Anda di halaman 1dari 75

Skin Tears dan Ulkus

pada Usila:
masalah dan penatalaksanaannya

Dr. Raymond Widjajahakim, Sp.KK

1
Kebutuhan sesuai periode usia

Kala
Bayi

Kala
dewasa

Kala
tua
2
Pendahuluan
Di negara industrialisasi:
Angka harapan hidup sampai
usia 80 tahun

Rate of survival usia » 90 th

?
3
Amerika
 1,5juta skin tears /tahun
Pada usia > 65 th: Insiden Skin tears 
Neonatus dan pediatrik juga mempunyai risiko.

Canada
Insiden ulkus tekanan  dengan ber + Usia
 25% usia 60-69 tahun,
 45 % usia » 85 th.
4
Klasifikasi Sistem Luka dan Tipe

Klasifikasi sistem Ulkus tekanan Ulkus vena Ulkus arteri dan Ulkus diabetik Luka-luka lain
luka iskemik

1. Stadium ulkus   Keduanya dengan  Keduanya dengan Klasifikasi Stadium II.


komponen tekanan komponen tekanan Sesuai untuk Skin tears
tekanan Dan kerusakan akibat
plester

2. Wagner Ulcer  
dysvascular
Classification System
3. University of Texas 
Diabetic
Classification
4. Kedalaman Luka  (full-thickness wound  (full-thickness wound  (full-thickness wound  (full-thickness wound Berguna untuk skin tears,
memerlukan pemeriksaan memerlukan pemeriksaan memerlukan pemeriksaan memerlukan pemeriksaan luka kulit lainnya
Jaringan keterlibatan jaringan keterlibatan jaringan keterlibatan jaringan keterlibatan jaringan Luka operasi
dalam). dalam). dalam). dalam). Penyembuhan luka
sekunder

5. Merah, kuning,    
dan hitam

5
6
Referral Sources

DERMATOLOGIST Orthopedic Plastic Surgeon Vascular Surgeon


•Perawat: Dermatologist Surgeon •Perawat: Geriatric •Perawat: Vascular Nurse
Nurse •Perawat: Wound Nurse Practitioner
•Professional kesehatan Ostomy Continence •Professional kesehatan
lain: Physical Therapist Nurse (WOCN) lain: Vascular Technician
•Professional kesehatan
lain: Podiatrist

7
Chairman and Harvey Bank Professor, Department of Dermatology & Cutaneous Surgery;
Professor of epidemiology and public health;
Director of the Wound Center at the University of Miami Miller School of Medicine.
Dermatology Times, June 2015.

8
Skin tears
• Pertama kali didefinisikan oleh Payne dan Martin tahun 1993.

• Data-data prevalensi tentang skin tears di seluruh dunia saat ini sangat sedikit.

• Sering underreported; hanya dilaporkan pada literatur dengan angka prevalensi


yang sama dengan atau lebih dari ulkus tekanan.

Negara Tahun Warga Penderita Skin tears


Jepang 2012 410 warga 3,9 %
Kanada 2011 113 warga 22 %
Australia Barat 1994 347 warga 41,5 %

9
Definisi
Yaitu

Luka traumatik terutama pada ekstremitas orang tua, sebagai akibat gesekan saja
atau gaya gesekan disertai geseran yang memisahkan epidermis dari dermis (partial-
thickness wound) atau yang memisahkan epidermis dan dermis dari lapisan struktur
dibawahnya (full-thickness wound).

 Skin tears harus didokumentasikan sebagai kejadian terpisah


dan tidak dikelompokkan kedalam kategori ulkus tekanan atau “pressure ulcer sheet”.

 Dikelompokan sebagai luka traumatis akut.

10
Anatomi Kulit Usila.

Pada kulit menua, lapisan membran kulit menjadi datar, memungkinkan kulit terpleset atau
tergelincir maju-mundur dan rentan terhadap faktor eksternal.

 Penuaan kulit juga terganggu akibat :


1. Pe-  elastisitas,
2. Pe- kolagen,
3. Pe- fungsi kelenjar sebaseous,
4. dan hilangnya jaringan adiposa.

“TISSUE PAPER”

11
Meskipun sering tidak ada cedera insiden yang diidentifikasi, skin tears dapat
dari hasil:

cedera kursi roda,

menabrak benda-benda,

plester,

cedera selama transfer,

dan terjatuh.
12
Pasien yang berisiko skin tears sering memiliki :

 mobilitas terbatas atau ketangkasan terbatas, yang semuanya


 gangguan penglihatan, dapat menyebabkan
 kesulitan kognitif, atau terjatuh dan
 penurunan sensasi . kecelakaan. -

Lokalisasi: Sering di tempat Senile Purpura

13
14
Kategori I: Skin tears tanpa kehilangan jaringan.

A. Tipe Linear.

adalah full thickness wound yang terjadi pada kerut atau alur dari kulit.
Kedua epidermis dan dermis terpisah seolah-olah disayat, mengekspos jaringan dibawahnya.

B. Tipe Flap.

adalah partial thickness wound dimana flap epidermal dapat sepenuhnya didekati atau didekati sehingga sampai
tidak lebih dari 1 mm dari dermis yang terkena.

15
Kategori II: Skin tears dengan kehilangan jaringan sebagian.

A. Tipe sedikit jaringan hilang

adalah partial thickness wound yang 25% atau kurang dari flap epidermal yang hilang dan
dimana setidaknya 75% atau lebih dari dermis tertutupi oleh flap.

B. Tipe kehilangan jaringan sedang hingga luas

adalah partial thickness wound di mana lebih dari 25% dari flap epidermal hilang dan
lebih dari 25% lapisan dermis terpapar.
16
Kategori III: Skin tears dengan kehilangan jaringan lengkap.

Adalah luka dengan kehilangan jaringan lengkap


dimana flap epidermal tidak ada.

17
Kimberly LeBlanc, Sharon Baranoski, Dawn Christensen, Diane Langeno, dkk. International Skin Tear Advisiory
Panel: A Tool Kit to Aid in the Prevention, Assesment, and Treatment of Skin Tears Using a Simplified Classification
System ©. Advance in Skin & Wound Care. 2013. h.459-76.
18
• ADLs (Activities of Daily Living)
19
• ISTAP (International Skin Tear Advisiory Panel)
Pengobatan:
Topikal:
- melindungi kulit dari kerusakan lebih lanjut dan mempercepat penyembuhan;
- pilihan bervariasi.

Dressing:
Skin tears bisa menyakitkan, sangat penting memilih pembalut tidak lengket dan atraumatik (atraumatic
nonadherent dressing) .

- mempertahankan kelembaban kulit,


- lingkungan yang bersih,
- menyerap eksudat,
- dan melindungi kulit sekitar luka;
penggunaan dressing dengan plester harus diminimalkan.
Pantau infeksi

Skin tears sering tidak dapat dihindari, tapi bagaimanapun bila pengasuh/perawat mereka
dapat menanggulangi, memberikan efek yang drastis pada pasien usia lanjut

20
Pencegahan

• Menjaga kulit tetap lembab dan terlindungi.

• Penggunaan sabun dikurangi. Lebih disukai sabun berbasis emolien untuk


mandi dan pelembab harus digunakan pada kulit setidaknya dua kali
sehari.

 Bedrails empuk dengan bantal atau selimut,


lengan dan celana panjang yang dapat melindungi kulit rapuh.

 Mengangkat dengan teknik posisi yang tepat harus diterapkan untuk


menghindari gesekan dan geser luka pada kulit.
Jones J. Understanding skin tears: the “why’s” and “how’s”. Healthy Skin. 2007;4(2):12–16.

21
22
Luka akut
LUKA Luka kronis

Luka akut biasanya diperbaiki tubuh secara teratur dan tepat waktu, integritas anatomi
dan fungsional dipertahankan setelah luka sembuh.

Luka kronis akibat terjadi peradangan yang persisten dan atau keadaan proliferasi
komponen-komponen akumulasi seperti metalloproteinase, kolagenase, dan elastase yang
secara prematur mendegradasi kolagen dan growth factor; keadaan inflamasi kronik ini
penghambat penyembuhan luka .

23
Luka kronis kulit yang tersering

Ulkus vena Ulkus vaskular

Ulkus arteri

Ulkus neuropati

Ulkus tekanan

Peggy Lin, Tania Phillips. Ulcer. Dalam: Jean L. Bolognia, Joseph Jorizzo, Ronald P. Rapin, dkk., penyunting.
Dermatology. Spain: Mosby; 2004. h. 1631-1649.
24
Ulkus Vena/ ulkus stasis vena
70-90% ulkus tungkai adalah ulkus vena
• Ketika vena tungkai bawah gagal mendorong suplai darah kembali ke jantung, darah menumpuk
di tungkai (insufisiensi vena).

25
Prevalensi yang pasti : tidak diketahui .

Kira-kira 10%-30% populasi menderita penyakit pembuluh vena.


• Eropa: Antara 0.18%-1%
• US : 600.000-2.5 juta penderita
meningkat dengan bertambahnya usia  85% pasien penderita diatas 64 th.

Risiko meningkat pada penderita:


 obesitas,
 thrombosis vena,
 phlebitis.
Usia tidak membedakan

Angka rekurensinya 70% terutama pada penderita ulkus yang > 1th.

26
Penyebab insufisiensi vena:
• akibat sekunder dari refluks vena ( katup inkompeten ).
• dan atau disfungsi pompa otot betis.

Joseph McCulloch. Venous Ulcers. JAMA Dermatol.2015;151 (9): 1044. 27


Teori terjadinya ulkus vena : ? Beberapa teori.

28
Gejala insufisiensi vena

29
Keluhan:

• Tungkai terasa berat, sakit, dengan atau bengkak yang berhubungan


dengan berdiri dan semakin memburuk bila hari semakin larut.
• Bengkak akan berkurang bila tungkai dielevasi.
• Sepatu semakin sempit bila hari sudah sore.
• Lokasi ulkus sering pada sepanjang long saphenous vein, yang
superfisial , antara betis medial bawah sampai dibawah malleoulus
medial

30
Klinis ulkus vena

Pelebaran vena

Telangiektasis

31
Pengobatan ulkus vena
Pengobatan ulkus vaskular juga harus mengobati penyakit vaskular yang mendasarinya.
Hasil dan pengobatan yang dianjurkan bervariasi tergantung tipe ulkus.

Tujuan pengobatan Tx dan prosedur Wound care


 Kontrol edema  Elevasi tungkai agar gaya gravitasi mengalirkan Gunakan occlusive dressing untuk
cairan dari vena tungkai. melembabkan penyembuhan luka,
melembabkan pertumbuhan jaringan
granulasi, dan reepitelisasi.

 Mengobati penyakit penyebab  compression bandages, elastic bandages,  Berikan growth factor pada dasar luka
kerusakan vena compression stockings. untuk percepatan penyembuhan luka.

 Memberikan perawatan yang tepat  Unna’s boot Pertimbangkan pemberian Apligraf


(a bioengineered skin equivalent) bila
ulkus vena tidak sembuh setelah 4
minggu.

32
Algoritma pengobatan ulkus vena

33
Ulkus arteri
• Sinonim: ulkus iskemik

• Aliran darah kedalam pembuluh darah arteri


berkurang akibatnya jaringan iskemia
(arterial insufficiency).

• Peyakit arteri perifer meningkatkan risiko kematian


penyakit kardiovaskular,
walau tidak ada riwayat penyakit miokard infark
atau stroke iskemik.

• Lokasi: tersering pada tungkai bawah.

34
Faktor risiko utama : Faktor-faktor lain :

- usia diatas 40 tahun, - Hiperlipedimia,


- merokok, - hipertensi,
- dan diabetes melitus. - hiperhomosisteinemia,
- laki-laki,
- dan gaya hidup banyak duduk.

35
Penyebab arterial insufficiency :
Stenosis arteri atau penyumbatan, seperti:
 trombosis,
 emboli,
 arteroskelorosis,
 vaskulitis, atau fenomena Raynaud’s (vasospastic disease)
 dan trauma atau hipotermia ( e.g. frosbite)

36
Teori Terjadinya ulkus arteri

37
Terjadinya ulkus arteri

38
Gejala insufisiensi arteri

39
Keluhan:

• Sepertiga pasien dengan penyakit arteri perifer mengeluh claudication


yaitu: nyeri pada satu atau kedua tungkai bila berjalan, terutama di betis.

• Nyeri berkurang bila beristirahat dan cenderung mempertahankan tungkai


pada posisi tertentu.

• Nyeri sangat sakit dan sulit diredakan.

• Warna tungkai berubah dengan perubahan posisi yang mengindikasikan


adanya iskemia.

40
Klinis

41
Pengobatan ulkus arteri
Tujuan pengobatan Tx Dan pengobatan Wound care
Memperbaiki aliran darah Bypass arteri untuk memperbaiki Menjaga luka agar tetap kering
aliran darah dan lindungi dari tekanan.
Melakukan perawatan luka yang Angioplasty (dengan Oleskan antiseptik atau
tepat kemungkinan insersi stent) untuk antimikroba dan letakan kasa
mengobati stenosis arteri. secukupnya pada kaki.
Ganti kasa setiap hari agar
mempertahankan ulkus tetap
kering.
Jangan pernah merendam ulkus
arteri.
Bila revaskularisasi sukses, ganti
jenis pembalut untuk
mempertahankan luka yang
lembab tetap lembab dan jaringan
kering tetap kering.

42
Algoritma ulkus arteri

43
Dressing untuk ulkus vena dan arteri.
Dresssing Indikasi Dan kontraindikasi

Ulkus vena Ulkus arteri

Alginate  Digunakan untuk mengatasi drainase  Penggunaan tidak diindikasikan


berlebihan
Foam (busa)  Untuk melindungi ulkus  Untuk melindungi ulkus
 Untuk absorbsi pada lapisan bawah pembalut  Untuk gangren kering
kompres  Untuk melembabkan, revaskularisasi ulkus
Kasa  Untuk absorbsi  Untuk proteksi dan membiarkan gangren
kering mempertahankan kekeringannya
Hidrokoloid  Untuk mendorong terjadinya granulasi  Untuk autolytic debridement
 Mengatasi rasa sakit  Sebagai balutan utama setelah revaskularisasi
 Jangan gunakan ketika ada drainase  Jangan digunakan pada jaringan iskemik
berlebihan  Jangan digunakan bila ada infeksi atau
selulitis
Hidrogel  Jangan gunakan ketika ada drainase  Digunakan untuk mempertahankan
berlebihan kelembaban dasar luka
 Sebagai pembersih
Film transparan  Penggunaan tidak diindikasikan  Digunakan hanya bila setelah ulkus hampir
komplit sembuh

44
Ulkus neuropati
Sinonim: ulkus diabetik.

Neropati: diabetes > leprosy, tabes dorsalis, syringomyelia.

Insidens diabetes akhir-akhir ini semakin meningkat.


48 % terutama 10 tahun terakhir,
70 % mengenai usia 30 tahun.

Di AS dari 20.8 juta peduduk 7% menderita diabetes.

75%-83% semua amputasi kaki adalah konstribusi penyakit diabetes.

45
TRIneuropati diabetik

46
Keluhan
• Rasa kebakar,
• mati rasa,
• gatal,
• nyeri ketusuk jarum dengan atau tanpa parastesia,
• tetapi tipikal ulkus : asimptomatik.

47
Karakteristik ulkus.
sering pada tempat tulang menonjol seperti di bawah tulang metatarsal

48
Karakteristik kulit sekitar ulkus.

49
Derajat klasifikasi ulkus diabetik ‘Wagner’
Derajat Karakteristik
0  Lesi pre-ulkus
 Ulkus yang sudah sembuh
 Tampak kelainan bentuk tulang
1  Ulkus superfisial tanpa keterlibatan jaringan subkutaneus
2  Penetrasi sampai ke jaringan subkutaneus, mungkin mengekspos tulang, tendon,ligamen,
atau kapsul sendi.
3  Osteitis, abses, atau osteomielitis.
4  Gangren jari
5  Gangren yang memerlukan amputasi

50
51
Dressing ulkus diabetik.
Tipe ulkus Dressing yang direkomendasi
Kering  Hidrogel
Basah  Alginate
 Busa (foam)
 Kolagen
Dangkal  Film transparan
 Hidrokoloid
Terowongan(tunneling)  Tali alginate (untuk ulkus basah)
atau ulkus dalam  Hidrogel kasa resap (untuk ulkus kering)
Terinfeksi  Iodosorb (semua gel dapat membersihkan luka melalui absorbsi cairan, eksudat
dan bakteria
 Acticoat atau Arglaes (produk dengan komponen antimikroba)
Perdarahan  Alginate

52
Ulkus tekanan
Sinonim:
pressure ulcer/ulkus dekubitus/bed sore/ pressure sore/ ischemic ulcer
Definisi (2007):
Lokal injuri pada kulit dengan atau tanpa jaringan di bawahnya, biasanya
pada tempat tonjolan tulang sebagai hasil dari tekanan atau kombinasi
antara tekanan dengan shear/friksi.

Karena ulkus tekanan tidak pernah dilaporkan, frekuensi kejadian dan


insidensnya hanya dapat dikira-kira.
—Truly an enigma –

Kira-kira 70% pada pasien usia diatas 70 tahun.


53
Insiden ulkus tekanan

Canada Amerika Australia


berkisar 25,7 – 29,7 % 3,5 – 29 % diantara pasien rawat, Prevalensi 2006:
17,7 %
Yang dirawat RS:
2,4 – 26 % diantara long term care, 67.7%

10 – 12% perawatan di rumah


54
Kauffman :
Health care cost pressure ulcer

5 billion $/th utk 1,5 juta pasien .

350 million $/tahun, prevalence rates 6-15.9% (2003).

420-1.050.000 $/tahun, prevalence rates 6.9-41%.

Ulkus tekanan ditakdirkan tumbuh bersamaan populasi yang semakin panjang usia
akibat teknologi kedokteran semakin maju pesat saat ini sehingga dapat mengatasi
penyakit-penyakit berat, trauma, dan debilasi.

55
Studi epidemiologi
1. Gangguan 2. Pasien Usila
neurologis
dan pasien
penyakit
kronis

3. Pasien
Rumah Sakit

3 kelompok faktor berisiko

56
Penyebab ulkus tekanan
• Terjadi ketika tekanan mengkompres jaringan lunak diatas tulang yang
menonjol.

57
Intrinsik Faktor etiologi Ekstrinsik

Limited morbidity
Shearing
• Poor nutrition Pressure
forces
Comorbidities
Moisture Friction
• Aging skin

58
Derajat ulkus tekanan (sistem klasifikasi
dari the National Pressure Ulcer Advisory Panel
/NPUAP)

59
Stadium I Karakteristik:
Kulit utuh bercak merah tidak
memucat bila ditekan
(nonblanchable) pada daerah
terlokalisir, biasanya pada
daerah penonjolan tulang.
Pada orang warna kulit hitam
tidak tampak daerah blanching
tapi warna berbeda dengan
warna sekitarnya.
Indikasi stadium 1
• Temperatur kulit (hangat
atau sejuk)
• Konsistensi jaringan (firm).
• Sensasi (nyeri).

60
Stadium II

Karakteristik:
Partial-thickness loss dermis,
Tampak luka dangkal,
ulkus terbuka dengan dasar
warna merah jambu tanpa
slough.
Mungkin juga tampak bula
utuh berisi serum atau
terbuka.

61
Stadium III

Karakteristik:
Full-thickness tissue loss
Lemak subkutaneous
mungkin terlihat,
Tapi tulang, tendon, dan otot
tidak terekspos.
Slough biasa terlihat tapi
tidak menutupi hilangnya
jaringan dalam.
Ada undermining dan
terowongan .
Kedalaman ulkus bervariasi
tergantung lokasi anatomi

62
Stadium IV
Melibatkan full-thickness
tissue loss dengan tulang,
tendon, atau otot ter-
ekspos.
Slough atau eskar mungkin
ada pada sebagian dasar
luka.
Undermining dan
terowongan juga sering
dijumpai.
Kedalaman ulkus tergantung
lokasi anatomi.

63
Tersangka deep tissue injury Karakteristik:
Warna keunguan atau merah
maron terlokalisir pada kulit yang
utuh atau bula berisi cairan
darah akibat trauma lapisan
jaringan lunak dibawahnya akibat
tekanan atau gesekan.
Didahului keluhan sakit, keras,
lembek, boggy (berawa), atau
hangat , dingin dari jaringan
sekitarnya.
Bula tipis, dasar luka menghitam
atau dilapisi jaringan eskar tipis.

64
Unstageable
Karakteristik ulkus:
Full-thickness tissue loss dengan
dasar ulkus dilapisi slough (kuning,
tan, abu-abu, hijau,atau coklat),
eskar (tan,coklat, kehitaman), atau
kedua-duanya.
Sampai cukup slough atau eskar bisa
disingkirkan sehingga dasar luka
terekspos, baru kedalaman luka
sebenarnya dan stadium ditentukan.

65
Algoritma 1

pengobatan Identifikasi ulkus


tekanan

ulkus tekanan
2
Penilaian awal

3
Edukasi dan
pengembangan
rencana
pengobatan
6
4
Perawatan ulkus,
Penilaian nutrisi mengatasi kolonisasi
dan suport bakteria dan infeksi

5
Manajemen
Beban
jaringan

9
Penilaian
kembali rencana
8 7 pengobatan dan
Monitor Apakah ulkus evaluasi ketaatan 10
Yes No
sembuh?
Kembali
Ke nomor 3

66
67
Advance wound care therapies di Indonesia

68
69
Kesimpulan
Pengobatan ulkus tertuju pada koreksi atau mengobati penyakit yang
mendasarinya.
• - Insufisiensi vena: kompresi
• - Insufisiensi arteri: operasi
• - neuropati atau dekubitus: membebaskan tekanan
• - infeksi: antibiotik
• - neoplasma: operasi, kemoterapi, radioterapi

70
Faktor kunci penyembuhan luka:

Debridement Dressing Kontrol Infeksi Tandur Kulit Growth Factor


• operasi • Mempertahankan • Antibiotik • Pengganti kulit Stem cell
• enzim luka tetap lembab

71
Kepustakaan
• Kimberly LeBlanc, Sharon Baranoski, Dawn Christensen, Diane Langeno, dkk.
International Skin Tear Advisiory Panel: A Tool Kit to Aid in the Prevention,
Assesment, and Treatment of Skin Tears Using a Simplified Classification System
©. Advance in Skin & Wound Care. 2013;26(10): 459-76.
• J. Kottner, a. Lichterfeld, U. Blume-Peytavi. Maintaining Skin Intergrity in the
Aged. Br J Dermatol. 2013;169 (3): 528-42.
• Stephen-Haynes J, Carville K. Skin tears Made Easy. Wound International. 2011;
2(4): 1-6.
Available from http://www.woundinternational.com/
• Jones J. Understanding skin tears: the “why’s” and “how’s”. Healthy Skin.
2007;4(2):12–16.
• Laura Moser. Pearls for Practice: Skin Tears: Keeping It Together. Journal Ostomy
Wound Management. 2011;57(3):10.

72
• Cynthia A. Fleck. Preventing and Treating Skin Tears. Advance in Skin & Wound
Care. 2007;20 (6): 315-20. Available from http://woundcarejournal.com/
• Sharon Baranoski, Elizabeth A. Ayello, penyunting. Wound Care Essentials:
Practice Priciples, Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
• Wound Care Made Incredibly Visual. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.
• Carrie Sussman, Barbara Bates-Jensen, penyunting. Dalam: Assesment of the
Patient, Skin, and Wound. Wound care, A Collaborative Practice Manual for
Health Professionals. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
• Peggy Lin, Tania Phillips. Ulcer. Dalam: Jean L. Bolognia, Joseph Jorizzo, Ronald P.
Rapin, dkk., penyunting. Dermatology. Spain: Mosby; 2004. h. 1631-1649.
• Jhon Jesitus. Wound Healing: Diverse tools and technique advances.
Dermatology Times. 2015;36: 1-16,18.

73
• Barbara Brillihart. Preventive Skin care for Older Adults. Geriatics and Aging.
2006;9(5):334-39.
• Joseph A. Witkowski and Lawrence Charles Parish. Diagnosis And Management Of
Pressure Ulcers. Dalam: Samuel L. Moschella, Harry J. Hurley, penyunting.
Dermatology. Edisi ke-3. Philadelphia: W.B. Saunders Co.;1992.h.2237-50.
• Pressure ulcer point prevalence survey-PUPPS 3. Victorian Goverment
Department of Human Service. Melbourne. 2006. Available from
http://www.health.vic.gov.au/pres
• Cathy Thomas Hess. Skin & Wound Care. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
• Joseph McCulloch. Venous Ulcers. JAMA Dermatol.2015;151 (9): 1044.

74
75