40 tahun mengelujkan sesak sejak 1 bulan yang lalu.
Sesak pada pasien terjadi saat batuk dan saat beraktivitas. Keluhan sesak disertai
nyeri dada sebelah kanan. Nyeri membaik apabila pasien tidur miring ke arah kiri.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang bercampur dengan darah segar,
demam, keringat di malam hari dan menggigil. Lemah badan penurunan berat
badan. Lalu pasien melakukan pengobatan yang dilaksanakan selama 6 bulan. Pada
saat dalam masa pengobatan, 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan mual
muntah. Nyeri ulu hati. Pasien merupakan perokok dan alkoholisme. Riwayat magh
tidak ada, dan diabetes melitus tidak ada. Riwayat asma pada pasien tidak ada.
Pasien tidak memeiliki riwayat penyakit hepatitis dan riwayat alergi pun tidak ada.
Pasien mengaku bahwa di lingkungan keluarga ataupun kerja tidak ada yang
menderita keluhan serupa.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum: Kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang
Status gizi : IMT
Tanda vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg


- Nadi : 72 kali/menit, regular, equal, isi cukup
- Respirasi : 22 kali/menit, cepat dangkal
- Suhu : 36,80C

Kepala

- Mata : Konjungtiva anemis -/-


Sklera ikterik +/+
- Hidung : Rinorea -/-, PCH -/-
- Bibir : Sianosis (-)

Leher

- KGB tidak teraba membesar


14

- JVP meningkat 5+2 cmH2O

Thorax
Cor:
Iktus kordis tidak terlihat dan tidak teraba. Batas jantung normal. Bunyi jantung S1-
S2 murni reguler, murmur (-)
Pulmo:

- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris


- Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri, sela iga normal
- Perkusi : Sonor kanan < kiri
- Auskultasi : VBS kanan < kiri. Ronki -/+, Wheezing -/-

Vocal resonance kanan < kiri


Abdomen

- Inspeksi : Datar, soepel


- Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)
- Palpasi : Soepel, Hepar/Lien tidak teraba
- Perkusi : Tympani

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema ( - ), ikterik (+)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan:


SGOT & SGPT : SGPT mengalami peningkatan 4x
FOTO THORAX :
Cor: bentuk dan ukuran dalam batas normal
Sinus costofrenikus kanan tumpul
Pulmo: Tampak infiltrat lunak pada kedua lapang atas paru
Kesan:
- TB paru Aktif disertai efusi pleura

HASIL BTA : S/P/S : +1/+1/+1  pasien positif TB paru


15

IV. Diagnosis Kerja


Drug Induced Liver Injury ec OAT + Efusi Pleura dextra ec TB

V. Pengobatan
Nonfarmakologi:
1. Tirah baring
2. Edukasi kembali

Farmakologi:
Pengobatan TB dihentikan hingga fungsi hepar kembali normal, apabila tidak
dilakukan pemeriksaan kembali maka tunggu selama 2 minggu hingga ikterik
dan nyeri perut/ gejala lainnya menghilang. Setelah itu pemberian obat OAT
dapat dicoba satu persatu. Pemberian obat dimulai dari rifampisin. Setelah 3-7
hari baru diberikan isoniazid. Apabila tidak menimbulkan gejala lagi maka
pemberian OAT dapat dialnjutkan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) Kategori II

Fase intensif :
- 2 bulan pertama (2HRZES) :
Isoniazid 1x 400 mg setiap hari
Rifampisin 1x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 2x 500 mg setiap hari
Etambutol 2x 500 mg setiap hari
Streptomisin 1x 750 mg setiap hari
- 1 bulan selanjutnya (1HRZE):
Isoniazid 1x 400 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 2 x500 mg setiap hari
Etambutol 2x 500 mg setiap hari

Fase Lanjutan: (5H3R3E3) selama 5 bulan


Isoniazid 1x 400 mg setiap hari
Rifampisin 1x 450 mg sebanyak 3x dalam seminggu
16

Etambutol 2x 500 mg sebanyak 3x dalam seminggu

Evaluasi pengobatan:
Klinis: dikontrol sampai akhir pengobatan.
Bakteriologis: WHO (1991) menganjurkan pemeriksaan sputum pada pasien
dengan pengobatan 8 bulan diperiksa di akhir bulan ke-2,5, dan 8.
Pemeriksaan darah: kontrol enzim hati, bilirubin, ureum/kreatinin, darah perifer dan
asam urat (untuk pemakaian pirazinamid). Kemudian tes audiometri bagi pasien
dengan pengobatan streptomisin.

VI. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad Bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad Bonam
17

TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS

DEFINISI
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis complex. Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala
umum TB paru adalah batuk produktf lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernapasan
(sesak napas, nyeri dada, hemoptisis) dan/atau gejala tambahan (tidak nafsu makan,
penurunan berat badan, keringat malam, dan mudah lelah). Kasus TB pasti yaitu bila
ditemukan bakteri penyebab yang diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan
tubuh, usap tenggorok dll) dan kultur. Kasus TB paru juga dapat ditegakkan apabila
ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif.

KLASIFIKASI
Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan:
1. Letak anatomi penyakit
2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi (termasuk hasil resistensi)
3. Riwayat pengobatan sebelumnya

1. Berdasarkan letak anatomi penyakit


 Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru.
Tuberkulosis milier termasuk kedalam TB paru karena lesinya terletak
didalam paru
 TB ekstraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain selain paru
seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/atau
hilus), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, dan selaput otak.
2. Berdasarkan hasil dahak atau bakteriologi
 TB BTA positif apabila:
- Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA positif, atau
18

- Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil


pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang
ditetapkan oleh klinisi, atau
- Satu hasil pemeriksaan sputum BTA positif ditambah hasil
kultur M.tuberculosis positif.
 TB BTA negatif apabila Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA
negatif pada laboratorium
 Kasus bekas TB:
- Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada)
dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak
aktif, atau foto serial (dalam 2 bulan) menunjukkan gambaran
yang menetap.
- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah
mendapat pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto toraks
ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.
3. Riwayat pengobatan sebelumnya
- Pasien baru: pasien yang belum pernah mendapat terapi TB atau sudah
pernah diterapi dengan mendapatkan OAT kurang dari satu bulan.
- Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya: sudah pernah
mendapat pengobatan TB minimal selama 1 bulan, dengan hasil dahak
BTA positif atau negatif dengan lokasi anaromi penyakit dimanapun.

PATOFISIOLOGI
Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena
ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang
terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh
mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman
TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi,
pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan
kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
19

berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi


pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar
limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus
primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe
(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer
terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang
akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan
antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan
saluran limfe yang meradang (limfangitis).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda
dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang
diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa
inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu
antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga
mencapai jumlah 103 -104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas seluler
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik
kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap
tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya
kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut
ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu
timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji
tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer
tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem
imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi
kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam
granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk
kedalam alveoli akan segera dimusnahkan.
20

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya


mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi
dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di
paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika
terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar
melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar
limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan
membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu.
Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan
ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat
merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB
endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi
komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan
ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar
ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada
penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar
ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB
disebut sebagai penyakit sistemik.
Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk
penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini,
kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ
di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks
21

paru atau lobusatas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi
dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhan.
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya
oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini umumnya
tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus
reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-
tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, mengalami reaktivasi dan
menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-
lain.
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik
generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju keseluruh tubuh.
Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut,
yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan
setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi
kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis
diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imunpejamu (host) dalam
mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread
dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini
akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari
gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet
seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,
yang secara Histologi merupakan granuloma.
Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan
menyebar ke saluran vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan
masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe
ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini
dapat terjadi secara berulang.
22

ETIOLOGI
Etiologi terjadinya infeksi tuberkulosis ini adalah bakteri Mycobacterium
tuberculosa complex. Bakteri ini merupakan bakteri berbentuk batang, aerob dan
tidak membentuk spora. Mikobakteria ini tidak dapat diklasifikasikan sebagai gram
positif maupun gram negatif. Mikobakterium ini dapat hidup lama dalam dahak
yang kering dan merupakan bakteri yang tahan asam.

MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala
klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik.
Bila organ yang terkena adalah paru, maka gejala lokal ialah gejala respiratori
(sesuai dengan organ yang terlibat).
1. Gejala Respiratori:
- Batuk lebih dari 2 minggu
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergangtung dari luas lesi. Bila bronkus belum terlibat
dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk
yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan
untung membuang dahak keluar.
2. Gejala sistemik
- Demam
- Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat
badan menurun.
3. Gejala TB ekstraparu
Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya
limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
23

kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan menunjukkan gejala


meningitis. Pada pleuritis TB akan menunjukan gejala sesak nafas dan kadang
nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

PEMERIKSAAN FISIK
Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.
Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit, awalnya sulit sekali untuk
menemukan kelainan. Kelainan paru umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Pada
pemeriksaan fisis dapat ditemukan suara nafas bronkial, amforik, suara napas
melemah, ronki basah, tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Bakteriologi
a. Bahan pemeriksaan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis
mempunyai arti yang sangat pernting dalam menegakkan diagnosis. Bahan
pemeriksaan dapat bereasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal,
bilasan bronkus, bilasan lambung, urin, feses, dan jaringan biopsi (termasuk
biopsi jarum halus/BJH)
b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak dilakukan sebanyak 3 kali, yaitu SPS. S yang
pertama adalah sewaktu/spot, yaitu dahak sewaktu saat kunjungan. P adalah
pagi, yaitu dahak yang diambil keesokan harinya pada pagi hari. S yang
terakhir adalah sewaktu/spot, yaitu dahak yang ditampung ketika
mengantarkan dahak pagi. Dahak juga dapat dikumpulkan setiap pagi hari
selama 3 hari perturut-turut.

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain


Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain dapat
dilakukan dengan cara mikroskopik atau biakan. Pemeriksaan mikroskopik
24

dibagi menjadi 2, mikroskopik biasa dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan


mikroskopik fluoresens dengan pewarnaan auramin-rhodamin.

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:


- 3 kali positif atau 2 kali positif dengan 1 kali negatif: BTA positif
- 1 kali positif, 2 kali negatif: ulang BTA 3 kali. Bila 1 kali positif, 2 kali
negatif: BTA positif
- 3 kali BTA negatif: BTA negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopin dibaca dengan skala International
Unions Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) rekomendasi
WHO:
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman
yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan standar adalah foto thoraks PA (posteroanterior). Gambaran
radiologiyang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah:
- Bayangan berwarna/nodular disegmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen posterior lobus bawah
- Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Lulu paru (destroyed lung):
25

- Gambaran yang menunjukka kerusakn paru yang berat. Gambaran ini


terdiri dari atelektasis, multikavitas, dan fibrosis parenkim pau.
- Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas
proses penyakit.

KOMPLIKASI
Penyakit tuberkulosis paru yang tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi lanjut.
Komplikasi dini: Pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, poncet’s arthropathy
Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan napas  SOPT (Sindrom Obstuksi Pasca
Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat  fibrosis Paru
Efusi pleura
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan (transudat) ke dalam rongga
pleura tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi
keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-
kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk
reabsorpsinya dapat meningkat sampai 25 kali. Apabila antara produk dan
reabsrpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun)
maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga
melalui pleura parietal dan selajutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui
membran pleura visceralis melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan
dari pleura parietalis kepleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan
tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh
sistem limfatik dan hanya seagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler
pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada leura visceralis adalah
terdapatnya banya mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila :
1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan
pembentukan cairan leura melalui pengaruh terhdaphukum Starling.
Keadaan ni dapt terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan
sindroma vena kava superior.
26

2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis,
baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis
3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan leura dapat menarik lebih banyak
cairan masuk ke dalam rongga pleura
4. Hipoproteinemi seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara
pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan
menghambat pengosongan cairan limfe.

PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan TB adalah:
1. Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan
produktivitas
2. Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya
3. Mencegah kekambuhan
4. Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain
5. Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya
Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada
umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan.

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)


1. Jenis obat lini pertama:
- Isoniazid
- Rifampisin
- Pirazinamid
- Etambutol
- Streptomisin
2. Kombinasi dosis tetap (fix dose combination/FDC)
27

Kombinasi dosis tetap terdiri dari 4 obat antituberkulosis dalam satu tablet,
yaitu rifampisin 150mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400mg dan etambutol
275 mg, yang disebut sebagai 4FDC.
3. Jenis obat lini kedua
Obat ini hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama multidrug
resistant (MDR)
- Kanamisin
- Kuinolon
4. Efek samping OAT
- Isoniazid
Obat ini dapat memberikan dampak yang cukup serius terhadap
beberapa organ. Khususnya terhadap hepar yaitu Drug induced
Liver injury. Salah satu gejala yang timbul adalah ikterik yang
diakibatkan oleh kerusakan hepar. Apabila obat ini diberikan kepada
pasien yang memiliki kelainan fungsi hepar maka akan memperberat
kelainan tersebut. asetilhidrazin merupakan metabolit isoniazid
dimana dapat menyebabkan terjadinya kerusakan hati. Isoniazid
dapat meningkatkan enzim transaminase maka pada pemeriksaan
SGOT dapat ditemukan peningkatan 4x dari angka normal.
- Rifampisin
Efek samping yang ditemukan pada pasien adalah mual dan
muntah, ruam kulit, demam, dsb. Pada pasien yang memiliki
penyakit kronik, alkoholisme, dan usia lanjut ikterik sering
ditemukan. SGOT dan aktifitas fosfatase alkali akan meningkat
namun apabila pegobatan dihentikan kedua indikator tersebut akan
menurun.
- Etambutol
Obat ini jarang ditemukan efek samping. Efek samping yang
paling penting adalah gangguan penglihatan. Selain itu dapat
meningkatkan asam urat darah. Hal ini terjadi akibat penurunan
eksresi asam urat pada ginjal.
28

- Pirazinamid
Efek samping yang paling sering ditemui adalah kelainan hati.
Gejala pertama yang biasa ditemukan adalah peningkatan SGOT
dan SGPT. Apabila pasien telah terbukti mengalami kerusakan
hepar maka obat ini harus segera dihentikan
- Streptomisin
Obat ini bersifat neurotoksin dan nefrotoksik. Sifat neurotoksin
pada obat ini terjadi pada saraf kranial VIII. Bila di berikan dalam
dosis besar dapat mengganggu fungsi dari saraf kranial tersebut.
Efek nefrotoksik yang biasa diterjadi pada pasien yang berumur
diatas 65 tahun, maka obat ini jangan diberikan pada pasien yang
lanjut usia.
5. Penanganan efek samping obat (Drug induced liver injury)
 Bila klinis (+) ikterik (+), gejala mual muntah (+): OAT stop
 Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali: OAT stop
 Bila gejala klinis (-). Laboratorium terdapat kelainan:
Bilirubin > 2: OAT stop
SGOT, SGPT > 5 kali OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali teruskan pengobatan dengan pengawasan
Pengobatan TB dihentikan hingga fungsi hepar kembali normal, apabila
tidak dilakukan pemeriksaan kembali maka tunggu selama 2 minggu hingga
ikterik dan nyeri perut/ gejala lainnya menghilang. Setelah itu pemberian
obat OAT dapat dicoba satu persatu. Pemberian obat dimulai dari
rifampisin. Setelah 3-7 hari baru diberikan isoniazid. Apabila tidak
menimbulkan gejala lagi maka pemberian OAT dapat dialnjutkan

Resimen Pengobatan Saat Ini (Metode DOTS)


1. Kategori I
Pasien TB paru dengan BTA (+) dan kasus baru, Tb paru lainnya dalam
keadan berat, meningitis TB, miliaris, perikarditis, pleuritis masif atau
bilateral, sputum BTA (-) tetapi kelainan di paru luas, dan saluran kemih.
29

- Fase inisial : 2 HRZS (E), setiap hari selama dua bulan obat H,
R, Z, dan S atau E. Sputum BTA awal yang positif setelah dua bulan
diharapkan menjadi negatif
- Fase lanjutan : 4HR atau 4H3R3 atau 6HE. Bila sputum BTA masih
+ setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang 4 minggu
2. Kategori II
Pasien kambuh atau gagal dengan sputum BTA (+).
- Fase inisial : 2HRZES/1HRZE, yaitu R dengan H, Z, E setiap
hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama.
- Fase lanjutan : bila sputum BTA jadi (-) fase ini bisa dimulai. Bila
BTA masih positif pada minggu ke-12, fase inisial dengan 4 obat
dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke-4 sputum BTA masih
(+), semua obat dihentikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur
sputum untuk dilakukan uji kepekaan. Obat dilanjutkan memakai
resimen fase lanjutan, yaitu 5H3R3E3 atau 5HRE.
3. Kategori III
Pasien TB paru dengan BTA (+) tetapi kelaina paru tidak luas dan kasus-
ekstrapulmonal (selain dari kategori I).
- Fase inisial : 2HRZ atau 4H3R3E3Z3
- Fase lanjutan : 2HR atau H3R3
4. Kategori IV
Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin mengalami resistensi ganda,
sputumnya harus dikultur dan uji kepekaan obat. Seumur hidup diberikan
H (WHO) atau sesuai rekomendasi WHO untuk pengobatan TB resistensi
ganda.

EVALUASI
Klinis: dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2 minggu selama
tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Diharapkan
30

adanya perbaikan keluhan seperti batuk yang berkurang, atuk darah hilang, nafsu
makan bertambah dll.
Bakteriologis: setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi (-).
WHO (1991) menganjurkan pemeriksaan sputum dilakukan pada akhir bulan ke-
2,4, dan 6. Pada pasien dengan pengobatan 8 bulan diperiksa di akhir bulan ke-2,5,
dan 8.
Efek samping OAT kebanyakan adalah hepatotoksik maka dilakukan pemeriksaan
darah terhadap enzim hati, bilirubin, ureum/kreatinin, darah perifer dan asam urat
(untuk pemakaian pirazinamid). Kemudian tes audiometri bagi pasien dengan
pengobatan streptomisin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan


Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia;
2011. Hal. 1-66.
2. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
VI. Jakarta: interna Publishing; 2014. Hal. 863-72.
3. Amin Z, Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: interna Publishing; 2014. Hal. 873-81.
4. Jussi J. Saukkonen, Cohn DL, Robert M. Et al. An Official ATS Statement :
Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. American Thracic Society
Document. Vol 174. America; 2006. Hal 935-952.