Anda di halaman 1dari 34

Nama Dosen : Edy Supardi, S.Kep, Ns, M.

kep
Mata Kuliah :Kardiovaskuler

KONSEP MEDIS DAN ASKEP

JANTUNG KORONER

OLEH:

HIDAYATI BIN HATIM (NH0218017)


KHAERIYAH RAHMANI (NH0218024)
FITRIANI (NH0218013)
NURJANNA (NH0218034)
SULFI BASNAM (NH0218044)

PROGRAM STUDY STRATA 1 KEPERAWATAN B


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1i
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Konsep Medis Asuhan keperawatan Penyakit jantung Koroner Dan dapat
diselesaikan tepat pada waktunya.

Penulisan makalah ini juga merupakan penugasan dari mata kuliah Sistem
Kardiovaskuler,Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang
telah memberikan dukungan dan membantu dalam pembuatan makalah ini,serta
rekan-rekan lain yang membantu pembuatan makalah ini.

Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca guna memberikan sifat membangun
demi kesempurnaan makalah ini.Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh
dari sempurna mengingat penulis masih tahap belajar dan oleh karna itu mohon
maaf apabila masih banyak kesalahan dan kekurangan di dalam penulisan
makalah ini.

Makassar, Oktober 2018

Kelompok 5

ii2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................. i

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG .............................................................................. 1

B. RUMUSAN MASALAH .......................................................................... 3

C. TUJUAN ................................................................................................... 3

D. MANFAAT .............................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFENISI ........................................................................................... 4

B. ETIOLOGI .......................................................................................... 4

C. PATOFISIOLOGI ............................................................................... 5

D. MANIFESTASI KLINIK.................................................................... 10

E. PENATALAKSANAAN .................................................................... 11

F. KOMPLIKASI .................................................................................... 15

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. PENGKAJIAN .................................................................................... 15
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN ........................................................ 15
3. INTERVENSI KEPERAWATAN ...................................................... 19

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN ......................................................................................... 30

B. SARAN ..................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA

iii

3
BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyakit jantung koroner merupakan kasus utama penyebab kematian dan
kesakitan pada manusia. Meskipun tindakan pencegahan sudah dilakukan seperti
pengaturan makanan (diet), menurunkan kolesterol dan perawatan berat badan,
diabetes dan hipertensi, penyakit jantung koroner ini tetap menjadi masalah utama
kesehatan. Masalah utama pada penyakit jantung koroner adalah aterosklerosis
koroner. Merupakan penyakit progresif yang terjadi secara bertahap yaitu
penebalan dinding arteri koroner. Aterosklerosis koroner dianggap sebagai proses
pasif karena sebagian besar dihasilkan oleh kolesterol yang berada pada dinding
arteri . (Padila, buku Ajar Keperawatan medikal bedah, 2013)

Penyakit jantung koroner merupakan pembunuh nomor satu di negara-negara


maju dan dapat juga terjadi di negara-negara berkembang. Organisasi kesehatan
duina (WHO) telah mengemukakan fakta bahwa penyakit jantung koroner (PJK)
merupakan epidemi modern dan tidak dapat dihindari oleh faktor penuaan.
Diperkirakan bahwa jika insiden PJK mencapai nol maka dapat meningkatkan
harapan hidup 3 sampai 9%. (Risa Hermawati, 2014)

Gambaran kasus di atas menunjukkan pentingnya penyakit ini yang belum


mendapat perhatian mengenai besarnya resiko seseorang, ketidakmampuan,
hilangnya pekerjaan, dan pada saat masuk rumah sakit. Pada dekade sekarang
sejak konferensi klinis terakhir oleh New York Heart Association atau asosiasi
kesehatan New York menyatakan subjek ini, dari sejumlah loka karya telah
mengeluarkan informasi baru yang penting mengenai penyakit ini, cara
pencegahan dan kontrol. Hal ini dinyatakan dalam besarnya perubahan yang jelas
secara klinis dari PJK dan banyaknya faktor yang mungkin relevan, besarnya
jumlah pasien yang ikut, kelompok yang akan termasuk dalam semua kasus PJK
yang timbul pada populasi umum dengan karakteristik jelas. (Risa Hermawati,
2014)

1
Penyakit jantung yang dipengaruhi oleh tingginya kadar kolesterol, banyak
terjadi pada individu dengan kelas ekonomi menengah ke atas. Hal ini
dipengaruhi oleh aktivitas fisik dan makanan yang menjadi faktor penting penentu
kadar kolesterol individu. Gaya hidup masyarakat kerja, dewasa ini lebih
cenderung mengejar halhal yang bersifat praktis, termasuk di dalamnya jenis
makanan yang dikonsumsi. Makanan cepat saji (fast food) atau yang juga dikenal
sebagai makanan sampah (junk food) menjadi pilihan bagi individu yang
mengutamakan kecepatan pelayanan karena waktu menjadi sangat berharga di
dunia kerja. Namun di sisi lain, makanan ini sebenarnya tidak memiliki
kandungan gizi yang dibutuhkan oleh tubuh. Kandungan yang tinggi. Nystrom
(2008) dalam penelitiannya di Perancis mengatakan, responden yang makan dua
kali sehari di McDonalds, Burger King atau restoran cepat saji lain selama 4
minggu, 2 kali sehari, mengalami peningkatan berat badan hingga 15% dan
peningkatan kadar enzim alanine aminotrasnferase (ALT) hingga 10 kali. (Risa
Hermawati, 2014)

Aktivitas fisik yang sedikit dan makanan cepat saji menjadi bagian dari
kehidupan pekerja kantor dewasa ini. Hal ini disebabkan oleh beratnya tuntutan
pekerjaan sehingga tidak ada kesempatan untuk berolah raga dan merujuk kepada
perilaku hidup yang instan, misalnya makanan. Gaya hidup yang demikian akan
menyebabkan terjadinya penumpukan karbohidrat dan kolesterol di dalam tubuh,
yang kemudian dapat menyebabkan dislipidemia yang merupakan faktor risiko
terjadinya PJK. (Risa Hermawati, 2014)

Di sisi lain, pekerja kasar umumnya memiliki aktivitas fisik yang berat namun
tidak diimbangi dengan makanan dengan kandungan gizi yang cukup.
Keterbatasan ekonomi pada pekerja kasar membuat mereka jarang memakan
makanan hewani seperti daging dan ikan, makanan cepat saji, atau
makananmakanan lain yang cenderung berkolesterol tinggi. Walaupun demikian,
dewasa ini PJK bukan hanya menjadi penyakit bagi golongan ekonomi menengah
ke atas, namun juga sering terjadi pada masyarakat ekonomi bawah. (Risa
Hermawati, 2014)

2
B. RUMUSAN MASALAH
Apa konsep teori dari Penyakit jantung Koroner dan bagaimana asuhan
keperawatan dalam menangani Penyakit Jantung Koroner?
C. TUJUAN
1. Umum
Adapun tujuan umumnya adalah untuk memenuhi tugas kelompok mata
Kulia Kardiovaskuler yang judul Makalah Asuhan Keperawatan pada
Penyakit Jantung Koroner,dan untuk menambah pengetauan kepada
kelompok 5 dan teman-teman
2. Khusus
 Mahasiswa mampu memahami mengenai konsep medis
Penyakit jantung Koroner
 Mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan penyakit
Jantung Koroner
D. MANFAAT
Untuk menambah informasi atau pengetahuan di bidang kesehatan
mengenai penyakit jantung koroner(definisi,etiologi,patofisiologi,serta
asuhan keperawatan penyakit jantung Koroner).

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
JANTUNG KORONER
I. KONSEP DASAR MEDIS
A. DEFENISI
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah salah satu akibat utama
arteriosclerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai
atherosclerosis (radang pembuluh darah). Pembuluh darah koroner
merupakan penyalur aliran darah yang membawa makanan yang
dibutuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan baik. Pada keadaan ini,
pembuluh darah nadi menyempit, karena terjadi endapan – endapan lemak
(atheroma dan plaques) di dindingnya. (Ns Andra Safery Wijaya &
Mariza, 2013)
American heart association (AHA), mendefinisikan penyakit jantung
koroner adalah istilah umum untuk penumpukan plak di arteri jantung
yang dapat menyebabkan serangan jantung.penumpukan plak pada arteri
koroner ini disebut dengan aterosklerosis. (Risa Hermawati, 2014)
B. ETIOLOGI
Faktor -faktor resiko penyakit jantung koroner dibagi menjadi 2 :
1. Faktor resiko
a. Usia
Usia adalah faktor risiko terpenting penyakit jantung koroner
(PJK), peningkatan usia bekaitan dengan penambahan waktu yang
digunakan untuk memproses pengendapan lemak pada dinding
pembuluh darah nadi dan proses kerapuhan dinding pembuluh
tersebut semakin panjang,sehingga semakin tua seseorang semakin
besar kumungkinan terserang.
b. Jenis kelamin

4
Pria mempunyai resiko tinggi menderita penyakit jantung koroner,
sedangkan wanita terserang setelah menopaus akibat penurunan
kadar estrogen dan peningkatan lipit didalam darah
c. Tekanan darah tinggi
Hubungan antara hipertensi dengan penyakit jantung koroner
atribut yang mempercepat proses untuk timbulnya atherocleosis
.peningkatan resiten vaskuler perife .meningkatkan kebutuhan
ventrikel.akibatnya meningkatkan kebutuhan oksigen untuk
myocardial.
d. Hiperlepidema
Hiperlipidemia merujuk pada terjadinnya peningkatan kadar
kolestrol dan triglyserida didalam darah.
e. Merokok
Karena nicotine meningkatkan beban kerja miokardium dan terjadi
dampak peningkatan kebutuhan oksigen, karbonmonooksida
mengganggu pengangkutan oksigen.seseorang yang perokok
umumnya mengalami penurunan HDL dan peningkatan kandungan
LDL sehingga resiko terjadi penebalan dinding pembuluh darah
meningkat. (Ns Andra Safery Wijaya & Mariza, 2013)
2. Faktor pencetus
a. Obesitas
Obesitas yang berlebihan akan mengakibatkan beban kerja jantung
yang meningkat dan juga kebutuhan oksigen untuk jantung.yang
sfesifik obesitass berhubungan dengan peningkatan intake kalori
dan peningkatan intake kaloi dan peningkatan kadar LDL.
b. Kurang gerak
Telah dibuktikan bahwa gerakan dapat memperbaiki efisiensi
jantung dengan mengurangi kecepatan jantung dan tekanan darah.
c. Diabete mellitus

5
Atheroklorosis koroner diketahui 2-3 kali lebih banyak pada oang yg
diabetes. tanpa memandang kadar lipit dalam darah. (Ns Andra Safery
Wijaya & Mariza, 2013)
C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme patofisiologi yang mendasari untuk sindrom ini
dimulai dengan proses aterosklerosis, yang berkembang dan berkembang
selama beberapa dekade sebelum kejadian akut. Aterosklerosis dapat
digambarkan sebagai keadaan peradangan tingkat rendah intima (lapisan
dalam) arteri berukuran sedang yang dipercepat oleh faktor-faktor risiko
terkenal seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, merokok, diabetes,
dan genetika. ( )
Patofisiologi penyakit jantung coroner meliputi berbagai kondisi
patologi yang menghambat aliran aliran darah dalam arteri yang mensuplai
jantung. Atherosklerosis, merupakan arteriosklerosis yang paling banyak
terjadi pada manusia, ditandai dengan akumulasi bahan lemak (lipid) dan
jaringan fibrosa pada dinding arteri, karena artherosklerosis bertambah,
lumen dari pembuluh menjadi sempit dan aliran darah terhambat ke daerah
miokardium yang disuplai oleh arteri itu. Karena bentuknya,
arteriosclerosis dinding arteri juga kehilanganelastisitas dan menjadi
kurang responsive terhadap perubahan volume dan tekanan. Kondisi-
kondisi yang menghambat suplai darah coroner antara lain atherosclerosis,
arteriosclerosis, arteritis, spasmus arteri coroner, thrombus koroner dan
emboli. (Stefan Silbernagl, Florian Lang, 2015)
Lesi atherosclerotic biasanya timbul pada permulaan dan bifurkasi
dari arteri coroner utama. Arteri koroner kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan yang kanan. Proses penyakit pada awalnya setempat,
kemudian menjadi difus dan bertambah dengan aterosklerosis. Lesi
pertama yang timbul pada dinding arteri coroner disebut garis lemak. Lesi
ini timbul pada pembuluh-pembuluh coroner sejak usia 15 tahun, sel-sel
yang mengandung lipid invasi kedalam dinding intima dan menimbulkan
garis-garis lemak. Karena penyakit berlanjut kemudian timbul sejenis

6
benjolan dengan ukuran yang terus meningkat. Sehingga kapasitas lumen
pembuluh menjadi terbatas. Lesi tersebut merupakan jenis karakteristik
khas atherosclerosis yang berkembang. Tingkat atherosclerosis yang lebih
berkembang ditandai dengan benjolan dengan benjolan fibrosa berkapur
atau disebut komplikasi lesi yang sangat timpang. Deposit kapur dapat
rupture dan meningkatkan resiko spasmus membentuk thrombus dan
emboli. Ini adalah jenis lesi atherosclerosis yang memunculkan gejala
penyakit jantung coroner. Lumen arteri menjadi begitu sempit sehingga
timbul ketidakseimbangan suplai oksigen untuk miokardium dibandingkan
dengan kebutuhannya. (Stefan Silbernagl, Florian Lang, 2015)
Menurut Sylva Price patofisiologi dari penyakit jantung coronerterbagi
dalam 2 tahap, yaitu :
1. Iskemia
Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat
sementara dan reversible.iskemia yang bersifat sementara akan
menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan, dan
menekan fungsi miokardium. Kebutuhan akan oksigen yang melebihi
kapasitas supplay oksigen oleh pembuluh yang terserang penyakit
menyebabkan iskemia miokardium local. Pada iskemia terjadi
hemodinamika bervariasi sesuai ukuran segemen yang mengalami
iskemia dan derajat respon refleks kompensasi system saraf otonomi.
Manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan
ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Jelas
bahwa, pola ini merupakan respon kompensasi simpatis terhadap
berkurangnya fungsi miokardium. Dengan timbulnya nyeri sering
terjadi perangsangan lebih lanjut oleh katekolamin. Penurunan tekanan
darah merupakan tanda bahwa miokardium yang terserang iskemia
cukup luas atau merupakan suatu respon vagus. (Ns Andra Safery
Wijaya & Mariza, 2013)
Serangan iskemia biasanya mereda dalam beberapa menit apabila
ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen sudah

7
diperbaiki. Perubahan metabolic, fungsional, hemodinamik dan
elektrokardiografik yang terjadi semuanya bersifat reversible. Angina
pectoris adalah nyeri dada yang menyertai iskemia miokardium.
Mekanisme yang tepat bagaimana iskemia dapat menyebabkan nyeri
masih belum jelas. Agaknya reseptor saraf nyeri terangsang oleh
metabolit yang tertimbun atau oleh suatu zat stress mekanik local
akibat kontraksi miokardium yang abnormal. Umumnya, angina dipicu
oleh aktivitas yang meningkatkan kebutuhan miokardium akan
oksigen, seperti latihan fisik, dan hilang dalam beberapa menit dengan
istirahat atau pemberian nitrogliserin. Angina yang lebih jarang yaitu
angina prinzmetal lebih sering terjadi pada waktu istirahat dari pada
waktu bekerja, dan disebabkan oleh spasme setempat dari arteria
epikardium. Mekanisme penyebabnya masih belum jelas diketahui
2. Infark
Iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit akan menyebabkan
kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis.
Bagian miokardium yang mengalami infark atau nekrosis akan berhenti
berkontraksi secara permanen. Jaringan yang mengalami infark
dikelilingi oleh suatu daerah iskemik yang berpotensi dapat hidup.
Ukuran infark akhir tergantung dari masih nasib daerah iskemik tersebut.
Bila pinggir daerah ini mengalami nekrosis maka besar daerah infark
akan bertambah besar, sedangkan perbaikan iskemia akan memperkecil
daerah nekrosis. Infark miokardium biasanya menyerang ventrikel kiri.
Infark transmural mengenai seluruh tebal dinding yang bersangkutan,
sedangkan infark subendokardial terbatas pada separuh bagian dalam
miokardium. Letak infark berkaitan dengan penyakit pada daerah
tertentu dalam sirkulasi coroner. Misalnya infark dinding anterior
disebabkan karena pada ramus desendens anterior arteria koronaria
sinistra. Infark dinding inferior biasanya disebabkan oleh lesi pada
arteria koronaria kanan, dan dapat disertai berbagai derajat blok jantung.
Infark miokardium jelas akan mengurangi fungsi ventrikel karena otot

8
yang nekrosis kehilangan daya kontraksi, sedangkan otot yang iskemia
disekitarnya juga mengalami gangguan daya kontraksi. Secara
fungsional infark miokardium akan menyebabkan perubahan-perubahan
seperti pada iskemia : daya kontraksi menurun, gerakan dinding
abnormal, perubahan daya kembang dinding ventrikel, pengurangan
curah sekuncup, pengurangan fraksi ejeksi, peningkatan volume akhir
sistolik dan akhir diastolic ventrikel dan peningkatan tekanan akhir
diastolic ventrikel kiri (Ns Andra Safery Wijaya & Mariza, 2013)

9
D. MANIFESTASI KLINIK
Lily Ismudiaty menjelaskan bahwa manifestasi klinis penyakit jantung
koroner (PJK) bervariasi tergantung pada derajat aliran dalam arteri
koroner. Bila aliran koroner masih mencukupi kebutuhan jaringan tak akan
timbul keluhan atau manifestasi klinis. Dalam keadaan normal, di mana
arteri koroner tidak mengalami penyempitan atau spasme, peningkatan
kebutuhan jaringan otot miokard dipenuhi oleh peningkatan aliran darah,
sebab aliran darah koroner dapat ditingkatkan sampai 5 kali dibandingkan
saat istirahat, yaitu dengan cara meningkatkan frekuensi denyut jantung
dan isi sekuncup seperti pada saat melakukan aktivitas fisik, bekerja atau
olahraga. Beberapa keluhan yang sering terjadi pada penyakit jantung
koroner:
1. Skemia
Skemi aadalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat
sementara reversible. Iskemia yang lama akan menyebabkan kematian
otot atau necrosis. Secara klinis maka necrosis miokardium dikenal
dengan nama infark miokardium .
2. Palpitasi
Palpitasi merupakan manifestasi PJK meskipun tidak spesifik. Ia bisa
timbul spontan ataupun atas factor pencetus yang menambah iskemia
seperti aktivitas fisik, stress dll. Mungkin ia timbul primer atau sebagai
permulaan manifestasi gagal jantung.
3. SesakNafas
Sesak nafas mulai dengan nafas pendek sewaktu melakukan aktivitas
yang cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan, sekalipun
melakukan aktivitas ringan, seperti naik tangga 1-2 lantai ataupun
berjalan terburu-buru atau berjalan datar agak jauh. Padakeadaan yang
lanjut dapat terjadi gagal jantung kiri, yang jelas merupakan manifestasi
disfungsi vertikel kiri .
4. Angina Pektoris

10
Angina pectoris adalah jeritan otot jantung yang merupakan sakit dada
kekurangan oksigen; suatu gejala klinik yang disebabkan oleh iskemia
miokard yang sementara. Ini adalah akibat dari tidak adanya
keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan
pembuluh darah koroner menyediakan secukupnya untuk kontraksi
miokard.
5. Infark miokard
Biasanya disebabkan oleh thrombus arteri koroner. Terjadinya
thrombus disebabkan rupture plak yang kemudian diikuti oleh
pembentukan thrombus disebabkan oleh trombosit. Lokasi dan luasnya
miokard infark tergantung pada arteri yang kolusi dan aliran darah
kolateral. Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti
diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat. Nyeri
dapat menjalar kelengan (umumnya kiri), bahu, leher, rahang bahkan
kepunggung dan epigastrium. Nyeri berlangsung lebih lama dari angina
pectoris biasa dan tak responsive terhadap nitrogliserin. (Ns Andra
Safery Wijaya & Mariza, 2013)
E. PENATALAKSANAAN
Pasien sebaiknya dilihat secara keseluruhan (holistic) dan diperlakukan
individual mengingat PJK adalah penyakit multifaktorial dengan
manifestasi yang bermacam-macam.penatalaksanaan dibagi menjadi 2
macam, yaitu:
1. Umum
Yang dimaksudkan di sini adalah :
a. Penjelasan mengenai penyakitnya
Pasien biasanya merasa tertekan, khawatir terutama untuk
melakukan aktivitas. Karena itu perlu sekali diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya, dibersihkan hatinya, bahwa memang ia
harus menyesuaikan diri, akan tetapi bahwa penyakitnya sendiri
masih dapat dikendalikan. (Risa Hermawati, 2014)
b. Hal-hal yang mempengaruhi keseimbangan O2 miokardium

11
Pengaturan kembali keseimbangan O2 miokardium dalam hal ini
adalah dari segi konsumsinya, karena masukan (supply) sudah pasti
terbatas dan hanya dapat diubah dengan cara khusus. Hal-halyang
meningkatkankebutuhanO2 sampai menimbulkan iskemia harus
dicegah atau disesuaikan, misalnya aktivitas, terburu-buru, emosi,
kelainan-kelainan ekstrakardial seperti hipertermi, hipertiroidisme,
infeksi, obat-obatan, dll. Pasien harus menyesuaikan aktivitas fisik
dan psikis dengan keadaannya sekarang, mengubah cara hidup (life
style) nya. (Risa Hermawati, 2014)
c. Pengendalian faktor resiko
Penting sekali mengontrol faktor resiko, karena mereka
mempercepat proses aterosklerosis. Hipertensi, diabetes melitus
dan hiperlipidemia harus diobati. Pengendalian hiperlipidemia
sampai kolestrol dibawah 200 mg % misalnya, bukan saja menekan
laju penyakit, tapi terbukti juga mengurangi stenos (regresi). Rokok
harus dihentikan dan berat badan dikurangi sampai tak ada
kelebihan berat. Dengan demikian makanan harus diatur rendah
lemak jenuh dan jumlah kalori yang sesuai. Bila makan pun
menimbulkan serangan angina pektoris, porsinya disesuaikan,
kalau perlu frekuensi ditingkatkan dengan porsi yang dikurangi
serta mudah dicerna. (Risa Hermawati, 2014)
c. Pencegahan
Pencegahan yang dimaksud adalah sekunder. Sudah terjadi
aterosklerosis pada beberapa pembuluh darah yang akan
berlangsung terus. Obat-obat pencegahan diberikan untuk
menghambat proses mengenai tempat-tempat lainnya dan
memperberat yang ada. Yang paling sering dipakai adalah aspirin
(A) dengan dosis 175 mg 160 mg sampai 80 mg, bahkan ada yang
mengatakan dosis lebih rendah dari itu juga bisa efektif. (Risa
Hermawati, 2014)

12
d. Penunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia akut,
agar tak terjadi iskemia yang lebih berat sampai IJA. Untuk
menambah masukan misalnya diberikan O2 di samping pasien
diistirahatkan total di tempat tidur. Antikoagulan parenteral
diberikan untuk mencegah stenosis total karena timbulnya bekuan
sebagai akibat pecahnya plak aterosklerosis. Obat yang dipakai
adalah heparin (H). Bila akan dipakai lebih lama dapat diteruskan
dengan OAK. Trombolik (T) dimaksudkan untuk rekanalisasi yang
mengalami stenotik, seperti pada pasien IJA. Hanya disini stenosis
sudah berlangsung kronik sehingga efektivitasnya diragukan. (Risa
Hermawati, 2014)
2. Mengatasi iskemi
a. Medikamentosa
Obat-obatan untuk ini sama saja dengan yang dipakai untuk
mengatasi angina pektoris dan sudah dibicarakan pada topik itu.
Seperti diketahui obat-obat tersebut adalah:
b. Nitrat (N), yang dapat diberikan parenteral, sublingual, buccal,
oral, transdermal dan ada yang dibuat lepas lambat. Preparatnya
ada gliseril trinitrat (GTN), isosorbid dinitrat (ISDN) dan isosorbid
5 mononitrat (ISMN). Kerugiannya adalah efek samping seperti
flushing, hipotensi postural , dan toleransi. Untuk mengatasi
toleransi diberikan periode bebas nitrat lebih kurang 10 jam. (Risa
Hermawati, 2014)
c. Berbagai jenis penyakit beta (BB), mengurangi kebutuhan oksigen.
Ada yang bekerja cepat seperti pindolol dan propranolol,
metoprolol dan atenolol; ada yang ISA + seperti oksprenolol dan
pindolol; ada yang larut dalam lemak sehingga menembus blood
brain barier seperti propranolol, metoprolol, pindolol. Yang harus
diingat pada pemakaiannya adalah bahwa ia dapat mengurangi
kontraktifitas (awasi pada difungsi LV), menimbulkan spasme
bronkus (asma/PPOK) dan menurunkan HR, sehingga harus

13
waspada terhadap bradikardia dan blockade jantung. Efek samping
misalnya mimpi-mimpi, rasa dingin pada kaki, rasa lelah, efek
metabolic (gula darah dan lipid) dan withdrawal effect yang bisa
menimbulkan angina pektoris lebih berat pada waktu menghentikan
obat. (Risa Hermawati, 2014)
d. Antagonis Calcium (Ca A), juga terdiri dari beberapa jenis, cara
pemakaian oral dan parenteral. Umumnya obat-obat ini mengurangi
kebutuhan O2 dan menambah masukannya (dilatasi koroner). Ada
yang menurunkan HR seperti verapamil dan diltiazem tetapi ada
yang menimbulkan takikardi seperti nifedipin. Kebanyakan
inotropik negatif, kecuali beberapa yang vasodilator kuat sehingga
menurunkan afterload dan dapat dipakai pada disfungsi LV,
misalnya amlodipin. Efek samping utama seperti sakit kepala,
edema kaki, bradikardia sampai blockade jantung, konstipasi, dll.
(Risa Hermawati, 2014)
e. Obat-obat tersebut dapat diberikan sendiri-sendiri atau kombinasi
(K) (2 atau 3 macam) bila diperlukan. Hanya harus diperhatikan
keuntungan-keuntungan yang diperoleh dengan kombinasi tersebut
(saling menguatkan atau menutupi kekurangan/efek samping) dan
kerugiannya (saling menguatkan atau menutupi misalnya
bradikardia, inotropik negatif, metabolic, dll), ataupun
kemungkinan keuntungan mengubah/mengganti obat-obatan dari
yang satu kelainan untuk menghindari toleransi. (Risa Hermawati,
2014)
3. Operasi (coronary artery surgery (CAS)
Operasi (CAS) juga mengalami banyak kemajuan terutama dalam
mengusahakan agar pembuluh darahnya tetap paten cukup lama dan
menemukan alternatif untuk kasus-kasus yang sukar untuk dilakukan
prosedur invasive dan fungsi LV yang amat rendah. Beberapa macam
operasinya antara lain adalah sebagai berikut:
a. Operasi pintas koroner (CABG)

14
1) Vena saphena (saphenous vein)
2) Arteria Mammaria Interna
3) A. Radialis
4) A. Gastroepiploika
b. Transmyocardial (laser) recanalization (TMR)
c. Transplantasi jantung untuk kardiomiopati iskemik. (Risa
Hermawati, 2014)
G.KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit jantung koroner adalah :
a. Gagal jantung kongestif
b. Syok kardiogenik
c. Disfungsi otot papilaris
d. Defek septum ventrikel
e. Ruptura jantung
f. Aneurisme ventrikel
g. Tromboembolisme
h. Perikarditik
i. Sinrom dressfer
j. Aritmia (Nancy.R, 2013)
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit pembuluh darah arteri
2) Riwayat serangan jantung sebelumnya
3) Terapi estrogen pada wanita pasca menopouse
4) Diet rutin dengan tinggi lemak
5) Riwayat merokok
6) Kebiasaan olahraga
7) ang tidak teratur
8) Riwayat DM, hipertensi, gagal jantung kongestif

15
9) Riwayat penyakit pernafasan kronis.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga penyakit jantung/infark miokard, DM, stroke,
hipertensi, penyakit vaskuler perifer.
d. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur
2) Faktor perangsang nyeri spontan
3) Kualitas nyeri : rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak
yang berat/mencekik
4) Lokasi nyeri : di bawah atau sekitar leher, dengan dagu
belakang, bahu atau lengan.
5) Beratnya nyeri : dapat dikurangi dengan isturahat atau
pemberian nitrat.
6) Waktu nyeri : berlangsung beberapa jam/hari, selama serangan
memegang dada atau meggosok lengan kiri.
7) Diaforeasi, muntah, mual, kadang-kadang demam, dispnea.
8) Syndrom syock dalam berbagai tingkatan
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) TD dapat normal naik/turun, perubahan postural dicatat dari
tidur sampai duduk atau berdiri.
b) Nadi dapat normal, penuh/tidak kuat, lemah/kuat,
teratur/tidak.
c) Respiratory rute meningkat
d) Suhu dapat normal, meningkat/demam
2) Kepala : pusing, wajah meringis, mukosa bibir sianosis,
menangis, merintih, kehilangan kontak mata.
3) Leher dan thorax
a) Distensi vena jugularis
b) Dada : bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3/S4
menunjukkan gagal jantung/penurunan kontraktifitas atau

16
komplain vertikel, murmur menunjukkan gagal katup
jantung/disfungsi otot papilar, friksi, perikarditis, irama
jantung : dapat teratur/tidak, paru-paru : bunyi nafas
bersih/krekets/mengi, frekuensi nafas meningkat, nafas sesak,
sputum bersih, merah muda kental, batuk dengan/tanpa
produksi sputum. Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea
noktural.
4) Abdomen
a) Penurunan turgor kulit, nyeri ulu hati/terbakar
b) Perubahan BB, bising usus normal/menurun
5) Ekstremitas
a) Kelemahan, kelelahan
b) Edema perifer/edema umum
c) Kulit kering/berkeringat dingin
d) Menggeliat
e) Pemeriksaan diagnostik
f) EKG menyatakan peninggian gelombang ST, iskemia,
penurunan atau datarnya gelombang T menunjukkan cedera,
gelombang Q berarti nekrosis.
g) Sel darah putih : leukosit (10000-20000) biasanya tampak
pada hari kedua setelah IMA sehubungan dengan proses
inflamasi.
h) Foto dada : mungkin normal/menunjukkan pembesaran
jantung diduga gagal jantung kongestif atau aneuresma
ventrikel.
i) Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mempengaruhi
konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas :
hipo/hiperkalemia.
j) Analisa gas darah/oksimeter nadi : dapat menunjukkan
hipoksia atau proses penyakit paru akut/kronis.

17
k) Kolestrol/trigliserida serum meningkat, menunjukkan
arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.
l) Enzim jantung:
a. CKMB (Creatinin kinase-isoenzim MB) mulai naik
dalam 6 jam, memuncak dalam 18-24 jam dan kembali
normal antara 3-4 hari, tanpa terjadinya nekrosis baru.
Enzim CK-MB sering dijadikan sebagai indikator IMA,
sebab diproduksi hanya saat terjadi kerusakan jaringan
miokard.
b. Lactat dehdirogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6-
12 jam, memuncak dalam 304 hari dan normal 6-12 hari.
c. Aspartat aminotransaminase serum (ASI) mulai
meningkat dalam 8-12 jam dan bertambah pekat dalam
1-2 hari. Enzim ini muncul dengan kerusakan hebat dari
otot tubuh. (Ns Andra Safery Wijaya & Mariza, 2013)
2. Diagnosa Keperawatan (Ns Andra Safery Wijaya & Mariza, 2013)
a. Ketidak efektifan pola nafas b/d tekanan pada paru
b. Gangguan rasa aman nyaman nyeri b/d perubahan fungsi metabolic
hemofinamika dan elektrokardio
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keridak seimbangan antara
suplay dan kebutuhan O2
d. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan.

18
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Ketidak efektifan pola nafas b/d tekanan Respiratory status:ventilation
pada paru Respilatory status : airway patency 1. Posisikan pasien untuk
Definisi: inspirasi dan /atau ekspirasi Vital sign status memaksimalkan ventilasi
tidak memberi ventilasi Kriteria hasil : 2. Identifikasi pasien perlunya
Batasan kraakteristik 1. Mendemostrasikan batuk efektif dan pemasangan alat jalan napas
 Perubahan kedalaman pernapasan suara nafas yang bersih tidak ada bantuan
 Perubahan ekskursi dada seanosis 3. Identifikasi perubahan vital sign
 Mengambil posisi tiga titik 2. Menunjukkan jalan napas yang 4. Pertahankan posisi pasien

 Bradipneu paten(klien tidak merasa 5. Monitor respirasi daan status o2

 Penurunan tekanan ekspirasi tercekik,irama napas,frekuensi Oxygen terapy

 Penurunan ventilasi semenit pernapasan dalam rentang 6. Monitor aliran oksigen


normal,tidak ada suara napas 7. Monitor TD,nad,suhu,pernapasan
 Penurunan kapasitas vital
abnormal)
 Dipneu
3. Tanda tanda vital dalam rentang
 Peningkatan diameter anterior-
normal (TD,nadi,pernapasan)
osterio

19
2 Gangguan rasa aman nyaman nyeri b/d Intervensi NIC :
perubahan fungsi metabolic Tujuan: 1) Lakukan pengkajian nyeri yang
hemofinamika dan elektrokardio a. Memperlihatkan pengendalian komprehensif meliputi
Batasan karakteristik : nyeri,yang dibuktikan oleh indikator lokasi,karakteristik,awitan dan
a. Mengungkapakan secara verbal atau sebagai berikut(1-5;tidak pernah, durasi,frekuensi dan kualitas dan
melaporkan (nyeri)dengan isyarat jarang, kadang-kadang,sering,atau intensitas atau keparahan nyeri,dan
b. Posisi untuk menghindari nyeri selalu: faktor presipitasinya
c. perubahan tonus otot 1) Mengenali awitan nyeri 2) Observasi isyarat nonverbal ketidak
d. perubahantekanan darah, pernafasan 2) Menggunakan tindakan nyamanan,khususnya pada mereka
atau nadi, dilatasi pupil pencegahan yag tidak mampu berkomunikasi
e. perubahan selera makan 3) Melaporkan nyeri dapat dilakukan efektif
f. perilaku distrasi b. Menunjukkan tingkat nyeri,yang 3) Informasikan kepada pasien tentang
g. perilaku ekspresif dibuktikan oleh indikator sebagai prosedur yang dapat meningkatkan
h. Perilaku menjaga atau sikap indikator berikut (sebutkan 1-5; nyeri dan tawarkan strategi koping
melindungi sangat berat,berat,sedang,ringan,atau yang disarankan
i. fokus menyempit tidak ada): 4) berikan informasi tenteng nyeri ,
j. bukti nyeri yang dapat 1) Ekpresi nyeri pada wajah seperti penyebab nyeri,berapa lama
diamatk.berfokus pada diri sendiri 2) Gelisah atau ketegangan otot akan berlangsung,dan antisispasi
k. gangguan tidur 3) Durasi episode nyeri ketidaknyamanan akibat prosedur

20
Faktor yang berhubungan:Agens- 4) Merintih dan menangis 5) Ajarkan penggunaan teknik
agens penyebab cedera misalnya: 5) Gelisah nonfarmakologis (relaksasi nafas
biologis,kimia,fisik,dan psikologis Kriteria Hasil NOC dalam),atau kompers hangat dingin
a. Tingkat Kenyamanan:tingkat persepsi 6) Hadir di dekat pasien untuk
positif terhadap kemudahan fisik dan memenuhi kebutuhan rasa nyaman
psikologis
b. Pengendalian nyeri:tindakan individu
untuk mengendalikan nyeri
c. Tingkat nyeri keparahan yang dapat
di amati atau dilaporkan

3
Intoleransi aktivitas berhubungan Tujuan: 1) Kaji tingkat kemampuan pasien

dengan ketidak seimbangan antara a. Menoleransi aktivitas yang biasa untuk berpindah dari tempat tidur,

suplay dan kebutuhan O2 Batasan dilakukan, yang dibuktikan oleh berdiri,ambulasi,dan melakukan aks

krsteristik: toleransi aktivitas, ketahanan, dan aksi

 respon tekanan darah abnormal penghematan energy, kebugaran fisik,


2) Kaji respon emosi,sosial,dan spiritual
terhadap aktifitas energi psikomotorik, dan perawatan
terhadap aktivitas
 respon prekuensi jantung abnormal diri: aktivitas kehidpan sehari hari
3) Evaluasi motifasi dan keinginan

21
terhadap aktifitas (AKSI) pasien untuk meningkatkan aktifitas
 perubahan EKG yang mencerminkan
b. Menujukkan aktivitas toleransi, yang 4) Pantau respon kardioresparitori
aritmia
dibuktikan oleh indikator sebagai terhadap aktivitas (misalnya,
 ketidak nyamanan setelah beraktifitas
berikut seberat, disebutkan 1-5 takikardia,disritmia lain
 dispnea setelah beraktifitas gangguan ekstrem, berat, sedang, lain,dispnea,diaforesis,pucat,tekanan
 menyatakan merasa letih ringan, atau tidak mengalami gangguan hemodinamik,dan frekuensi
 menyatakan merasa lemah pernapasan).
Kriteria hasil NOC:
Faktor yang berhubungan:
5) Pantau respon oksigen pasien
 tirah baring atau imobilisasi a. Tolereransi aktivitas:respons fisiologis
(misalnya,denyut nadi,irama jantung,
 kelemahan umum terhadap geraka yang memakan energi
dan frekuensi pernapasan) terhadap
 ketidak seimbangan antara suplai dalam aktivitas sehari-hari.
aktivitas perawatan diri atau aktivitas
dan kebutuhan oksigen
b. Ketahanan: kapasitas unutuk keperawatan.
 imobilitas
menyelesaikan aktivitas
 gaya hidup menoton 6) Pantau asupan nutrisi untuk
c. Peng hemat energi: tindakan individu memastikan sumber-sumber energi
untuk mengola energi untuk memulai yag adekuat.
dan menyelesaikan aktiviatas.
7) Ajarkan kepada pasien dan orang
d. Kebugaran fisik: pelaksanaan aktivitas terdekat tentang teknik perawatan diri

22
fisik yang penuh fitalitas yang akan meminimalkan konsumsi
oksigen.
e. Energi psikomotorik: dorongan dan
energi idividu untuk mempertahankan 8) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas
aktivitas hidup sehari-hari, nutrisi dan dan teknik menejemen waktu untuk
keamanan personal mencegah kelelahan

f. Perwatan diri: ativitas kehidupa 9) Kolaborasikan dengan ahli terapi


sehari-hari (aksi): kemampuan untuk okupasi,fisik (misalnaya, untuk
melalukan tugasa-tugas fisik yang latihan ketahanan), atau rekreasi
paling dasar dan aktivitas perwatan untuk merecanakan dan mematau
pribadi secara mandiri denga atau program aktivitas,jika perlu.
tanpa alat bantu.
10) Anjuran periode untuk istirahat
g. Perawatan diri aktivitas kehidupan dan aktivitas secara bergantian
sehari hari instrumental(AKSI)
11) Bantu dengan akttivitas fisik
:kemmpuan untuk melakukuan aktvitas
teratur misalnaya: ambulasi,
yang dibutuhkan dalam fungsi dirumah
berpindah, mengubah posisi, da
atau komunitas secara amandiri dengan
atau tampa alat bantu. 12) Batu pasien untuk melakukan
pemantauan mandiri denag membuat

23
dokumentasi tertulis yang mencatat
asupan kalori dan energi, jika perlu.

4 Ansietas berhubungan dengan ancaman Tujuan


Anxietyreduction (penurunan
atau perubahan kesehatan  Anxienty self- control
kecemasan)
Difinisi :perasaan tidak nyaman atau  Anxienty level
1. Gunakan pendekatan yang
kekawatiran yang sama disertai respon  Coping menenagka
autonom (sumber seringkali tidak Kriteria hasil
2. Nytakan dengan jelas harapan
spesifik atau tidak diketahui oleh  Klien mampu mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
individu),perasaan takut yang mengungkapkan gejala cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
disebabkan oleh antisifasi terhadap  Mengedintifikasi,mengungkapkan yang dirasakan selama prosedur
bahaya.hal ini merupakan isyarat dan menunjukkan tehnik untuk 4. Pahami presfektif pasien terhadap
kewaspadaan yang memperingatkan mengontrol cemas situasi stres
individu akan adanya bahaya dan  Vital sign dalam batas normal 5. Temani pasien untuk memberikan
memapukan individu untuk bertindak  Postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa keamanan dan mengurangi takut
menghadapi ancaman

24
Batasankrakteristik: tubuh dan tingkat aktivitas 6. Dorong keluarga untuk menemani
 perilaku menunjukkan berkurangnya anak
- penurunan produktifitas kecemasan 7. Lakukan back/neck rub
- gerakan yang ereleven 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
- gelisah 9. Identifikasi tingkat kecemasan
- melihat sepintas 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
- insomnia menimbulkan kecemasan
- kontak mata yang buruk 11. Dorong pasien untuk mengugkapkan
- mengekspresikan kekwatiran perasaan, ketakutan,persefsi
karena perubahan dalam peristiwa 12. Instruksikan pasien menggunakan
hidup tehnik relaksasi
- agitasi 13. Berikan obat untuk mengurang
- tanpak waspada kecemasan
 afektif
-gelisah, distres
-Kesedihan yang mendalam
- ketakutan
-perasaan tidak adekuat
-Berpokus pada diri sendiri

25
- Peningkatan kewaspadaa
- Iritabilitas
- Gugup senang berlebihan rasa nyeri
yang meningkatkan ketidak
berdayaan
-peningkatan rasa ketidak berdayaan
yang persistem
- Bigung,menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
 fisiologis
- Wajah tegang
- Teromor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar,tremor
- Suara bergetar
 Simpatik
- Anoreksisa

26
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare,mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekuensi
pernapasan
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi superfisial
- Lemah,kedutan pada otot
 Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare,mual,vertigo
- Letih,gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas

27
- Sering berkemi
- Dorongan segera berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking pikiran,kongnfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalh
- Ketakutan terhadap konsekuensi
yang tidak spesifik
- Lupa,gangguan perhatian
- Kwatir,melamun cenderung
menyalahakan orng lain
Faktor yang berhubungan
 Perubahan dalam (status
ekonomi,lingkungan,satus
kesehatan,pola intraksi,fungsi
peran,status peran)

28
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Heriditer
 Infeksi/kontaminan intarpersonal
 Penularan penyakit
 Krisis maturasi,krisis situasional
 Stres,ancaman kematian
 Penyalagunaan zat
 Abcaman pada (satatus
ekonomi,lingkungan,satus
kesehatan,pola intraksi,fungsi
peran,status peran,konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadrai mengenai nilai
yang esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
(Amin Huda Nuratif, Hardhi Kusuma, 2015)

29
BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Setelah menguraikan pembahasan pada kasus gangguan sistem
kardiovaskuler tentang penyakit Jantung Koroner maka pada Bab ini
kami dapat menarik beberapa kesimpulan :
1. Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah salah satu akibat utama
arteriosclerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal
sebagai atherosclerosis (radang pembuluh darah). Pembuluh darah
koroner merupakan penyalur aliran darah yang membawa makanan
yang dibutuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan baik. Pada
keadaan ini, pembuluh darah nadi menyempit, karena terjadi endapan
– endapan lemak (atheroma dan plaques) di dindingnya.
2. Penyebab terjadinya penyakit jantung Koroner adalah ada 2 faktor
yaitu factor resiko diantaranya Usia,Jenis kelamin,Tekanan darah
tinggi,Hiperlepidema,Merokok,sedangkan,factor,pencetus,Obesitas
Kurang gerak ,Diabete mellitus.
B. SARAN
Penyakit Jantung Koroner dapat menyerang kepada siapa saja, bukan
hanya kepada usia lanjut, namun pada usia yang masih sangat muda
sekalipun penyakit jantung dapat menyerang. Jadi, apabila kita tidak
ingin terkena penyakit berbahaya ini maka kita harus mulai dengan
berperilaku hidup sehat,seperti pola makan yang sehat dan teratur hingga
mulai membiasakan untuk berolahraga dan tidak merokok tentunya.

30
DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nuratif, Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta: Mediaction.

Nancy.R, J. d. (2013). Buku Saku Diangnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Ns Andra Safery Wijaya, s., & Mariza, N. y. (2013). KMB 1. Yogyakarta: nuha
medika.

Padila. (2013). buku Ajar Keperawatan medikal bedah. Yogyakarta: Nuha


Medika.

Risa Hermawati, H. C. (2014). Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Kandas


medika.

Stefan Silbernagl, Florian Lang. (2015). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi.
Jakarta: EGC.

31