Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN II
Dusun Umesalakan, Ds. Takmung Telp.(0366)22239

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 005/47/BAII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter KETUT AGUS BIOMANTARA, dokter pemerintah pada Unit
Pelayanan Terpadu Puskesmas Banjarangkan II Kabupaten Klungkung, menerangkan bahwa
sehubungan atas surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari POLRI DAERAH BALI RESOR
KLUNGKUNG SEKTOR BANJARANGKAN dengan Nomor: B/26/I/KES.3./2018/SekBr.Angkan tanggal
tiga puluh satu bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, yang ditandatangani oleh AJUN KOMISARIS
POLISI NI LUH WIRATI,SH, NRP69040107, diserahkan oleh PUTU AGUS PERDIAWAN, pangkat
BRIGADIR, NRP87010297, maka pada hari Minggu tanggal sembilan bulan Desember tahun dua ribu
delapan belas pukul delapan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Tengah di Puskesmas
Banjarangkan II, Kabupaten Klungkung, telah melakukan pemeriksaan luar pada korban, yang menurut
surat tersebut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : KADEK DAMAI DIANA PUTRA----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl/Lhr : Samplangan, 31 Desember tahun 1985-----------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaran : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Hindu--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Koripan Tengah, Banjarangkan, Kabupaten Klungkung---------------------------------------

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------


I.PEMERIKSAAN LUAR
A. Korban adalah seorang laki-laki, berumur tiga puluh tiga tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo
matang, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Banjarangkan Dua dalam keadaan sadar.------
B. Kepala -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala bentuk simetris.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------
C. Leher---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang kiri, tepat di bawah daun telinga, terdapat luka memar berwarna seperti warna kulit di
sekitarnya bentuk tidak teratur batas tidak tegas berukuran dua kali dua sentimeter.--------------------
D. Batang tubuh.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dada tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
Perut tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
Punggung tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
E. Anggota gerak---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lengan kanan tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------
Lengan kiri tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
Tungkai kanan tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
Tungkai kiri tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------

II.KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap seorang laki-laki, berumur tiga puluh tiga tahun, bangsa
Indonesia, warna kulit sawo matang.-----------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka akibat benturan benda tumpul berupa luka memar pada rahang kiri.--------------------------------
Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau
mata pencaharian.----------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan -----

Takmung, tiga puluh satu Januari dua ribu delapan belas


Yang membuat Visum et Repertum

dr. Ketut Agus Biomantara


NIP. 197807312011011006