Anda di halaman 1dari 9

Laporan

KURETASE, PEMASANGAN, DAN


PENCABUTAN AKDR

Oleh:

Despi Safitri

1608438324

Pembimbing :

dr. Syukri Delam, Sp. OG


dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2018
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
RSUD KOTA DUMAI

STATUS GINEKOLOGI

1.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Ny. NR Nama Suami : Tn. RI
Umur : 24 tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Menikah Alamat : Jl. Bangunan Jinawi
Alamat : Jl. Bangun Jinawi
No RM : 418446

1.2 ANAMNESIS
Pasien masuk RSUD Dumai tanggal 31 Desember 2018, pukul 07.00 WIB.

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUD Dumai dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Darah berwarna merah segar bercampur gumpalan
darah seperti hati ayam dengan jumlah banyak yaitu 3-4 kali ganti pembalut
dalam 1 hari, disertai nyeri perut.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan keluar flek-flek berwarna kemerahan.
Pasien merasa hamil 3 bulan dengan HPHT tanggal 17 Oktober 2018 sesuai usia
kehamilan 10-11 minggu. Riwayat terjatuh atau trauma tidak ada, riwayat
perdarahan sebelumnya tidak ada, riwayat keputihan tidak ada. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat Haid:
Pasien menarche usia 16 tahun, haid teratur setiap bulan, lama haid 5-7 hari,
ganti pembalut 2-3 kali sehari, nyeri ada.

Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, tahun 2014 saat pasien berusia 21 tahun.

Riwayat Persalinan (G2P1A0H1)


1. 2016 / perempuan / lahir spontan dibantu bidan/ cukup bulan / BBL 3100
gram / sehat.
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan
alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan
alergi.
Riwayat Operasi:
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai wiraswasta.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital
TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,50C Nafas : 20 x/menit
Status Generalis
TB : 158 cm
BBSH : 55 kg
BBH : 57kg
IMT : 22 kg/m2 (underweight)
Kepala
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema
palpebra (-/-)
Leher
o Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening
Thoraks
o Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung :S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status ginekologis
Genitalia : Status ginekologis
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema tungkai (-/-)

Status Ginekologis
Abdomen
Inspeksi : Datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) 12x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU tidak
teraba
Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen
Genitalia Eksterna
Inspeksi/palpasi : vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Genitalia Interna
Inspekulo :
Vagina : Ruggae (-), massa (-), laserasi (-), tampak darah
dan jaringan di introitus vagina
Porsio : Porsio livide, licin, OUE terbuka, tampak darah
dan jaringan berwarna merah keluar dari OUE, fluor
(-), polip (-), massa (-)
VT : Porsio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan keluar
dari OUE, nyeri goyang porsio (-). Uterus sebesar
telur bebek, arah antefleksi, konsistensi lunak,
mobile, nyeri (-). Adneksa kiri dan kanan tidak
teraba. Parametrium kiri dan kanan lemas. Kavum
douglas tidak menonjol, nyeri goyang (-).

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 11,2 gr/dl
Ht : 36%
Leukosit : 10.400/uL
Trombosit : 238.000/uL

2. Hemostasis
Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 3 menit

3. Faal Hati
SGOT : 21 mg/dl
SGPT : 12 mg/dl
4. Faal Ginjal
Ureum : 13 mg/dl
Creatinin : 0,4 mg/dl
Protein urin : (-)

5. Imunoserologi
HbsAg : Non Reaktif
HIV rapid test : Non Reaktif

USG
Pada cavum uteri tampak sisa jaringan berukuran 30,7 x 20,2 x 9,7 mm
Kesan : Abortus inkomplit

DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0H1 hamil 10-11 minggu dengan abortus inkomplit.

PENATALAKSANAAN
1. Hemodinamik stabil
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Rencana tindakan
- Kuretase tajam
3. SIO (+), konsultasi anestesi
4. Motivasi kb -> IUD
Laporan Tindakan Kuretase, Pemasangan dan
Pencabutan AKDR
31 Desember 2018
A. Kuretase
1. Kandung kemih pasien dikosongkan (pasien diinstruksikan untuk
mengosongkan kandung kemih sebelum tindakan dilakukan).
2. Pasien terbaring di meja operasi dengan posisi litotomi dalam anestesi
TIVA.
3. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, tenakulum, sendok
kuret, abortus tang, povidone iodine, kassa, kom kecil, neirbeken, duk
steril, gunting dan AKDR.
4. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki.
5. Aseptik dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya.
6. Pasang duk steril pada area yang akan dilakukan tindakan.
7. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, portio diidentifikasi, dipasang
tenakulum diarah jam 11, speculum sims atas dilepaskan.
8. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 10 cm.
9. Dilakukan kuretase secara sistematis dengan abortus tang dilanjutkan
dengan sendok kuret.
10. Keluar jaringan ± 50 cc hingga didapatkan tanda bersih  gritty sensation
(+), pink foamy (+).
B. Pemasangan AKDR
1. Lakukan sondase uterus kembali (untuk pemasangan AKDR), didapatkan
uterus antefleksi dengan kedalaman 9 cm.
2. Minta asisten untuk memegang tenakulum sementara.
3. Lepas sarung tangan steril, kemudian masukkan lengan AKDR ke dalam
tabung dengan teknik no touch dan posisi leher biru telah dicocokan
dengan panjang 9 cm.
4. Letakkan AKDR di atas meja yang steril dengan cara membuka plastik
dan menjatuhkan AKDR tanpa menyentuh (teknik steril)
5. Cuci tangan kembali dengan teknik aseptik dan antiseptik.
6. Gunakan kembali sarung tangan steril yang baru.
7. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde
uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam
satu garis lurus.
8. Masukkan inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis
dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai
dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher
biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri.
9. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain
menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.
10. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung
inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan
dan hati-hati dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus.
11. Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, tampak benang keluar
dari lubang serviks sepanjang 3 cm. Potong benang tersebut menggunakan
gunting.
12. Tabung inserter dan potongan benang dibuang ke dalam tempat sampah.
13. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan bekas jepitan tenakulum.
C. Pencabutan AKDR
1. Jepit benang yang dekat serviks dengan klem dan tarik keluar benang
dengan hati-hati untuk mengeluarkan AKDR
2. Lepaskan spekulum sims bawah.
3. Bersihkan daerah vagina dan vulva dengan teknik aseptik dan antiseptik.
4. Pastikan alat dan kassa lengkap, perdarahan selama tindakan ±50 cc.
5. Tindakan selesai.

Tanda Vital 2 jam post kuretase:


TD 120/80 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18x/menit, S 36,4˚C

Diagnosis:
P1A1H1 post kuretasea/i abortus inkomplit.
Instruksi post kuretase
1. Hemodinamik stabil
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi serta perdarahan
setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit pada jam II.
2. Cefadroxil tab 2 x 500 mg per oral
3. Methylergometrine 3 x 0,125 mg
4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
5. Mobilisasi
6. Diet MB
7. Hygiene vulva dan perineum
8. Rawat di kebidanan.

Mengetahui,

Konsulen RSUD Dumai Dokter Muda

dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG Despi Safitri


NIP. 19820928 200904 2 002 NIM. 1608437712

Konsulen

(dr. Syukri Delam, Sp. OG


NIP. 19510408 198012 1 002