Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI


Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 502/ PKM-TS/Ket/llI/2019.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd. Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : MARIANA
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Boloi, 06, September, 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerja : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Pohun. Rt/Rw. 003/0-01
Desa/Kel : Tumbang Boloi
-Kecamatan : Telaga Anatang
Kabupaten : Kotawaringin Timur

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT


Surat keterangan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MEJADI ANGGOTA KPPS
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Berat badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah :-
Test Buta Warna : Normal

Di Keluarkan di : Tumbang Sangai


Pada Tanggal : 26, Maret, 2019
Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
Penata Tk.I
NIP.197905 27 2010 01