Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No. 15 Kota Bima NTB Kode Pos 84113

LEMBAR KONSELING PASIEN

NOMOR RM : TGL LAHIR :

NAMA PASIEN : UMUR : L/P

ALAMAT : BPJS/KJS/UMUM

MEMERLUKAN
HOME VISIT PARAF &
HARI/ KLINIK NAMA DIAGNOSIS CATATAN HASIL
REKOMENDASI NAMA
TANGGAL KONSULTASI PERUJUK DOKTER KONSELING
YA TIDAK PETUGAS