Anda di halaman 1dari 5

Case Individu

Pembimbing: dr. T. Sy. Dessi Indah Sari As. M.Ked (KK), Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Sri Adeyana NIM : 1708436493

NAMA PASIEN : Nn. M PENDIDIKAN : SMU


UMUR/TGL LAHIR : 17 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
NO RM RSAA : 1007XX
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 17-11-2018

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :Kemerahan berbentuk lingkaran di yang semakin banyak sejak


minggu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat kemerahan berbentuk lingkaran
pada paha kanan berjumlah 1 buah, gatal (-), nyeri (-), gatal bila terkena keringat
(-). Warna kulit ditengahnya sewarna dengan kulit. Riwayat pemakaian obat (-),
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-), demam (-), lemas
(+), nyeri sendi (+).
 2 minggu kemudian, pasien mengeluh kemerahan mulai muncul lagi di lengan kiri
bagian depan. Kemerahan diikuti warna kulit ditengahnya sewarna dengan kulit,
kemudian pasien membeli salep yang dibeli di warung, gatal (-), nyeri (-), gatal
bila terkena keringat (-). Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri sendi (-), lemas (-
).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


 Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :


 Pasien berumur 17 tahun, tinggal di rumah bersama orang tua.

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Berat badan : 50 kg
Pemeriksaan Thorak : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi : Regio brachial sinistra dan femoral sinistra
- Efloresensi :Regio brachial: makula Eritema berbentuk oval dengan ukuran
numular sampai plakat, berjumlah 2 buah di regio brachial
sinistra, squama (-), sentral healing (-), tepi yang meninggi (-)
erosi (-)
- Regio femoral sinistra: makula Eritema berbentuk oval dengan
ukuran numular sampai plakat, berjumlah 5 buah di regio
femoral sinistra, squama (-), sentral healing (-), tepi yang
meninggi (-) erosi (-)
-
- Penyebaran : regional

Lengan kiri

Paha kiri

Lengan kiri depan

2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI :
Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalan
Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
Nervus Popliteal lateral : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT :


( Raba- Nyeri – Suhu )
Raba : tidak ada kelainan
Nyeri : tidak ada kelainan
Suhu : tidak ada kelainan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak Ada Kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak Ada Kelainan

KELAINAN RAMBUT : Rambut berwarna putih di atas lesi

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb…... Leuko.…......Eri........ LED........Dift.…..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak diakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

3
PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan sediaan basah

RESUME :
Pasien Nn. M, 17 th datang dengan keluhan kemerahan yang semakin banyak
pada lengan kiri dan paha kiri sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa lemas dan
nyeri sendi. Riwayat pemakaian obat salep (+). Alergi (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan makula Eritema berbentuk oval dengan
ukuran numular sampai plakat, di regio brachial sinistra dan femoral sinistra, squama (-
), sentral healing (-), tepi yang meninggi (-) erosi (-)

DIAGNOSIS BANDING:
 Ptiriasis rosea
 Tinea corporis
 Sifiis sekunder

DIAGNOSIS : Ptiriasis rosea

TERAPI :
 UMUM :
o Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa sembuh senidiri tanpa pengobatan

 KHUSUS :
LOKAL : Betametason valerat krim 0,2% 10 gr No.I

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : bonam


 QUO AD VITAM : bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : bonam

4
Dokter : dr. Sri Adeyana
SIP/STR: 22/V/2017
Alamat : Jl. Alamanda No.5
Hp : 08127514716
Pekanbaru, 17-11-2018

R/ Betametason valerat krim 0,2% 10 gr No.I


S u.e