Anda di halaman 1dari 3

Warungkondang, …………….

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Cianjur
Di
Tempat

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ybs
NIP :
Tempat Tanggal Lahir:
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Guru SDN ……….. kec. Warungkondang

Dengan ini mengajukan permohonan pindah / mutasi dari SDN … Kecamatan


Warungkondang Kabupaten Cianjur ke SDN …….. Kecamatan Warungkondang
Kabupaten Cianjur, dengan alasan :
1. Mengembangkan Karier
2. Untuk menambah pengalaman di tempat yang baru
3. Mendekati tempat tinggal / rumah
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan berkas – berkas
sebagai berikut :
1. Surat keterangan lolos butuh dari Kepala SD Negeri ……… Kecamatan
Warungkondang
2. Surat Keterangan Izin Mencari Tempat dari Kepala SDN ……. Kecamatan
Warungkondang
3. Surat Keterangan penerimaan / tidak berkeberatan dari Kepala SDN ……….
Kecamatan Warungkondang.disertai dengan Bazeting Daftar 1 Formasi SDN
……. Kecamatan Warungkondang.
4. Fhoto Copy :
 SK CPNS ( 80 % )
 SK PNS ( 100 % )
 SK Pangkat Terakhir
 SK KGB Terakhir
 Karpeg
 DP 3 Dua tahun terakhir
 KTP Suami / Istri
 SK Tempat kerja suami
Demikian permohonan ini,mudah – mudahan Bapak dapat mempertimbangkan serta
mengabulkannya.Terima kasih

Pemohon,

…………..
KOP SEKOLAH

Nomor : Warungkondang, 10 November 2018


Lampiran :1 ( Satu ) Stel
Perihal : Ijin Mencari Tempat Bekerja Kepada Yth,
Bapak Kepala SDN (yg dituju)
Kecamatan Warungkondang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN ……. Kecamatan Warungkondang
Kabupaten Cianjur, dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : ………..
NIP :.
Pangkat :.
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri …….. Kecamatan Warungkondang

Untuk mencari tempat bekerja sesuai dengan permohonan yang bersangkutan di


lingkungan SDN (yg dituju) Kecamatan Warungkondang Kabupaten Cianjur.
Dan apabila ada Formasi mohon diberikan jawaban disertai Surat Keterangan Penerimaan
( Bazeting Formasi ).
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan penerimaannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Sekolah,
SDN ………….

………………….
NIP : …………
Kop sekolah

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ks
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ybs
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Warungkondang, ........
Kepala sekolah,

.......................
NIP.