Anda di halaman 1dari 7

BAB II

ILUSTRASI KASUS

2.1 INDENTITAS PENDERITA


Nama : Ny. I Nama suami : Tn. Z
Umur : 35 Tahun Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Pekanbaru Alamat : Pekanbaru
No. MR : 01004609

Masuk RS : Tanggal 30 Desember 2018 Jam 01.00 WIB

2.2 ANAMNESA
Pasien rujukan dari klinik spesialis kandungan ke VK IGD RSUDAA Pekanbaru pada
tanggal 30 Desember 2018 pukul 01.00 WIB, dengan KET

2.2.1 Keluhan Utama :


Nyeri perut hebat.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :


1 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar flek-flek berwarna cokelat tua.
Jumlahnya tidak banyak hanya berpa flek-flek di pakaian dalam. Keputihan (+). Berwarna
putih menggumpal dan berbau asam dan tidak diobati. Pasien mengaku terlambat datang
bulan dan periksa ke Sp.OG dikatakan hamil 6 minggu. HPHT 23 oktober 2018 TP: 30 Juli
2019. Usia kehamilan kira-kira 8-10 minggu. Pasien hanya sekali ke dokter Sp.OG dikatakan
normal.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut. Karena nyeri perut psien dibawa ke
dukun untuk dikusuk. Namun keluhan nyeri perutnya semakin hebat Nyeri pada perut
dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri dirasakan sangat hebat 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di perut bagian bawah kemudian dirasakan pada
seluruh perut. Keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ¼ gelas
aqua, muntah berupa makanan dan cairan, tidak ada darah..Nyeri perut tidak dirasakan
berkurang setelah muntah. Nyeri ulu hati (-), rasa asam dimulut (-). Tidak ada riwayat trauma
dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien kemudian berobat ke Klinik dokter Sp.OG dan dilakukan USG dikatakan
terletak di luar dan janin meninggal kemudian pasien tidak diberikan tatalaksan akses
intravena karena paramedis sudah mencoba namun tidak bisa dirujuk ke RSUD Arifin
Achmad tanpa dilakukan terapi.

2.2.3 Riwayat Haid :


Menarche usia 12 tahun, teratur setiap bulan, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut
perhari, nyeri haid (-).

2.2.4 Riwayat Perkawinan :


Menikah 2 kali, pertama pada usia 23 tahun (2007-2015) cerai hidup. Pernikahan
kedua pada usia 31 tahun.

2.2.5 Riwayat Persalinan


G4P2A1H2
1. Tahun 2008, laki-laki, cukup bulan,lahir spontan,dibantu Sp.OG karena panggul
sempit,BBL 3200 gram,hidup.
2. Tahun 2012, laki-laki, cukup bulan, lahir spontan, dibantu bidan,3200 gram, hidup.
3. Tahun 2013, laki-laki,lahir spontan, cukup bulan,lahir spontan, dibantu bidan, 2900
gram, hidup. Hamil saat ini

2.2.6 Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:


KB suntik 3 bulan selama 1 tahun, riwayat pemakaian IUD (-),

2.2.7 Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi(-), riwayat
kehamilan diluar kandungan (-), , tumor ovarium (-)

2.2.8 Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat Hipertensi (+) pada ibu, DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi(-)
2.2.9 Riwayat Operasi Sebelumnya:
Tidak ada.

2.2.10 Riwayat Sosial :


Pasien seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai wiraswasta, kebiasaan
merokok (-)

PRIMARY SURVEY
Airway : clear
Breathing : 26x/menit
Circulation : TD : 90/60 mmHg, Nadi : 120x/menit
Disability : voice responsive

2.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis
TB : 154 cm
BB SH : 50 kg
BB S : 51 kg
IMT : 21,7 (normoweight)
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,70C
Status generalis
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-), retraksi palpebra
(-), mata cekung (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Nyeri tekan (+) pada seluruh region abdomen, nyeri lepas (+), defans
muscular (+)
Genitalia : Status ginekologi
Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-).
Status ginekologi
Mamae : Tidak ada kelainan
Axilla : Tidak ada kelainan
Abdomen :
- Inspeksi : Perut cembung, tanda-tanda peradangan (-), sikatrik (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada semua region abdomen, nyeri lepas (+), defans
muscular (+)
- Perkusi : sulit dinilai
- Auskultasi : sulit dinilai

Genitalia :
- Inspeksi : Vulva/muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)
- Inspekulo : Dinding vagina normal, porsio licin, livide, OUE tertutup, fluor (+) , fluksus
(+) berwarna kecokelatan, massa (-)
- VT : Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin kenyal, nyeri goyang porsio
(+), cavum douglas menonjol,
- RT : Tonus spingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin,
tidak teraba massa.
- Kuldosintesis tidak dilakukan.

2.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN


2.5.1 Darah rutin (30 Desember 2018)
HB : 4,9 gr/dl
HT : 19,1 %
Leukosit : 16.410/µL
Trombosit : 423.000 /µL
2.5.2. Kimia darah (30 Desember 2018)
GDS : 135 mg/dL
Ureum : 17 mg/dl
Kreatinin : 0,61 mg/dl
SGOT : 26 U/L
SGPT : 35 U/L
Albumin : 3,1 g/dL
Tes kehamilan : (+)
2.5.2. Faal hemostatik (30 Desember 2018)
PT : 15,5 detik
INR : 1,20
APTT :38,4 detik

2.6 DIAGNOSIS KERJA :


- G4P3A0H3 hamil 8-10 minggu+ akut abdomen ec KET
- syok hipovolemik grade II
- Anemia berat

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK YANG DIUSULKAN:


1. USG Kebidanan

2.8 TERAPI
Primary Survey
Airway : clear
Breathing : RR 20 kali per menit, reguler.
Sirkulasi : frekuensi nadi 120 kali per menit, isi dan tegangan cukup, tekanan darah
90/60 mmHg
Drugs : pemasangan IVFD 2 line kristalod 500-1000 mL dalam 15 menit pertama

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Radiologi
USG tidak dilakukan
2.10 RENCANA TINDAKAN
1. Hemodinamik stabil: observasi K/U, tanda vital, perdarahan, balance cairan, pantau
diuresis.
2. Rencana laparatomi cito

2.11 PROGNOSA
Dubia
2.12 LAPORAN OPERASI
TANGGAL DAN WAKTU RUANG KELAS
30 Desember 2018 Jam 03.15 WIB Teratai I III
Nama ahli bedah Nama dokter Nama asisten Nama
Dr. Syukri Delam, anestesi dr. Ruri perawat
SpOG Dr. Nopian, SpAn dr. Orif Rika, Rosi
Nova Hendra, Wati
DIAGNOSIS PRA OPERASI: G4P3A0H3 hamil 8-10 minggu+ akut abdomen
ec KET + syok hipovolemik grade II +Anemia berat

DIAGNOSIS PASCA OPERASI: P3A1H3 post salphyngektomi sinistra ec


ruptur tuba sinistra meluas ke ligamentum latum bagian belakang parametrium
kiri dan kanan
JARINGAN YANG DIEKSISI/ INSISI: Uterus
DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN: TIDAK
NAMA JENIS OPERASI: salphyngotomi sinistra ec ruptur tuba sinistra pars
ismika salfingektomi dektrsa ec ruptur tuba dekstra pars ampularis
TANGGAL JAM OPERASI LAMA ANESTESI BERLANGSUNG
OPERASI 03.15 WIB s/d 1 jam 15 menit
30Desember 2018 04.15 WIB
1. Pasien posisi supine di atas meja operasi dalam anestesi umum
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Insisi mediana 2 jari bawah pusat sampai 3 jari atas simfisis
4. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis
5. Saat peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan darah 1500 cc
6. Dilakukan eksplorasi :
 Pada eksplorasi lebih lanjut uterus diangkat dan dijepit dengan plester
klem, tampak ruptur tuba sinistra pars ismika meluas sampai ligamentum
latum bagian belakang parametrium.
 Robekan ligamentum latum sinistra belakang sampai ligamentum
infundibulum pelvicum
 Robekan ligamentum latum belakang sebelah dekstra, meluas sampai ke
tuba dekstra pars ampularis. Dilakukan salfingektomi dekstra atas
indikasi ruptur tuba dekstra pars ampularis.
7. Cavum abdomen di cuci dengan NaCl 0.9% 1000cc.
8. Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap.
9. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
10. Peritoneum dijahit subkutikuler dengan cromic no.0, fasia jahitan jelujur
dengan vicryl no.1, subkutis dijahit dengan cromic no. 0, kutis dijahit jelujur
dengan vicryl no. 3.0
11. Tindakan selesai
INSTRUKSI PERAWATAN PASCA OPERASI
1. Awasi Hemodinamik Stabil
- Observasi KU, TTV, akut abdomen
- IVFD D5/RL 2 : 1 20 tpm
2. Infeksi
- Inj. ceftriaxone 2x1 gram
3. Nyeri
- Pronalges supp k/p 2x100mg
- Ketorolac 3 x 1 amp iv
4. Perdarahan
- Asam traneksamat 3 x 1 gr iv
5. Anemis
- target Hb >10 gr/dl pro transfusi PRC 5 kantong dan Whole Blood 2
kantong
6. Ranitidine 2 x 1 amp iv
7. Mobilisasi
8. Balance cairan
9. GV hari ke-3
10. Rawat ICU