Nama : TN.

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:

Sumber informasi:
Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul .................
Asal pasien:  Poliklinik  IGD  RR  ICU/HCU.

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: .........................................................................................................................................................................................

Diagnosis Masuk : ...................................................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan sekarang: ................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
 Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain ......................................................................................
Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari,
dengan diagnosis penyakit ...................................................................................................................................................................
2. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur
3. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol  Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
4. Riwayat alergi:  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah:  Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada Ada, .............................................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oC
 teratur tidak teratur
Posisi saat diukur:.................................................................. Tinggi Badan ................ cm

2. Rambut dan kepala:  bersih  kotor  ada benjolan  mudah tercabut  Lain-lain ......................................................
 luka, kondisi luka ..................................................................  lingkar kepala ................................... cm
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat  konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif pupil non-reaktif  ukuran pupil ............. /...............mm
 glaukoma  katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan .........................................................
Gatalpenglihatanberawannyeripadamata edema
Reflekskornea OS : positifnegatif
RefleksKornea OD : positifnegatif

4. Hidung:  tidak ada masalah  epistaksis  asimetris lain-lain ........................................................

5. Telinga:  bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................

Nursing Assessment Form

Page 1 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

 pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung  kehilangan pendengaran

6. Mulut: bersih kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka ............................................................

Labio: mukosa lembab mukosa kering  stomatitis
Lidah:bersih  kotor  hiperemik luka
Gigi: bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah  .....................
Faring: pembengkakan tonsil  hiperemis

7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan

8. Dada:  tidak ada keluhan  nyeri dada berdebar-debar  defisiensi trakea

 Batuk  hemoptisis  sputum, warna ........................................................  encer  kental
Bentuk Dada :  AP/Lat =  Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya Tidak
Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan puting tenggelam  ...................................................
Pola Napas: Cheynestokes  kusmaul  Apneu  Normopneu  otot asesoris  cuping hidung
Bunyi Napas :Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler  ireguler murmur gallop

9. Abdomen:  Datar Ascites Cekung Cembung  Lingkar perut: .............. cm

 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:  baik  buruk
Bising usus:  normal  tidak ada hiperaktif  minimal Frek ...........x/mnt
Stoma:  tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari  teraba  tidak teraba

10. Genitalia:  kotor  bersih

Pengeluaran cairan:  tidak ada ada, jumlah ........................................ cc
Uretra:  hipospadia sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................
Anus:  haemoroid  lesi perdarahan  prolaps  iritasi  lain-lain ......................................

11. Ekstremitas:  gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................

 Parestesia Paralisis  hemiparese  Paraparese nyeri otot Kaku otot  Lemah otot
Nyeri sendi Inkoordinasi  Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk:  simetris  asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................
Punggung kuku:  normal  cekung cembung clubbing warna..........................................
Persendian:  t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit:  pink pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: hangat dingin  berkeringat  CRT .....dtk  Edema, grade .............................

Nursing Assessment Form

Page 2 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang:  lurus  lordosis  kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna: normal kemerahan  pucat  nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri  Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/Pemicu ................................................................................... Pattern/Pola:  Menetap  Intermitten  Situasional
Quality .................................................................................... Regio ..............................................................................................
Scale .........................................  Skala 0-10  Skala Wajah Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: ...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi:  tidur aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................

3. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

Nursing Assessment Form

Page 3 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya  Tidak Sakit kepala:  Tidak  Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung:  Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya  Tidak Kejang:  Tidak  Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam  Tidak  Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil:  Ya  Tidak
Facial drop Ya  Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya  Tidak Babinski Ya  Tidak Chaddock:  Ya  Tidak Brudinsky:  Ya  Tidak
Genggaman tangan: ............................................ Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ................................................................ Nervus II:................................................. Nervus III, IV, VI:...................................
Nervus V: .............................................................. Nervus VII: ............................................. Nervus VIII:..........................................
Nervus IX: ............................................................ Nervus X: ............................................... Nervus XI: ............................................
Nervus XII: ................................................................
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan sulit tidur gelisah  tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam  dibantu obat tanpa obat Insomnia:  Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu  mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................

2. Makan dan MinumKeluhan:  mual  muntah  anoreksia t.a.k  lain-lain ........................................

Makan .................. x/hr Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................
Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................
Diet khusus: tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kg
Diet per ..... oral  selang/tube, jumlah ............cc / hari  akses IV
Minum .................. cc/hr Jenis .................................................................
Akses intravena  Ya  Tidak
 Perifer, IV-cath no. .......... G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan ........................ ........... tetes/menit makro/mikro*

3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: ........ x/hr  keras  lunak  encer tdk berbentuk
Warna ........................................ berlendir darah segar  tanpa lendir & darah
Terakhir BAB ............... hari yang laluDiare Konstipasi Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: ....... x/hr biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin....... Jumlah .............
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak

4. Kebersihan Diri
Mandi ............ x/hari Sikat gigi ........... x/hari Keramas ..................... x/minggu
Nursing Assessment Form
Page 4 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

5. Olahraga:  tidak  jarang  rutin, .................... x/minggu/bulan

6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................

7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS  gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung  cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang

2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di:  rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  suami/istri  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja:  memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan ................................... Lama pernikahan ...................... thn/bln
Peran dlm struktur keluarga .......................................... Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan ....................................................................................................................................................

3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau  pelo
b. Non verbal: gambar  isyarat  tulisan

Nursing Assessment Form

Page 5 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................

4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon thdp hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah ............................................  Bahasa asing.........................

2. Tingkat Pengetahuan tentang:

 Penyakit yang diderita  Ya  Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan  Ya  Tidak
 Perencanaan Diet dan menu  Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah  Ya  Tidak

3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
 Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................

VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA

1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu  Chicken pox  Measles  Gondong/Mumps
Komplikasi:  Tidak  Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal:  Tidak  Ya, .....................................................  Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................  Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ...........................................................................  Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal:  HiB
 Prematur / Matur / Post matur  Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas ................
 BCG  Polio I  Polio II  Polio III Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudara
 DPT I  DPT II  DPT III  Campak Kebiasaan tidur: ...................................................................
 Hep. A I  Hep. A II  Hep. B I  Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
 Hep. B III  Hep. B IV  Hep. B V  Typhim Lampu saat tidur:  Ya  Tidak
 HiB I  HiB II  HiB III  HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
 Booster I  Booster II  Booster III  .....................  Merangkak  Memanjat  Duduk
 MMR  Varilix  ................................................  Berjalan Toilet trained  Mengompol
5. Pertumbuhan dan Perkembangan  Berdiri  Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn  ASI  Susu botol  Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn  Makanan saring  Makan di meja
Masalah neonatus:  Tidak 5. Nafsu makan:

Nursing Assessment Form

Page 6 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

 Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................  Baik  Cukup  Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri:  Ya  Tidak
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln
Leher:  lemas  kaku Menangis:  keras  lemah
Fontanel anterior:  Full  Datar depressed
6. Area popok:  merah  lecet  kulit retak/rusak
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)
1. Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
Glukosa Sewaktu 827 70-200 mg/dl Tidak Normal
SGOT 87.0 < 37 u/l Tidak Normal
SGPT 60.0 <42 u/l Tidak Normal
Ureum 22.0 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 1.7 0.7-1.3 mg/dl Normal
WBC 19.67 4.3 – 10.8 10^3/uL Tidak Normal
RBC 5.02 4. 20 – 6. 40 10^6/uL Normal
HGB 13.8 96 – 108 gr/dL Normal
HCT 40.8 35,0 – 50, 0 % Normal
PLT 318 150 – 450 10^3/uL Normal

2. Radiologi:
Foto thorax : Belum dilakukan

3. EKG

ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS: - Pasien mengeluh sesak nafas, sakit kepala
DO: - Pasien tampak sesak
- TTV : TD : 100/70 mmhg
P : 28 x/i
N : 121 x/i Gangguan pertukaran gas
S : 36,7 oC
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang O2 simple mask 8 liter
2. DS : - Pasien mengeluh nyeri pada dada, seperti ditusuk-tusuk,
nyeri timbul pada saat bernafas, skala nyeri 6
DO : - Pasien tampak meringis,akral dingin,gelisah Nyeri Akut
- Pasien berkeringat dingin (diaforesis)
Nursing Assessment Form
Page 7 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

DS : - Keluarga pasien mengatakan pasien lemas lemah,
aktivitas makan minum pasien dibantu
DO : - Pasien tampak lemah,Aktivitas dibantu oleh perawat dan
keluarga
- Terpasang kateter urin Intoleran Aktivitas
- Ter pasang infus dextrose 5 % 20 tpm
- Terpasang monitor EKG

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

KESEHATAN  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual
 Manajemen Regimen Terapeutik  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif*  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
 ..............................................................  Intoleransi Aktivitas  Cemas
DOMAIN 2: NUTRISI  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Kebutuhan  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
Kebutuhan Makan, Toileting* DOMAIN 11:
 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Dari Kebutuhan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI  Risiko Infeksi
 Kekurangan Volume Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Risiko Kekurangan Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori,  Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
 Kelebihan Volume Cairan Taktil)  Hipotermia
 ..............................................................  Kurang Pengetahuan (Spesifik)  Hipertermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN  Kerusakan Komunikasi Verbal  ..............................................................
PELEPASAN  .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Retensi Urin DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI  Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Total  Putus Asa  Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Fungsional  HargaDiriRendah (Kronis/Situasional)  IsolasiSosial
 Inkontinensia Urin Stres  Gangguan Citra Tubuh  ..............................................................
 Inkontinensia Urin Dorongan  .............................................................. DOMAIN 13:
 Inkontinensia Urin Refleks DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Inkontinensia Usus  KonflikPeran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 Diare  KerusakanInteraksiSosial ..............................................................
 Konstipasi  ..............................................................
 ..............................................................

Nursing Assessment Form

Page 8 of 9
 Nama : TN. S

Format PengkajianKeperawatan Umur : 46 Tahun L

No. RM :65. 50. 52

Nursing Assessment Form

Page 9 of 9