Anda di halaman 1dari 20

REKAPITULASI IMUNISASI BAYI DESA

DESA : SULAHAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BAYI/ BATITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)


POSYANDU
HB 0(< 24 jam) HB 0(> 24 jam) BCG POLIO 1 DPT/HB/HIB 1 POLIO 2 DPT/HB/HIB2 POLIO 3
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 T. PEKEN
2 T. GUNUNG
3 JL. BAU
4 BUNGKUAN
5 CEKENG

JUMLAH
NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI
POSYANDU
DPT/HB/HIB
JE LANJT CAMPAK LANJUT
L P JML L P JML L P JML Mengetahui
1 T. PEKEN Kepala UPT Puskesmas Susut II
2 T. GUNUNG
3 JL. BAU
4 BUNGKUAN
5 CEKENG
JUMLAH drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BAYI DESA

DESA : SULAHAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BAYI/ BATITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)


POSYANDU
HB 0(< 24 jam) HB 0(> 24 jam) BCG POLIO 1 DPT/HB/HIB 1 POLIO 2 DPT/HB/HIB2 POLIO 3
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SULAHAN
2 KEBON
3 KIKIAN
4 ALISBINTANG
5 LUMBUAN
JUMLAH
NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI
POSYANDU
DPT/HB/HIB
JE LANJT CAMPAK LANJUT
L P JML L P JML L P JML Mengetahui
1 SULAHAN Kepala UPT Puskesmas Susut II
2 KEBON
3 KIKIAN
4 ALISBINTANG
5 LUMBUAN
JUMLAH drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BAYI DESA

DESA : DEMULIH
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BAYI/ BATITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)


POSYANDU
HB 0(< 24 jam) HB 0(> 24 jam) BCG POLIO 1 DPT/HB/HIB 1 POLIO 2 DPT/HB/HIB2 POLIO 3
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1 DEMULIH
2 TOHPATI
3 T.TENGAH
4 T.T. JIWA
5 T.T. ANYAR
JUMLAH
NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI
POSYANDU
NO NAMA DUSUN/
POSYANDU
DPT/HB/HIB
JE LANJT CAMPAK LANJUT
L P JML L P JML L P JML Mengetahui
1 DEMULIH Kepala UPT Puskesmas Susut II
2 TOHPATI
3 T.TENGAH
4 T.T. JIWA
5 T.T. ANYAR
JUMLAH drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI DESA

DESA : ABUAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BAYI/ BATITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)


POSYANDU
HB 0(< 24 jam) HB 0(> 24 jam) BCG POLIO 1 DPT/HB/HIB 1 POLIO 2 DPT/HB/HIB2 POLIO 3
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1 ABUAN KANGIN
2 ABUAN KANGIN
3 SEROKADAN
4 SALA
JUMLAH
NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI
POSYANDU
DPT/HB/HIB
JE LANJT CAMPAK LANJUT
L P JML L P JML L P JML Mengetahui
1 ABUAN KANGIN Kepala UPT Puskesmas Susut II
2 ABUAN KANGIN
3 SEROKADAN
4 SALA
JUMLAH drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI DESA

DESA : APUAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BAYI/ BATITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)


POSYANDU
HB 0(< 24 jam) HB 0(> 24 jam) BCG POLIO 1 DPT/HB/HIB 1 POLIO 2 DPT/HB/HIB2 POLIO 3
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1 APUAN KAJA
2 APUAN KELOD
3 B.L. KAWAN
4 B.L. KANGIN

JUMLAH
NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI
POSYANDU
DPT/HB/HIB
JE LANJT CAMPAK LANJUT
L P JML L P JML L P JML Mengetahui
1 APUAN KAJA Kepala UPT Puskesmas Susut II
2 APUAN KELOD
3 B.L. KAWAN
4 B.L. KANGIN

JUMLAH
drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH
NIP. 19661122 200212 1 002
ABSOLUT)
DPT/HB/HIB 3 POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Bangli,
Petugas Pustu Cekeng

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

ABSOLUT)
DPT/HB/HIB 3 POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
Bangli,
Petugas Pustu Lumbuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

ABSOLUT)
DPT/HB/HIB 3 POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
Bangli,
Petugas Pustu Demulih

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

ABSOLUT)
DPT/HB/HIB 3 POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Bangli,
Petugas Pustu Abuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………
ABSOLUT)
DPT/HB/HIB 3 POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Bangli,
Petugas Pustu Apuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………
REKAPITULASI IMUNISASI BATITA DESA

DESA :
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : / 2017

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BATITA DIIMUNISASI


POSYANDU
DPT/HB/HIB LANJUTAN
L P JML

1
T. PEKEN
2
T. GUNUNG
3
JL. BAU
4
BUNGKUAN
5
CEKENG
JUMLAH
ASI BATITA DESA

MLAH BATITA DIIMUNISASI


CAMPAK LANJUTAN
L P JML

Bangli,
Petugas Pustu

……………………………………………………………..
NIP. ………………………………………………..
REKAPITULASI IMUNISASI BUMIL DESA

DESA : SULAHAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BUMIL :
BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BUMIL YG DI JUMLAH WUS TIDAK HAMI


POSYANDU JUMLAH BUMIL DIIMUNISASI TT
LAPORKAN STATUS TT SAJA DIIMUNISASI TT
TT5 JML TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

1 T. PEKEN

2 T. GUNUNG

3 JL. BAU

4 BUNGKUAN

5 CEKENG

JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH


NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BUMIL DESA

DESA : SULAHAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BUMIL :
BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BUMIL YG DI JUMLAH WUS TIDAK HAMI


POSYANDU JUMLAH BUMIL DIIMUNISASI TT
LAPORKAN STATUS TT SAJA DIIMUNISASI TT
TT5 JML TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2
1 SULAHAN
2 KEBON
3 KIKIAN
4 ALISBINTANG
5 LUMBUAN
JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH


NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BUMIL DESA

DESA : DEMULIH
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BUMIL :
BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BUMIL YG DI JUMLAH WUS TIDAK HAMI


POSYANDU JUMLAH BUMIL DIIMUNISASI TT
LAPORKAN STATUS TT SAJA DIIMUNISASI TT
TT5 JML TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

1 DEMULIH
2 TOHPATI
3 T.TENGAH
4 T.T. JIWA
5 T.T.ANYAR
JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH


NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BUMIL DESA

DESA : ABUAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BUMIL :
BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BUMIL YG DI JUMLAH WUS TIDAK HAMI


POSYANDU JUMLAH BUMIL DIIMUNISASI TT
LAPORKAN STATUS TT SAJA DIIMUNISASI TT
TT5 JML TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

1 ABUAN KANGIN

2 ABUAN KANGIN

3 SEROKADAN

4 SALA
JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH


NIP. 19661122 200212 1 002

REKAPITULASI IMUNISASI BUMIL DESA


DESA : APUAN
PUSKESMAS : SUSUT II
JUMLAH BUMIL :
BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA DUSUN/ JUMLAH BUMIL YG DI JUMLAH WUS TIDAK HAMIL


POSYANDU JUMLAH BUMIL DIIMUNISASI TT
LAPORKAN STATUS TT SAJA DIIMUNISASI TT
TT5 JML TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

1 APUAN KAJA
2 APUAN KELOD
3 B.L. KAWAN
4 B.L. KANGIN

JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH


NIP. 19661122 200212 1 002
BUMIL DESA

JUMLAH WUS TIDAK HAMIL JUMLAH TOTAL WUS (HAMIL+TIDAK


DIIMUNISASI TT HAMIL) DI IMUNISASI TT TT2+
BUMIL
TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

Bangli,
Petugas Pustu Cekeng

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

BUMIL DESA

JUMLAH WUS TIDAK HAMIL JUMLAH TOTAL WUS (HAMIL+TIDAK


DIIMUNISASI TT HAMIL) DI IMUNISASI TT TT2+
BUMIL
TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
Bangli,
Petugas Pustu Lumbuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

BUMIL DESA

JUMLAH WUS TIDAK HAMIL JUMLAH TOTAL WUS (HAMIL+TIDAK


DIIMUNISASI TT HAMIL) DI IMUNISASI TT TT2+
BUMIL
TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

Bangli,
Petugas Pustu Demulih

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

BUMIL DESA

JUMLAH WUS TIDAK HAMIL JUMLAH TOTAL WUS (HAMIL+TIDAK


DIIMUNISASI TT HAMIL) DI IMUNISASI TT TT2+
BUMIL
TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

Bangli,
Petugas Pustu Abuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

BUMIL DESA
JUMLAH WUS TIDAK HAMIL JUMLAH TOTAL WUS (HAMIL+TIDAK
DIIMUNISASI TT HAMIL) DI IMUNISASI TT TT2+
BUMIL
TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

Bangli,
Petugas Pustu Apuan

………………………………………………………
NIP. ……………………………………………
LAPORAN BULANAN KIPI PUSTU
Puskesmas : SUSUT II
Kabupaten/Kota : BANGLI
Provinsi : BALI
Bulan/TAHUN : Mei 2018

Nama Tgl JK VAKSIN NO PEMBERIAN


NO KK/ORTU ALAMAT PABRIK oral/SC Lokasi
Pasien Lahir L/P DIBERIKAN BATCH TGL JAM /IC/IM Suntikan

NIHIL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesamas Susut II

drg. I Gusti Gede Ngurah Kursista, MPH.


NIP.19661122 200212 1 002
N Gejala Pengobatan Obat
JML Tempat Diagnosis
Klinis KIPI Diberikan
Dosis Pemberian

Bangli, 2018
Petugas Pustu Demulih

NIP.