Anda di halaman 1dari 9

FORMAT ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR

DENGAN FRAKTUR KLAFIKULA

No. Register : 11021991 Jam : 09:00 WIB


Tanggal : 01 Januari 2018 Tempat : BPM Kasih Bunda
Oleh : Bd. Nina

A. Data Subjektif
a) Identitas Bayi
Nama bayi : By. Sarah
Tanggal lahir/hari/jam : Minggu, 22 Desember 2017, jam 21.30 WIB
Jenis kelamin : Laki - laki
BB : 3300 kg
PB : 50 cm
b) Identitas Orang Tua
Identitas Ibu Identitas Suami
Nama ibu Ny. Sarah Nama suami Bpk. Andi
Umur 25 tahun Umur 27 tahun
Agama Islam Agama Islam
Kebangsaan WNI Kebangsaan WNI
Pendidikan SMA Pendidikan S1 Hukum
Pekerjaan IRT Pekerjaan Pengacara
Pendapatan - Pendapatan Rp. 5.000.000,-
Alamat Perum Mahkota Blok Alamat Perum Mahkota Blok
A/1 A/1
Gol darah B Gol darah O
No telp 087786571088 No telp 08525678643

Identitas Bayi

Nama Bayi Bayi Ny Sarah


Tanggal lahir 22 Januari 2018
Jam Lahir 21.30 WIB
Jenis Kelamin Laki-laki
Anak ke 1

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama : Bayi sering menangis keras ketika akan BAK
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Ibu mengtakan bahwa bayinya selalu menangis pada saat akan BAK
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Riwayat Kehamilan
G 2 P 2 A 0 Usia kehamilan 38 minggu, mengkonsumsi obat FE dan vit B
Complek, ibu mengatakan pernah imunisasi TT 2 kali pada saat usia 5 bulan
dan 6 bulan, ibu pernah melakukan USG, ibu mengatakan tidak ada
komplikasi yang berat saat kehamilan.
b. Riwayat Persalinan
Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh bidan persalinan berlangsung di
klinik, dengan normal tanpa menggunakan alat, kira-kira persalinan ± 8 jam
dengan presentasi kepala, ketuban pecah dengan spontan dengan warna cairan
ketuban putih, tidak ada komplikasi yang menyertai persalinan, dengan
keadaan tali pusat normal,tidak di berikan obat saat persalinan
c. Keadaan Bayi saat Lahir
Ibu mengatakan ada kelainan pada bayi, yaitu bayi sering menangis keras
ketika akan BAK, dan pada saat lahir bayi di berikan salep mata dan VIT K,
Keadaan bayi rewel, pernapasan spontan, frekuensi teratur, bayi lahir dengan
tangisan yang kuat, warna kulit kemerahan.
d. Riwayat Post Natal
Berat badan bayi saat lahir 3300 kg, panjang badan bayi 50 cm, ada kelainan
congenital, kondisi kesehatan tidak baik.

5. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan anaknya sudah mendapat imunisasi hepatitis B, polio pada saat
lahir.
6. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu mengatakan berat badan bayinya waktu lahir 3300 kg, tinggi badan waktu
lahir 50 cm.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit keluarga
seperti hipertensi, TBC, dan lain – lain, meskipun ada keluarganya yang menderita
hipertensi
8. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan anak sangat erat dan penuh kasih sayang, begitu pula
dengan keluarga anak yang bahagia atas kelahirannya.
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Ibu mengatakan bayinya menyusu ASI, setiap bayi ingin menyusu dan jika
bayi rewel.
b. Eliminasi
Ibu mengatkan bayinya BAB 3 kali/ hari dengan konsistensi lembek, dan BAK
4-5 kali/ hari dengan warna jernih kekuningan, dan sering menangis keras
pada saat akan BAK.
c. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan banyinya tidur malam ± 6 jam, dan tidur siang ± 4 jam.
d. Hygiene
Ibu mengatakan bayinya di mandikan 2 kali/hari,dan di bersihkan bagian tali
pusat 2 kali/hari,ganti popok setiap bayi BAK atau BAB.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-tanda Vital
a. Denyut jantung : 140 x/ menit
b. Respirasi : 60 x/ menit
c. Suhu : 36,50C
3. Antropometri
a. Berat Badan Lahir : 3300 gram, BB sekarang 3600 gram
b. Panjang Badan Lahir : 50 cm, PB Serkarang 50 cm
c. Lingkar Kepala Lahir : 33 cm, LK Sekarang 33 cm
d. Lingkar Dada Lahir : 34 cm, LD sekarang 34 cm
e. LILA : 11 cm

a. HPHT : 09 April 2017


b. HPL : 16 Desember 2018
c. Massa Kehamilan : 38 minggu
d. Tempat persalinan : Praktik Mandiri Bidan dan Penolongnya Bidan
e. Jenis persalinan : Spontan dengan
f. Komplikasi : Ada/Tidak ada
g. Plasenta : Lahir sepontan
h. Perineum : Terdapat laserasi derajat 1 pada perineum ibu
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum Bayi
a. Tanda vital
1) Suhu : 38,8 oC
2) Nadi : 120 x/menit
3) Pernafasan : 40 x/menit
b. Tonus otot : Aktif tapi pada lengan kanan tidak
c. Warna kulit : Kemerahan
2. Pemeriksaan Fisik Bayi
a. Kepala
1) Inspeksi : Simetris, bersih, tidak terdapat caput succedenum,
tidak ada cepal hematoma, tidak ada luka
2) Palpasi : Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil teraba datar,
berdenyut, tidak ada molase, bayi tidak menangis saat di tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Simetris, bersih
2) Palpasi : Konjungtiva berwarna kemerahan
c. Hidung
1) Inspeksi : Simetris, bersih, terdapat 2 lobang hidung, terdapat
cuping hidung, tidak ada benjolan
2) Palpasi : bayi tidak menangis saat dilakukan penekanan pada
sinus
d. Mulut
1) Inspeksi : Simetris, Bersih, palatum tidak ada celah, tidak ada
labio skizis, gusi merah, tidak terdapat gigi, tidak ada laserasi, tidak ada
bintik-bintik putih pada lidah, tidak ada hipersaliva
e. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, terdapat daun telinga dan lubang telinga,
aurikel sudah terbentuk sempurna
f. Leher
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening
dan tyroid

g. Ekstremitas Atas
1) Inspeksi : Simetris, bersih, gerakan tangan kanan dan kiri tidak
sama, terdapat ruam merah di sekitar klavikula
2) Palpasi : Bayi Menangis pada saat penekanan Klavikula
h. Dada
1) Inspeksi : Simetris, pergerakan dada teratur, terdapat puting susu,
tidak ada luka
2) Auskultasi : tidak ada suara tambahan saat bayi bernafas, irama dan
detak jantung teratur
i. Perut
1) Inspeksi : Simetris, tali pusat terikat kuat, tidak ada perdarahan
aktif
2) Palpasi : Perut bayi teraba keras, Tidak ada pembesaran pada
hepar
3) Auskultasi : Terdengar bising usus
4) Perkusi : Tidak kembung
j. Ekstremitas Bawah
1) Inspeksi : Simetris, bersih, pergerakan kaki aktif
2) Palpasi : bayi tidak menangis pada saat penekanan di sendi
k. Genetalia
1) Inspeksi : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun ke scrotum,
terdapat dua testis, terdapat ruggae, lubang uretra ada, puerperium tidak
bisa ditarik ke belakang untuk membuka seluruh bagian kepala penis.
l. Anus : Ada, tidak ada kelainan
m. Punggung : Tidak teraba benjolan
n. Anus : Ada, tidak ada kelainan.
o. Antrpometri
1) Berat Badan : 3,300 gram
2) Panjang badan : 50 cm
3) Lingkar kepala : 34 cm
4) Lingkar dada : 32 cm
5) Lingkar perut : 32 cm
6) LiLa : 10 cm

a. Refleks
1) Moro : Bayi terkejut
2) Glabela : Kedua mata bayi mengdip
3) Rooting : Bayi mengikuti jari bidan
4) Sucking : Bayi menghisap dengan baik
5) Tonic neek : Bayi dapat menengok
6) Ghraps : Bayi memegang jari bidan
7) Baby sky : Ibu jari bayi menghadap ke atas dan jari kaki terbuka
8) Walking : Kaki bayi seperti melangkah/berjalan

C. ASSESMENT
1. Diagnosa Aktual : By. Ny S NCB SMK Usia 12 hari dengan Fimosis
2. Masalah Aktual : Puerperium tidak bisa ditarik ke belakang untuk
membuka seluruh bagian kepala penis.
3. Diagnosa Potensial : Infeksi
4. Masalah Potensial : Bayi merasa kesakitan saat BAK
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
a. Mandiri :
b. Kolaborasi :
c. Rujukan :

E. PERENCANAAN

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu


b. Memberitahukan kemungkinan kelainan yang diderita bayinya adalah fimosis,
karena dilihat dari hasil pemeriksaan dan tanda – tanda seperti bayi selalu
menangis keras saat akan BAK.
c. Memberitahukan kepada ibu agar tidak menarik puerpetium bayinya kebelakang
secara paksa karena bisa menyebabkan infeksi
d. Menjaga kebutuhan personal hygiene terutama penis dan tidak mencuci penis
dengan sabun berlebihan
e. Memberikan terapi obat dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup penis
f. Melakukaan terapi peregangan bertahap pada kulup yang dilakukan setelah mandi
dengan air hangat selama 5 sampai 10 menit setiap hari, dan lakukan dengan hati
– hati untuk menghindari luka yang menyebabkan pembentukan parut.
g. Menjaga kebersihan alat kelamin dengan secara rutin membersihkannya tanpa
penarikan kulit preputium secara berlebihan ke belakang batang penis dan
mengembalikan kembali kulit preputium kedepan batang penis setiap selesai
membersihkan.
h. Menganjurkan ibu untuk segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter
spesialis anak dan melakukan tindakan sirkumsisi.

F. PENATALAKSANAAN
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayi dengan fimosis
sehinggamengganggu pancaran urin saat berkemih.
b. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya atau infeksi pada daerah genitalia bayi,
meliputi perubahan warna (merah), suhu (panas), benjolan/massa,
ataupunkomplikasi yang mungkin dapat muncul meliputi retensi urin,
pembengkakan(ballonitis, parafimosis), luka & jaringan parut, perdarahan
c. Memberitahukan ibu mengenai prinsip pencegahan infeksi, personal
hygiene danperawatan pada daerah genitalia terutama penis bayi, meliputi antara
lain:a. Menerangkan bahwa penis tidak boleh secara paksa ditarik atau dilebarkan
karenaakan menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium. b.
Menjaga penis agar terjaga kering dan bersih: menganjurkan
menghindaripenggunaan diapers (popok) sepanjang hari guna mencegah terjadi
ruam, gesekandan memicu pertumbuhan bakteri.
d. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan bedak ataupun benda asing lain
(sepertiobat yang tidak diketahui) pada area bokong dan genital terutama penis.
e. Menjelaskan pada ibu perawatan setelah bayi BAK : mengganti popok,
menyekadengan air hangat, tidak boleh digosok ataupun menggunakan sabun
berlebihan.
f. Menjelaskan pada ibu mengenai adanya penatalaksanaan pada kasus fimosis,
yakni secara konservatif (terapi salep) ataupun medis (operatif).
g. Memberikan terapi konservatif dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup
penis, yakni deksametasone 0,1% yang dioleskan 3-4 kali sehari. Diharapkan
setelah pemberian selama 6 minggu, prepusium dapat retraksi secara spontan
h. Menganjurkan ibu untuk segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter
spesialis anak, sehingga apabila memungkinkan akan dilakukan tindakan
penatalaksanaan secara medis, yakni:a. Dilakukan tindakan sirkumsisi
(membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium)b. Dilakukan tindakan
teknik bedah preputioplasty (memperlebar bukaan kulit preputiumtanpa
memotongnya)
i. Memberikan rujukan ke dokter spesialis

G. EVALUASI
a. Ibu sudah mengerti tenteng kondisi bayinya bahwa bayinya mengalami Fimosis
b. Ibu sudah mengetahuimtanda-tanda bahaya atau infeksi pada daerah genitalia bayi
c. Ibu sudah mengetahui prinsip pencegahan infeksi, personal hygiene dan
perawatan pada daerah genitalia terutama penis bayi.
d. Ibu sudah mengetahui untuk tidak memberikan bedak ataupun benda asing lain
(seperti obat yang tidak diketahui) pada area bokong dan genital terutama penis.
e. Ibu sudah mengetahui perawatan setelah bayi BAK
f. Ibu sudah paham mengenai adanya penatalaksanaan pada kasus fimosis, yakni
secara konservatif (terapi salep) ataupun medis (operatif).
g. Ibu bersedia bayinya untuk diberikan terapi konservatif dengan salep yang
meningkatkan elastisitas kulup penis, yakni deksametasone 0,1% yang dioleskan 3-4
kali sehari.
h. Ibu segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis anak, sehingga
apabila memungkinkan akan dilakukan tindakan penatalaksanaan secara medis.
i. Memberikan rujukan ke dokter spesialis