Anda di halaman 1dari 3

PERSETUJUAN UMUM

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSU. Manado Medical Center dan penandatanganan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien. (Terlampir di hal 3)

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk


mendapat pelayanan kesehatan di RSU. Manado Medical Center dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada RSU. Manado Medical Center, Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat serta melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi serta tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutukan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

3. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSU. Manado Medical Center untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju RSU. Manado Medical Center wajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :

 Dokter dan Tenaga Kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan Asuransi Kesehatan atau Perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
saya.

6. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti : perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSU. Manado Medical Center. Saya
memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RSU. Manado Medical Center tidak
bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien,
bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSU.
Manado Medical Center.

a. Bahwa saya dan / atau pasien setuju untuk membayar penuh biaya yang ditagihkan dari pihak
Rumah Sakit apabila perawatan ini tidak memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan polis
yang dimiliki pasien dan pembayaran dilakukan langsung kepada pihak Rumah Sakit sebelum
pasien pulang / keluar dari Rumah Sakit.

b. Bahwa saya dan / atau pasien setuju untuk membayar seluruh tagihan Rumah Sakit saat pasien
pulang / keluar dari Rumah Sakit apabila ternyata diagnosa akhir merupakan pengecualian
pertanggungan, walaupun pihak Penjamin (Asuransi / BPJS) telah mengeluarkan jaminan saat
pasien akan dirawat.
c. Bahwa saya dengan ini memberikan kuasa kepada Penjamin (Asuransi / BPJS) untuk mendapatkan
informasi medis mengenai pasien kepada Rumah Sakit baik secara lisan maupun tertulis.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa:

 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan
saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada Penjamin (Asuransi / BPJS) yang
saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan
tindakan medis dari RSU. Manado Medical Center.
 Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah
Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua
biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Manado,
Pasien/ Keluarga Pemberi Informasi
Penanggungjawab

(……………………..………) ( …………………………………)
LAMPIRAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
RSU. MANADO MEDICAL CENTER

A. Hak Pasien dan Keluarga

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
oprasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih Dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di deritanya kepada Dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan Informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan yang dilakukan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di lakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang di anutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuaan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang di
anutnya.
17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Kewajiban Pasien dan Keluarga

1. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah
Sakit.
2. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat
dalam pengobatan.
3. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang di derita kepada Dokter yang merawat.
4. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan
Rumah Sakit / Dokter.
5. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk memenuhi hal-hal yang telah disepakati /
perjanjian yang telah dibuatnya.