INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO

"ANDREW PIETOWSKY"
R.G.R. 3201-2013-ED

FICHA DE MATRICULA
CARRERA PROFESIONAL FOTO

CODIGO:
CICLO:
SEMESTRE:
TURNO:
FASE ACADEMICO:

1. DATOS DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

ESTADO CIVIL DOMICILIO

SOLTERO (A) CASADO (A) CALLE/AV./LOTE / MZ. ZONA DISTRITO

2. DATOS PERSONALES

Nº DNI Nº LIBRETA MILITAR Nº CELULAR

CORREO ELECTRONICO
COLEGIO/IST LUGAR

3. DATOS PERSONALES DE LOS PADRES O APODERADOS

DATOS PADRE MADRE

APELLIDOS
NOMBRE
¿VIVE?
OCUPACION
GRADO DE INSTRUCCION
ESTADO CIVIL
IDIOMA
DOMICILIO
Nº CELULAR
FIRMA DEL ALUMNO (A) HUELLA DIGITAL (IND. DER.)
INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO
"ANDREW PIETOWSKY"
R.G.R. 3201-2013-ED

……………….……………………….., …..………… DE ………………..DEL ……………