Anda di halaman 1dari 27

Kehamilan Postterm

Disusun Oleh :
Rezky Wulandari Putri

Pembimbing :
dr. Eddy Purwanta, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
2019
BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung lebih dari 42


minggu (294 hari) sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT). Kehamilan ini
merupakan permasalahan dalam dunia obstetri modern karena terjadi peningkatan
angka kesakitan dan kematian bayi. Insiden kehamilan postterm antara 4-19%
tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam
menentukan usia kehamilan. Penentuan usia kehamilan menjadi salah satu pokok
penting dalam penegakan diagnosa kehamilan postterm. Informasi yang tepat
mengenai lamanya kehamilan marupakan hal yang penting karena semakin lama
janin berada di dalam uterus maka semakin besar pula resiko bagi janin ataupun
neonatus untuk mengalami gangguan yang berat. Diagnosa kehamilan postterm
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hanya memiliki tingkat akurasi ±30
persen. Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan
lebih tepat, terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu.
Sampai saat ini, masih belum ada ketentuan dan kesepakatan yang pasti mengenai
penatalaksanaan kehamilan postterm. Masalah yang sering dihadapi pada
pengelolaan kehamilan postterm adalah perkiraan usia kehamilan yang tidak selalu
dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana
yang diperkirakan. Ketidakakuratan penentuan usia kehamilan akan menyulitkan
kita untuk menentukan apakah janin akan terus hidup atau sebaliknya mengalami
morbiditas bahkan mortilitas bila tetap berada dalam rahim. Masalah lain dalam
penatalaksanaan kasus kehamilan postterm adalah karena pada sebagian besar
pasien (±70%), saat kehamilan mencapai 42 minggu, didapatkan serviks belum
matang/unfavourable dengan nilai Bishop yang rendah sehingga tingkat
keberhasilan induksi menjadi rendah. Sementara itu, persalinan yang berlarut-larut
akan sangat merugikan bayi postmatur. Oleh sebab itu, masih menjadi kontroversi
sampai saat ini apakah pada kehamilan postterm langsung dilakukan
terminasi/induksi atau dilakukan penanganan ekspektatif sambil dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin.
BAB II

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. WN

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Utan Panjang, Kemayoran

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Menikah

Bangsal : Shafa Annisa

Tanggal Masuk : 27 Februari 2019

No. RM : 00-91-74-89

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan 27 Februari 2019 Pk. 15.15 WIB di Bangsal Shafa
Annisa RSIJ Cempaka Putih secara autoanamesis.
a. Keluhan Utama : Tidak kunjung melahirkan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan G3P2AO hamil 42 minggu datang ke RSIJCP dengan
Pasien ibu hamil 42 minggu datang dengan keluhan tak kunjung melahirkan
disertai perut kencang-kencang sejak ± 12 jam yang lalu. Keluhan perut
kencang tidak disertai rasa mulas. Pasien mengatakan ini adalah kehamilan
ketiganya, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Tidak ada air, darah,
maupun lendir yang keluar dari jalan lahir selama kehamilan. Pasien rutin
kontrol kehamilan ke bidan sebulan sekali sejak usia kehamilan 3 bulan.

Pasien masih dapat merasakan gerakan janin aktif. Selama kehamilan,


pasien mengatakan tidak ada keluhan demam, mual-muntah, pusing maupun
penglihatan kabur. Tidak ada riwayat trauma maupun kesulitan BAB dan
BAK selama kehamilan. Hari prediksi lahir pada 4 Februari 2019. 2016.
Karena telah melewati hari prediksi lahir, pasien segera memeriksakan diri ke
RS kemudian mendapat surat pengantar rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal.
 Riwayat asma : disangkal.
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
 Riwayat kencing manis : disangkal.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat asma : disangkal.
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
 Riwayat kencing manis : disangkal.
d. Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya dan tidak mengkonsumsi obat apapun
selama kehamilan.
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, cuaca, dll
f. Riwayat Psikososial
Pasien seorang ibu rumah tangga dengan pola makan teratur 3 kali sehari.
Tidak mengkonsumsi teh, kopi, alkohol dan tidak merokok. Pasien juga
mengatakan jarang olahraga.
g. Riwayat Pernikahan
Merupakan pernikahan ke-1 dengan status pasien masih menikah dengan
usia pernikahan 6 tahun
h. Riwayat Haid
Menarchepada usia 13 tahun.
Siklus Haid : teratur, 28 hari
Lama Haid : ± 7 hari, biasa tidak disertai dysmenorea
Haid pertama haid terakhir: 8 Mei 2018
i. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak memakai alat dan pil kontrasepsi

III. PEMERIKSAAN FISIK


 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Vital sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7˚C
 Status gizi : BB : 57 kg
TB : 160 cm
IMT : 22,55 kg/m2 (normoweight)
a. Status Internus
Kepala : Normosocephal.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)
Hidung : Deviasi (-), secret (-)
Telinga : Nyeri tarik (-), nyeri tekan (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-)
Leher : deviasi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Torak :
 Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra,
nyeri tekan (-).
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan.
 Pulmo :
Inspeksi : Statis, dinamis, retraksi (-).
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-.
 Abdomen : Tampak cembung, linea nigra (+)
 Ekstremitas
 Superior : akral dingin (-/-), udem kedua tangan (-/-)
 Inferior : akral dingin (-/-), udem kedua kaki (-/-)
b. Pemeriksaan Obstetri
Inspeksi : Perut membuncit, linea nigra (+)
Palpasi :
a. Leopold I : TFU 27 cm. Pada bagian fundus teraba lunak, bulat,
tidak melenting, kesan bokong.
b. Leopold II : Teraba tahanan keras memanjang seperti papan di
sebelah kiri, kesan punggung kiri. Teraba bagian kecil di sebelah
kanan, kesan ekstremitas.
c. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting, kesan
kepala.
d. Leopold IV : Kesan Konvergen, bagian bawah belum masuk
pintu atas panggul, His (+) 1x10’ 10”
 Pemeriksaan Dalam
VT : Φ 1 cm, konsistensi lunak, lendir darah (-)

Tempat Penolong Tahun Aterm Jenis Anak


RS Bidan 2015 Ya Spontan LK 2950 Hidup
RS Bidan 2017 Ya Spontan LK 3200 Hidup
IV. RESUME
Pasien dengan G3P2AO hamil 42 minggu datang ke RSIJCP dengan
Pasien ibu hamil 42 minggu datang dengan keluhan tak kunjung melahirkan
disertai perut kencang-kencang sejak ± 12 jam yang lalu. Keluhan perut
kencang tidak disertai rasa mulas. Pasien mengatakan ini adalah kehamilan
ketiganya, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Tidak ada air, darah,
maupun lendir yang keluar dari jalan lahir selama kehamilan. Pasien rutin
kontrol kehamilan ke bidan sebulan sekali sejak usia kehamilan 3 bulan.

Pasien masih dapat merasakan gerakan janin aktif. Selama kehamilan,


pasien mengatakan tidak ada keluhan demam, mual-muntah, pusing maupun
penglihatan kabur. Tidak ada riwayat trauma maupun kesulitan BAB dan
BAK selama kehamilan. Hari prediksi lahir pada 4 Februari 2019. 2016.
Karena telah melewati hari prediksi lahir, pasien segera memeriksakan diri ke
RS kemudian mendapat surat pengantar rawat inap.

Tekanan darah : 130/90 mmHg


Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7˚C
Gizi : BB : 57 kg
TB : 160 cm
Palpasi :
e. Leopold I : TFU 27 cm. Pada bagian fundus teraba lunak, bulat,
tidak melenting, kesan bokong.
f. Leopold II : Teraba tahanan keras memanjang seperti papan di
sebelah kiri, kesan punggung kiri. Teraba bagian kecil di sebelah
kanan, kesan ekstremitas.
g. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting, kesan
kepala.
h. Leopold IV : Kesan Konvergen, bagian bawah belum masuk
pintu atas panggul, His (+) 1x10’ 10”
 Pemeriksaan Dalam
VT : Φ 1 cm, konsistensi lunak, lendir darah (-)
V. DIAGNOSIS
G3P2A0 Hamil 42 Minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, U, puki
VI. PENATALAKSANAAN :
Monitoring :

 Observasi Vital sign, his, keluhan dan DJJ


KIE

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien,


penanganan yang akan diberikan, dan prognosis.

Pro Induksi : Induksi oksitosin 5 iu dalam Dekstrose 5% 20tts/menit sampai


maksimal 60tts/menit
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kehamilan Postterm


Menurut definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists (2004), kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung
lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid
terakhir (HPHT)

B. Patogenesis Kehamilan Postterm


Penyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui
dengan pasti. Teori-teori yang pernah diajukan untuk menerangkan penyebab
terjadinya kehamilan postterm antara lain:

1. Teori progesteron. Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan


postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati
waktu yang semestinya
2. Teori oksitosin. Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita
hamil pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab
terjadinya kehamilan postterm.
3. Teori kortisol/ACTH janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta
sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen.
Proses ini selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi
prostaglandin. Pada kasus-kasus kehamilan dengan cacat bawaan janin seperti
anensefalus atau hipoplasia adrenal, tidak adanya kelenjar hipofisis janin akan
menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan
berlangsung lewat bulan
4. Treori syaraf uterus. Berdasarkan teori ini, diduga kehamilan postterm terjadi
pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada ganglion servikalis, seperti pada
kelainan letak, tali pusat pendek, dan masih tingginya bagian terbawah janin.
5. Teori heriditer. Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan postterm
telah dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007)
menyatakan dalam hasil penelitiannya bahwa seorang ibu yang pernah
mengami kehamilan postterm akan memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian
ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi
oleh faktor genetik.
Adanya pengaruh genetik terhadap kehamilan postterm tersebut telah
dibuktikan pada penelitian Biggar et al (2010). Biggar et al (2010)
melakukan penelitian tentang penyebab terjadinya kehamilan postterm dan
telah membuktikan adanya pengaruh sistem imunitas terhadap inisiasi
persalinan secara spontan. Biggar et al (2010) menemukan bahwa antigen
HLA A dan B pada janin postterm lebih memiliki persamaan dengan antigen
maternal-nya dibanding janin aterm. Kemungkinan pada kehamilan
postterm terjadi “keterlambatan” sistem imunitas maternal dalam mengenali
antigen paternal yang terdapat pada sel janin yang masuk ke dalam sirkulasi
maternal melalui mikrosirkulasi transplasental, khususnya antigen HLA tipe
A dan B. Keterlambatan ini menyebabkan tertundanya proses cascade yang
dibutuhkan untuk mengawali terjadinya tahapan persalinan secara spontan

C. Diagnosis Kehamilan Postterm


Meskipun diagnosis kehamilan postterm berhasil ditegakkan pada 4-
19% dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya kenyataanya tidak terbukti
oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan

Oleh sebab itu, pada penegakkan diagnosis kehamilan postterm, informasi


yang tepat mengenai lamanya kehamilan menjadi sangat penting. Hal ini
disebabkan karena semakin lama janin berada di dalam uterus maka semakin
besar pula risiko bagi janin dan neonatus untuk mengalami morbiditas maupun
mortalitas. Namun sebaliknya, pemberian intervensi/terminasi secara terburu-
buru juga bisa memberikan dampak yang merugikan bagi ibu maupun janin.

1. Riwayat haid
Pada dasarnya, diagnosis kehamilan postterm tidaklah sulit untuk
ditegakkan apabila keakuratan HPHT ibu bisa dipercaya. Diagnosis kehamilan
postterm berdasarkan HPHT dapat ditegakkan sesuai dengan definisi yang
dirumuskan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2004),
yaitu kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang
terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT) Permasalahan sering
timbul apabila ternyata HPHT ibu tidak akurat atau tidak bisa dipercaya.
Menurut Mochtar et al (2004), jika berdasarkan riwayat haid, diagnosis
kehamilan postterm memiliki tingkat keakuratan hanya ±30 persen. Riwayat
haid dapat dipercaya jika telah memenuhi beberapa kriteria, yaitu: (a) ibu harus
yakin betul dengan HPHT-nya; (b) siklus 28 hari dan teratur, (c) tidak minum
pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir. Hasil penelitian Savitz, et al (2002)
menunjukkan bahwa usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan HPHT
cenderung lebih sering salah didiagnosa sebagai kehamilan postterm dibanding
dengan pemeriksaan USG, terutama akibat ovulasi yang terlambat. Penentuan
usia kehamilan dengan HPHT didasarkan kepada asumsi bahwa kehamilan akan
berlangsung selama 280 hari (40 minggu) dari hari pertama siklus haid yang
terakhir.

Pendekatan ini berpotensi menyebabkan kesalahan karena sangat


bergantung kepada keakuratan tanggal HPHT dan asumsi bahwa ovulasi terjadi
pada hari ke-14 siklus menstruasi. Padahal, ovulasi tidak selalu terjadi pada hari
ke-14 siklus karena adanya variasi durasi fase folikular, yang bisa berlangsung
selama 7-21 hari. Oleh sebab itu, pada ibu yang memiliki siklus 28 hari, masih
ada kemungkinan ovulasi terjadi setelah hari ke-14 siklus. Akibatnya, terjadi
kesalahan dalam penentuan usia kehamilan yang seharusnya dihitung mulai dari
terjadinya fertilisasi sampai lahirnya bayi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal
perkiraan persalinan jika berdasarkan HPHT adalah ± 1,37 minggu

2. Riwayat pemeriksaan antenatal


Pernoll, et al (2007) menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan
sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil
pemeriksaan sebagai berikut
a. Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif
b. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali
c. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler
d. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan
stetoskop Laennec

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)


Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah
banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa
kehamilan postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan
bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki
tingkat keakuratan yang lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT.

Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang


didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa
kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi
tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I
(crown-rump length) adalah ± 0,67 minggu. Pada usia kehamilan antara 16-
26 minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal diameter/BPD) dan
panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan ± 7 hari dari
taksiran persalinan.

Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III


menurut hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan
yang lebih rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II.
Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III memiliki tingkat
variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan estimasi usia kehamilan
pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal
perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester III
bahkan bisa mencapai ± 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan usia
kehamilan pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan
melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban

4. Pemeriksaan cairan amnion


Sitologi cairan amnion. Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel
lemak dalam cairan amnion. Apabila jumlah sel yang mengandung lemak
melebihi 10%, maka kehamilan diperkirakan sudah berusia 36 minggu dan
apabila jumlahnya mencapai 50% atau lebih, maka usia kehamilan 39
minggu atau lebih.

Amniskopi. Melalui amnioskop yang dimasukkan ke kanalis yang


sudah membuka dapat dinilai keadaan air ketuban didalamnya.

Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA). Hasil penelitian


terdahulu berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu
pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya usia
kehamilan. Pada usia kehamilan 41-42 minggu, ACTA berkisar antara 45-
65 detik sedangkan pada usia kehamilan >42 minggu, didapatkan ACTA
<45 detik. Bila didapatkan ACTA antara 42-46 detik, ini menunjukkan
bahwa kehaminan sudah postterm.

Perbandingan kadar lesitin-spingomielin (L/S). Perbandingan kadar


L/S pada usia kehamilan sekitar 22-28 minggu adalah sama (1:1). Pada usia
kehamilan ±32 minggu, perbandingannya menjadi 1,2:1 dan pada
kehamilan genap bulan menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai
untuk menentukan kehamilan postterm tetapi hanya digunakan untuk
menentukan apakan janin cukup usia/matang untuk dilahirkan.

D. Komplikasi Kehamilan Postterm


Pada kehamilan postterm terjadi berbagai perubahan baik pada cairan
amnion, plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-perubahan
tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengelola kasus persalinan postterm.

1. Disfungsi plasenta
Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada
kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Fungsi plasenta
mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai
menurun terutama setelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini
berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 3 kali
lebih tinggi. Pemasokan makanan dan oksigen akan menurun akibat proses
penuaan plasenta disamping adanya spasme arteri spiralis. Janin akan
mengalami hambatan pertumbuhan dan penurunan berat hingga disebut
sebagai dismatur.

2. Oligohidramnion
Pada kehamilan postterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan
amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38
minggu, yaitu sekitar 1000 ml dan menurun menjadi sekitar 800 ml pada
usia kehamilan 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung
terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, hingga 160 ml pada usia kehamilan
42, 43, dan 44 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion pada kehamilan
postterm berhubungan dengan penurunan produksi urin janin. Dilaporkan
bahwa berdasarkan pemeriksaan Doppler velosimetri, pada kehamilan
postterm terjadi peningkatan hambatan aliran darah (resistance index/RI)
arteri renalis janin sehingga dapat menyebabkan penurunan jumlah urin
janin dan pada akhirnya menimbulkan oligohidramnion Oleh sebab itu,
evaluasi volume cairan amnion pada kasus kehamilan postterm menjadi
sangat penting artinya. Dilaporkan bahwa kematian perinatal meningkat
dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat.
Pada persalinan postterm, keadaan ini dapat menyebabkan keadaan gawat
janin saat intra partum. Selain perubahan volume, terjadi pula perubahan
komposisi cairan amnion sehingga menjadi lebih kental dan keruh. Hal ini
terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi fosfolipid. Pelepasan
sejumlah badan lamellar dari paru-paru janin akan mengakibatkan
perbandingan Lesitin terhadap Sfingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar.
Selain itu, adanya pengeluaran mekonium akan mengakibatkan cairan
amnion menjadi hijau atau kuning dan meningkatkan risiko terjadinya
aspirasi mekonium.

Estimasi jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksan


USG. Salah satu metode yang cukup populer adalah pengukuran diameter
vertikal dari kantung amnion terbesar pada setiap kuadran dari 4 kuadran
uterus. Hasil penjumlahan keempat kuadran tersebut dikenal dengan
sebutan indeks cairan anmion (Amnionic Fluid Index/AFI). Bila nilai AFI
telah turun hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan indikasi adanya
oligohidramnion

3. Perubahan pada janin


Selain risiko pertambahan berat badan yang berlebihan, janin pada
kehamilan postterm juga mengalami berbagai perubahan fisik khas disertai
dengan gangguan pertumbuhan dan dehidrasi yang disebut dengan sindrom
postmaturitas. Perubahan-perubahan tersebut antara lain; penurunan jumlah
lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik kaseosa.
Keadaan ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan
amnion. Perubahan lainnya yaitu; rambut panjang, kuku panjang, serta
warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium. Namun
demikian, Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda
postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20
% neonatus dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm. Tanda
postterm dibagi dalam 3 stadium:

a. Stadium 1 : Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa


kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
b. Stadium 2 : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit.
c. Stadium 3 : Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

E. Penatalaksanaan Kehamilan Postterm


Sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih
banyak perbedaan pendapat. Masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan
kehamilan postterm antara lain karena pada beberapa penderita, usia kehamilan
tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur
sebagaimana yang diperkirakan. Selain itu, saat usia kehamilan mencapai 42
minggu, pada ±70% penderita didapatkan serviks belum matang/unfavourable
dengan skor Bishop rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi
rendah. Oleh karena itu, setelah diagnosis kehamilan postterm ditegakkan,
permasalahan yang harus dipecahkan selanjutnya adalah apakah dilakukan
pengelolaan secara aktif dengan induksi ataukah sebaliknya dilakukan
pengelolaan secara ekspektatif dengan pemantauan terhadap kesejahteraan
janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung
dengan spontan atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.
Indikasi untuk mengakhiri kehamilan.

1.Pemantanauan kesejahteraan janin

Manning dkk (1980) telah mengajukan pemakaian kombinasi dari 5


variabel biofisik untuk menilai kesejahteraan janin dan menyatakan bahwa
kombinasi ini memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan pemakaian
salah satu variabel saja. Secara umum, tes ini membutuhkan waktu sekitar
30-60 menit. Variabel yang digunakan dalam penilaian profil biofisik
adalah; (a) tes tanpa beban (non-stress test/NST), (b) gerak nafas janin, (c)
gerakan janin, (d) tonus janin, dan (e) volume cairan amnion. Setiap variabel
diberikan skor 2 bila normal dan skor 0 bila abnormal. Oleh sebab itu,
seorang janin sehat akan memiliki skor 10 pada pemeriksaan profil
biofisiknya

a. Tes Tanpa Beban (Non-Stress Test/NST)


Denyut jantung janin secara normal meningkat maupun menurun sebagai akibat
pengaruh dari sistem saraf simpatis-parasimpatis yang impulsnya berasal dari
batang otak. Menurut hipotesis, denyut jantung janin yang tidak berada dalam
keadaan asidosis akibat hipoksia ataupun depresi saraf akan mengalami akselerasi
sementara sebagai respon terhadap gerakan janin. Adanya akselerasi ini dipegaruhi
oleh usia kehamilan. Menurut hasil penelitian, besarnya tingkat akselerasi denyut
jantung akibat gerakan janin akan meningkat seiring dengan peningkatan usia
kehamilan.

Penggunaan NST memiliki tujuan yang berbeda dengan tes beban kontraksi
(contraction stress test/oxytocin stress test/OST). Secara sederhana, NST adalah tes
untuk mengetahui kondisi janin sedangkan OST digunakan untuk menilai fungsi
uteroplasenta. Sampai saat ini, NST adalah tes utama yang paling sering digunakan
untuk menilai kesejahteraan janin.

b. Pemeriksaan gerakan nafas janin (fetal breathing)

Salah satu fenomena menarik dari gerakan pernafasan janin adalah gerakan dinding
dada yang paradoks (paradoxical chest wall movement). Pada janin, ketika proses
inspirasi, dinding dada secara paradoks mengempis sedangkan dinding perut
mengembung. Hal ini berkebalikan dengan proses inspirasi yang terjadi pada
neonatus dan orang dewasa. Gerakan ini dihubungkan dengan kemungkinan adanya
gerakan janin untuk mengeluarkan debris cairan amnion yang menyerupai gerakan
pada saat batuk.
Beberapa peneliti telah mencoba melakukan penelitian mengenai adanya
keterkaitan antara gerakan nafas janin melalui pemeriksaan USG dengan proses
evaluasi kesejahteraan janin. Oleh karena gerakan nafas janin terjadi secara
episodik, maka interpretasi hasil tes pada saat tidak ditemukan gerakan nafas
menjadi tidak dapat dipercaya. Patrick dkk (1980) melakukan penelitian
observasi selama 24 jam menggunakan ultrasonografi real time untuk
mendapatkan gambaran karakteristik gerakan nafas janin selama 10 minggu
terakhir kehamilan. Hasilnya menunjukkan bahwa pada janin normal pun bisa
saja tidak ditemukan gerakan nafas bahkan sampai 122 menit lamanya.
Penelitian ini mengindikasikan bahwa untuk dapat mendiagnosis tidak
ditemukannya gerakan nafas membutuhkan waktu observasi yang panjang. Oleh
sebab itu, untuk menilai kesejahteraan janin, pemeriksaan gerakan nafas sering
digabungkan dengan pemeriksaan lain, misalnya pemeriksaan denyut jantung
janin.

c. Pemeriksaan gerakan janin (fetal movements)

Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sebenarnya sudah mulai ada sejak
minggu ke-7 dan akan menjadi lebih kompleks serta terkoordinasi pada akhir
kehamilan. Bahkan setelah minggu ke-8 usia kehamilan, gerakan janin tidak
pernah berhenti dengan waktu lebih dari 13 menit. Namun demikian, ibu hamil
baru bisa merasakan pergerakan janin pertama kali sekitar usia kehamilan 18-20
minggu. Mula-mula gerakannya jarang, lemah, dan terkadang tidak dapat
dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti gerakan usus.

Antara minggu ke-20 sampai ke-30, gerakan tubuh umum menjadi lebih
teratur dan janin mulai memperlihatkan siklus istirahat-aktivitas. Pada trimester
ketiga, pematangan gerakan janin terus berlanjut sampai sekitar 36 minggu, saat
sikap tubuh normal telah terbentuk pada 80% janin.

Pergerakan rata-rata harian janin selama kehamilan bervariasi. Pada umur


kehamilan 20 minggu, pergerakan janin rata-rata adalah sekitar 200 gerakan per
12 jam. Pergerakan janin mencapai nilai maksimal sekitar minggu ke-32
kehamilan, yaitu ± 500 gerakan per 12 jam. Setelah itu, pergerakan menjadi
kurang dirasakan setelah minggu ke-36 karena janin tumbuh dan volume cairan
amnion berkurang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa berkurangnya aktivitas
pada kehamilan aterm mungkin juga disebabkan oleh pertambahan waktu tidur
janin seiring dengan makin maturnya janin. Keadaan ini merupakan hal yang
terjadi secara fisiologis pada trimester ke- tiga.

d. Pemeriksaan volume cairan amnion


Pemeriksaan volume cairan amnion telah menjadi bagian dari pemeriksaan
antepartum pada kehamilan yang memiliki risiko kematian janin. Pelaksanaan tes
ini didasari pada pemikiran bahwa penurunan perfusi uteroplasenta akan
menurunkan aliran darah ginjal janin, menurunkan produksi urin janin, dan pada
akhirnya akan menimbulkan oligohidramnion.

Estimasi volume cairan amnion dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG


dengan cara menilai indeks cairan amnion (amniotic fluid index/AFI). Penilaian
dengan indeks ini dilakukan dengan cara menambahkan ukuran kedalaman dari
setiap kantung vertikal terbesar pada tiap kuadran uterus. Bila nilai AFI telah turun
hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan indikasi adanya oligohidramnion.

Metode lain adalah dengan cara mengukur salah satu kantung cairan amnion
vertikal yang terbesar (single deepest pocket). Menurut pemeriksaan ini, volume
cairan amnion dikatakan berkurang bila didapatkan ukuran kantong ≤ 2 cm.

Gambar 1. Amniotic Fluid Index

Berdasarkan penilaian kelima variabel yang telah dijelaskan di atas,


maka didapatkanlah skor profil biofisik dari janin yang dinilai
kesejahteraanya. Skor profil biofisik yang didapatkan berkisar antara nilai
minimal 0 dan maksimal 10.
Tabel 1. Penilaian Skor Profil Biofisik (Cunningham, et al., 2010)

Penatalaksanaan kehamilan berdasarkan skor profil biofisik dapat


berupa penanganan ekspektatif tanpa melakukan intervensi apapun sambil
melakukan pemeriksaan ulangan. Namun jika didapatkan gambaran
keadaan asfiksia, maka penanganan diberikan secara aktif dengan terminasi
kehamilan.

Tabel 2. Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik


2. Induksi persalinan
Kehamilan postterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi
indikasi untuk pelaksanaan induksi persalinan. Induksi persalinan menjadi
salah satu prosedur medis yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat
dengan proporsi yang meningkat dari 9% pada tahun 1989 menjadi 19% di
tahun 1998.

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang


belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang
timbulnya kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan atau
penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan bagian
presentasi janin. Tindakan induksi persalinan ini adalah untuk keselamatan
ibu dan anak, tetapi walaupun dilakukan dengan terencana dan hati-hati,
kemungkinan untuk menimbulkan risiko terhadap ibu dan janin tetap ada.
Kemungkinan keberhasilan induksi persalinan ditentukan oleh
beberapa keadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari
kematangan serviks (favorable). Penilainan kematangan serviks ini dapat
dilakukan dengan menggunakan skor Bishop. Skor ini dinilai berdasarkan
lima faktor yang didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan
untuk memperkirakan keberhasilan induksi persalainan. Lima faktor yang
diperiksa adalah (1) dilatasi serviks, (2) penipisan serviks/effacement, (3)
konsistensi serviks, (4) posisi serviks, dan (5) station dari bagian terbawah
janin.

Tabel 3. Pelviks skor menurut Bishop.

Skor Bishop >8 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi persalinan


yang tinggi. Sementara itu, skor Bishop ≤4 biasanya menunjukkan keadaan serviks
yang belum matang (unfavorable) sehingga membutuhkan pematangan serviks
yang bisa dilakukan secara farmakologis (prostaglandin, nitrit oksida) ataupun
teknik (kateter transervikal, dilator higroskopis, stripping).

Oksitosin adalah zat yang paling sering digunakan untuk induksi persalinan
dalam bidang obstetri. Oksitosin mempunyai efek yang poten terhadap otot polos
uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap oksitosin meningkat pada saat
persalinan. Induksi persalinan dengan oksitosin yang diberikan melalui infus secara
titrasi ternyata efektif dan banyak dipakai. Titrasi ini biasanya dilakukan dengan
cara memberikan 10-20 unit oksitosin (10.000-20.000 mU) yang dilarutkan dalam
1000 cc larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan menghasilkan kadar oksitosin 10-
20 mU/mL. Terdapat berbagai macam metode induksi dengan menggunakan drip
oksitosin, baik yang menggunakan dosis rendah maupun dosis tinggi.

Tabel 4. Rejimen drip induksi dengan oksitosin.

Biasanya, kontraksi yang adekuat akan dicapai dengan dosis oksitosin 20


mU/menit. Apabila dengan pemberian dosis oksitosin 30-40 mU/menit masih tidak
didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi dilanjutkan. Pemberian
dengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan ikatan oksitosin dengan reseptor
vasopresin sehingga akan menimbulkan kontraksi yang tetanik atau hipertonik.
Selain itu, dapat juga muncul efek antidiuretik sehingga meningkatkan risiko
terhadap keracunan air. Induksi dianggap berhasil kalau didapatkan kontraksi
uterus yang adekuat, yaitu his sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar
40 mmHg

3. Penatalaksanaan Kehamilan Postterm dengan Oligohidramnion


Penatalaksanaan kasus oligohidramnion pada kehamilan postterm
tergantung pada situasi klinik pasien yang bersangkutan. Pada tahap awal, harus
dilakukan evaluasi terhadap anomali janin dan gangguan pertumbuhan. Pada
kehamilan postterm yang diperberat dengan komplikasi oligohidramnion harus
dilakukan pengawasan ketat karena tingginya risiko morbiditas janin.

Hasil dari kehamilan dengan oligohidramnion intrapartum menurut


beberapa penelitian memiliki hasil yang berbeda-beda. Chauhan dkk (1999) yang
dikutip dari (Cunningham, et al., 2010), melakukan penelitian terhadap lebih dari
10.500 ibu hamil yang memiliki nilai AFI intrapartum <5 cm dibandingkan dengan
kontrol yang memiliki nilai AFI >5 cm. Menurut hasil penelitian didapatkan bahwa
risiko seksio sesarea atas indikasi gawat janin pada kelompok oligohidramnion
lebih tinggi 2 kali lipat. Selain itu, risiko janin dengan skor APGAR 5 menit
dibawah 7 pada kelompok ini lebih tinggi 5 kali lipat. Hasil penelitian Divon dkk
(1995) yang dikutip dari Cunningham et al, (2010) juga menyatakan bahwa hanya
ibu paturien postterm yang memiliki nilai AFI ≤5 cm yang mengalami deselerasi
denyut jantung janin dan aspirasi mekonium.

Sebaliknya, Zhang dkk (2004) yang dikutip dari Cunningham et al., (2010)
melaporkan bahwa kondisi oligohidramnion dengan nilai AFI ≤ 5 cm tidak
berhubungan dengan kondisi perinatal yang buruk. Begitu juga dengan Magann dkk
(1999) yang tidak menemukan peningkatan risiko komplikasi intrapartum pada
kondisi oligohidramnion.

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin
postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengawasan ketat dan
sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal
yang memadai.

Menurut Mochtar, et al (2004) pengelolaan persalinan pada kehamilan


postterm mencakup:

a. Pemantauan yang baik terhadap kontraksi uterus dan kesejahteraan


janin. Pemakaian alat monitor janin secara kontinu sangat bermanfaat.
b. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.
c. Persiapan oksigen dan tindakan seksio sesarea bila sewaktu-waktu
terjadi kegawatan janin
d. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah
neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir
dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban
bercampur mekonium.
e. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas
Gambar 2. Skema penatalaksanaan kehamilan postterm.
BAB V

KESIMPULAN

1. Penegakkan diagnosa postterm pada kasus ini memiliki kelemahan karena


ditegakkan hanya berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG
2. Pelaksanaan terminasi kehamilan dengan drip induksi pada kasus ini secara
teoritis merupakan tindakan yang telah sesuai dengan indikasi meski
penegakkan diagnosanya masih memiliki kelemahan dari segi praktis.
DAFTAR PUSTAKA

3. Cunningham, F G, et al. 2010. Postterm Pregnancy. Williams Obstetrics.


23rd Edition. New York : The McGraw-Hill Companies, 2010, Section VII,
Chapter 37.

4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan Edisi Ke-2. Jakarta: Yayasan


Bina Pustaka. 1997

5. Prawirodiharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Ke-4. Jakarta: Yayasan


Bina Pustaka. 2010.