Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS AMUNTAI SELATAN


Jl. Gaya Baru Desa Telaga Silaba Kecamatan Amuntai Selatan

Nomor : 000/065/PAS/IV/2016 Amuntai, Februari 2016


Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Peralatan Kesehatan

Kepada
Yth. Bupati Hulu Sungai Utara
di-
Tempat

Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Puskesmas diperlukan alat kesehatan untuk


Ruang KIA , Ruang Poli Umum, Ruang Gawat Darurat, dan Kegiatan Promosi Kesehatan yang
memerlukan dana sebesar Rp. 350.000.000 (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).
Besar Harapan Kami, permohonan usulan ini dapat di kabulkan.
Demikian Usulan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Adapun daftar Alat Kesehatan yang di perlukan terlampir.

Kepala UPT.Puskesmas Amuntai Selatan

H. Agus Salim, S.Kep.


NIP 19730819 199602 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS AMUNTAI SELATAN
Jl. Gaya Baru Desa Telaga Silaba Kecamatan Amuntai Selatan

No Usulan Kebutuhan Volume


1 Ruang KIA
USG 1 Unit
Partus Bed 1 Buah
Inkubator 1 Buah
Dopler Besar 1 Buah
Tensi Air Raksa Dorong 1 Buah
Termometer Digital 2 Buah
Timbangan Bayi 1 Buah
Timbangan Desawa 2 Buah
Partus Set 2 Set
Suction 1 Buah
Sikat Tangan 3 Buah
2 Ruang Poli Umum
EKG 1 Unit
Set Gawat Darurat 1 Set
Tensimeter Lapangan 3 Buah
Tensimeter Air Raksa 1 Buah
Tensimeter Air Raksa Dorong 1 Buah
Pengait Serumen 3 Buah
Termometer Digital 3 Buah
Diagnostik Set 1 Set
3 Promosi Kesehatan Set
LCD Proyektor 1 Buah
Laptop 1 Buah
Printer 1 Buah
Sound System 1 Buah
Handycam 1 Buah
Kamera DSLR 1 Buah
Tape CD / DVD 1 Buah
TV LCD 1 Buah
Wireless 1 Buah