Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

MENERIMA TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Bersedia / Tidak Bersedia untuk menerima tindakan keperawatan


1…………………………………………………..
2................................................
3................................................
4.dst

terhadap diri saya / anak / orang tua /dibawah ini :


Nama :
Umur :

Dan bersedia menerima tindakan keperawatan tersebut setelah diberikan penjelasan oleh
....................................................... ....................................................... Tindakan Keperawatan di rumah
dilakukan Selama........hari mulai tanggal..... sd tanggal.........bulan ........................... 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak mana pun.

Palangka Raya, 2019


Yang membuat pernyataan

…………………………………………