Anda di halaman 1dari 22

BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2018

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PERDARAHAN INTRACEREBRAL
TRAUMATIK

Oleh:
Muh. Nur Anshari Syakir
111 2017 2124

Supervisor :
dr. Andi Evie Zulfajry, Sp.S, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muh. Nur Anshari Syakir

NIM : 111 2017 2124

Judul Laporan Kasus : Perdarahan Intrascerebral Traumatik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian


Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, 13 Februari 2018

Mengetahui,

Supervisor

dr. Andi Evie Zulfajry, Sp.S, M.Kes

LAPORAN KASUS
RSUD ANDI MAKKASAU PARE-PARE
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Jend. H.M. Yusuf No.3 Kel. Lemoe, Parepare
Suku/Ras : Bugis
Status : Menikah
Agama : Hindu
Nomor RM : 160509
Bangsal/Kamar : Ruang Perawatan Cempaka
Tgl. Masuk RS : 03 Februari 2019
Tgl. Keluar RS :-

I. ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah separuh badan bagian kanan
Anamnesis terpimpin :
 Informasi mengenai keluhan utama
Dialami sejak ± 3 minggu yang lalu post KLL sebelum masuk
rumah sakit pasien tidak sadarkan diri, disertai dengan muntah darah. dan
dirujuk ke RS. Wahidin dirawat selama 14 hari. Pasien mengalami lemah
separuh badan bagian kanan, bicara pelo dan sempat mengalami gangguan
penglihatan dan ingatan. Setelah itu pasien dibawah ke RS. A. Makkasau
untuk dilakukan perawatan lanjutan.
 Informasi riwayat penyakit terdahulu
Riwayat trauma ada, Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes
melitus (-), riwayat stroke (-)
 Informasi riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.
 Anamnese sistematis

3
Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada. Pusing berputar ada,
mual dan muntah ada> 2 kali sebelum masuk RS. BAB Normal dan BAK
lancar

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Umum
Kesan : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36˚C
o Kepala : Bentuk normal, simetris
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Telinga : Serumen (-/-), Membran timpani intak
o Thoraks :
- Paru : Vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung : S1/S2 Reg. Gallop (-/-), murmur (-/-)
o Abdomen : Datar, tidak teraba pembesaran hati dan limpa,
peristaltik (+) kesan normal
Status Neurologik
1. GCS : E4 M6 V4
2. Fungsi Kortikal Luhur : Normal
3. Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal
- Kaku Kuduk (-)
- Brudzinsky I Sign (-/-)
- Brudzinsky II Sign (-/-)
- Lasseque Sign (-/-)
- Kernig Sign (-/-)

4
4. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius) :Tidak dilakukan
N.II (Optikus) : OD OS
Ketajamanpenglihatan : N N
Lapanganpenglihatan : N N
Funduskopi : Tidakdilakukan
N.III, IV, VI : OD OS
Celahkelopakmata
 Ptosis : - -
 Exoftalmus : - -
Pupil
 Ukuran/bentuk :Bundar, Ø 2,5 mm Bundar, Ø 2,5
 Isokor/anisokor : Isokor Isokor
 RCL/RCTL : + +
 Refleks akomodasi : Tidak dilakukan
Gerakan bola mata
 Parese kearah : - -
 Nistagmus : - -
Refleks cahaya langsung : + +
Refleks cahaya tidak langsung : + +
Melihat ganda : - -
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas
 N.VI :+
 N.V2 :+
 N. V3 :+
Motorik
 Inspeksi/palpasi (menggigit) : Dalam batas normal
 Refleksdagu/masseter : Dalam batas normal
 Reflekskornea : Dalam batas normal

5
N. VII (Facialis):
 Parese N.VII dextra
N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran : Normal
TesRinne/weber :Tidakdilakukan
Fungsivestibularis : Normal
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisiarcuspharyng (istirahat/AAH) : Di tengah
Reflex telan/muntah :Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidahbagianbelakang :Tidak dilakukan
Suara : Normal
Takikardi/bradikardi : Tidak
N. XI (Accecorius):
Memalingkankepaladengan/tanpatahanan : Normal
Angkatbahu :
N. XII (Hypoglosus):
 Parese N. XII dextra

5. Fungsi motorik :

N
Pergerakan Kekuatan
N

2 5
Kekuatan
0 5

Tonus
N
N

6
Refleks Fisiologis
N

- -
Refleks Patologis
- -
+

6. Sensorik : Hemihipestesi dextra


7. Otonom : BAK Tidak lancar
BAB Normal
8. Gangguan koordinasi :
 Tes jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Gangguan Keseimbangan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Laboratorium :
- Darah rutin :
 Leukosit : 6.93 x 103 /ul
 RBC : 4.22 x x 106 /ul
 PLT : 397 x 103 /ul
 HB : 13.6 g/dL
 MCV : 92.8 um3
 MCHC : 34.6 g/dl
 MCH : 32.1 pg

 Foto Thorax AP :

7
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik, tanda-tanda pneumothorax,
pneumomediastinum, dan kontusio pada kedua paru
- Cor : kesan normal, aorta dilatasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik

Kesan : Cor dan Pulmo normal


Tulang-tulang intak

 CT-Scan Kepala tanpa kontras potongan axia;


- Differensiasi grey dan white matter
dalam batas normal
- Tampak lesi hiperdens (50-60 HU)
pada lobus Frontalis kanan dan kiri
-Sulci dan gyri dalam batas normal
- Midline tidak shift,
-Lesi hyperdens pada ruang
subarachnoid
-System ventrikel baik

8
- CPA, Pons, dan cerebellum dalam batas normal.
- Lesi hyperdens pada air cell mastoid kiri dan canalis auditorium internus kiri
- Sinus paranasalis baik
- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Discontinuitas Os Frontal kiri, parietal kiri sampai temporal kiri
Kesan:
- Perdarahan intracerebral regio frontal kanan dan kiri serta parietal
kiri, volume perdarahan 60 CC
- Perdarahan Subarachnoid
- Perdarahan pada air cell mastoid kiri dan canalis auditorium
internus kiri
- Fraktur Os frontal kiri, Os parietal kiri, dan Os temporal kiri

IV. RESUME
Seorang pria 56 tahun masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD
Andi Makkasau pada tanggal 3 Februari 2019 dengan keluhan lemah pada
badan sebelah kanan post KLL.Riwayat trauma ada, riwayat stroke tidak ada.
riwayat penyakit hipertensi & diabetes mellitus disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg. Pada
pasien juga didapatkan pergerakan, tonus dan refleks fisiologi menurun pada
ekstremitas dextra.Nilai kekuatan motorik menurun pada ekstremitas
dextra.Pemeriksaan nervus cranialis didapatkan parase N. VII dextradan
N.XII dextra.

V. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinik : Hemoragic Stroke
Parese N. VII dan N. XII dextra
Diagnosis Topis : Regio Frontal dex et sin et parietal sinistra.
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intra Serebral

9
Skor Hasanuddin
1. TD : 130/80 mmHg 1
2. Waktu serangan : sedang bergiat 1
3. Sakit kepala : tidak ada 0
4. Kesadaran menurun : ada 10
5. Muntah proyektil : ada 10
TOTAL = 22
Interpetasi : Hemmoragic Stroke

VI. DIAGNOSIS SEKUNDER


- Perdarahan Subarachnoid
- Non Hemoragic Stroke

VII. PENATALAKSANAAN
 IVFD: Ringer Lactate 0,9 % 20 tetes/menit
 Citicoline 500 mg/12 jam/iv
 Dexametason 1gr/12j/iv
 Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
 Sohobion 1 amp/hari/drips

VIII. FOLLOW UP
Tanggal Hasil Follow Up Terapi
4 Februari S : Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm
2019 Citicoline 500 mg/12 jam/iv
O: - TD: 120/70 mmHg Dexametason 1gr/12j/iv
- HR: 80x/menit Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- RR: 20 x/mnit Sohobion 1 amp/hari/drips
- S : 36,8 oC
GCS: E4M6V5
FKL: Sdn
RCL +/+

10
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra

Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

0 5
N

Tonus Refleks Fisiologis

N N

N N

Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :
Hemihipestesi dextra
Otonom :
BAB: Normal
BAK: Normal

A: Hemipharese dextra + gangguan


kognitif e.c susp PIS Traumatik

5 Februari S : Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm


2019 Citicoline 500 mg/12 jam/iv
O: - TD: 130/80 mmHg Dexametason 1gr/12j/iv
- HR: 88x/menit Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- RR: 20 x/mnit Sohobion 1 amp/hari/drips

11
- S : 36oC
GCS: E4M6V5
FKL : Sdn
RCL +/+
RCTL +/+

Parese N. VII dextra&


Parese N. XII dextra

Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

N 0 5

Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :
Hemihipestesi dextra
Otonom :
BAB: Normal
BAK: normal
A:

Hemipharese dextra + gangguan


kognitif e.c susp PIS Traumatik

12
6 Februari S : Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm
2019 Batuk berlendir (+) Citicoline 500 mg/12 jam/iv
Dexametason 1gr/12j/iv
O: - TD: 130/90 mmHg Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- HR: 70x/menit Sohobion 1 amp/hari/drips
- RR: 18 x/mnit
- S : 36,8oC Rencana Fisioterapi/3hari
GCS: E4M6V5
FKL: sdn
RCL +/+
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra

Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

N 0 5

Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :

13
Normal
Otonom :
BAB: Normal
BAK: normal

Hemipharese dextra + gangguan


A: kognitif e.c susp PIS Traumatik

07 S : Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm


Februari Pusing berputar Citicoline 500 mg/12 jam/iv
2019 Dexametason 1gr/12j/iv
O: - TD: 130/80 mmHg Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- HR: 74 x/menit Sohobion 1 amp/hari/drips
- RR: 22 x/mnit
- S : 36,4oC Fisioterapi/3hari (1)
GCS: E4M6V5
FKL : Baik
RCL +/+
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra

Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

N 0 5

Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

14
Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :
Normal

Otonom :
BAB: normal
BAK: normal

MMSE Score : 26

A : Hemipharese dextra e.c PIS


Traumatik

08 S Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm


Februari Citicoline 500 mg/12 jam/iv
2019 O - TD: 130/90 mmHg Dexametason 1gr/12j/iv
- HR: 80x/menit Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- RR: 18 x/mnit Sohobion 1 amp/hari/drips
- S : 36oC
GCS: E4M6V5 Fisioterapi/3hari (2)
FKL: Baik
RCL +/+
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra

15
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

N 0 5

Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :
Normal
Otonom :
BAB: normal
BAK: normal

MMSE Score: 26

A Hemipharese dextra e.c PIS


Traumatik

16
09 S Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm
Februari Citicoline 500 mg/12 jam/iv
2019 O - TD: 130/90 mmHg Dexametason 1gr/12j/iv
- HR: 80x/menit Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- RR: 22 x/mnit Sohobion 1 amp/hari/drips
- S : 36oC
GCS: E4M6V5 Fisioterapi/3hari (3)
FKL: Baik
RCL +/+
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra

Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 2 5

N 0 5

Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

Refleks Patologis
- -
- +-

Sensorik :
+
Normal

17
Otonom :
BAB: normal
BAK: normal

MMSE Score: 26

A Hemipharese dextra e.c PIS


Traumatik

10 S Lemah Separuh Badan Kanan IVFD RL 0,9 % 20tpm


Februari Nyeri pada kepala Citicoline 500 mg/12 jam/iv
2019 Dexametason 1gr/12j/iv
O - TD: 130/90 mmHg Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
- HR: 80x/menit Sohobion 1 amp/hari/drips
- RR: 20 x/mnit Ketorolac amp/12j/iv
- S : 36oC
GCS: E4M6V5 Fisioterapi/3hari (3)
FKL: Baik
RCL +/+
RCTL +/+
Parese N. VII dextra
Parese N. XII dextra
Motorik
Pergerakan Kekuatan
N 3 5

N 1 5
Tonus Refleks Fisiologis

N N N

N N N

18
Refleks Patologis
- -
- +-
+
Sensorik :
Normal

Otonom :
BAB: normal
BAK: normal

MMSE Score: 26

A Hemipharese dextra e.c PIS


Traumatik

IX. DIAGNOSIS AKHIR


Diagnosis Klinik : Hemipharese dextra
Diagnosis Topis : Hemispher cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik

X. PROGNOSIS
Qua Ad Vitam : dubia ad Bonam
Qua Ad Sanationam : dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad Bonam

19
XI. PEMBAHASAN
Seorang pria 56 tahun masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
RSUD Andi Makkasau pada tanggal 3 Februari 2019 dengan keluhan
lemah pada badan sebelah kanan post KLL.Riwayat trauma ada, riwayat
stroke tidak ada. riwayat penyakit hipertensi & diabetes mellitus
disangkal.
Pasien didiagnosis dengan Hemiparese Dextra e.c Perdarahan intra
Serebral Hal ini sesuai dengan literatur yang didapatkan, dimana gejala
yang sering didapatkan Perdarahan intra Serebral yaitu kelumpuhan pada
sisi tubuh yang berlawanan. Gejala ini diduga terjadi akibat adanya
perdarahan di otak bagian kiri
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan dalam batas normal
yakni130/90 mmHg. Pasien ini tidak diberikan obat antihipertensi karena
sesuai dengan literature yang didapatkan tekanan darah tidak perlu segera
diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120
mmHg. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang
direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Pasien tidak memiliki riwayat
Hipertensi dan DM. Pasien ada riwayat trauma. Hal ini sesuai dengan
literatur yang didapatkan yang mengatakan, faktor resiko utama terjadinya
stroke hemoragic yaitu adanya trauma. Trauma bisa menyebabkan
pecahnya pembuluh darah dari otak.
Pada pemeriksaan nervus cranialis didapatkan adanya parese N.VII
dextra dan parese N.XII dextra. Adapun fungsi motorik pergerakan dan
tonus otot pada ekstremitas kanan menurun, sedangkan kekuatan pada
ekstremitas kanan awalnya 0 namun setelah pengobatan dan fisioterapi
beberapa hari terjadi peningkatan nilai kekuatan yaitu 3. Refleks fisiologis
didapatkan normal, serta tidak didapatkan refleks patologis.Pada
pemeriksaan sensorik didapatkan hemihipestesi dextra.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
neurologi yang didapatkan pasien mengalami stroke yang ditandai dengan

20
kelemahan tubuh sebelah kanan. Berdasarkan anamnesis dan klinis pasien
maka diagnosa klinis adalah hemiparese dextra. Etiologi penyakit
disebabkan oleh stroke hemoragik (perdarahan intra serebral) karena
berdasarkan skor Hasanuddin yang ditentukan oleh klinis pasien
didapatkan total skor 22.
Pasien ini mendapat terapi awal IVFD Ringer Lactate 0,9 % 20
tetes/menit, pemberian cairan ini penting untuk menjaga hemodinamik
tubuh selain itu juga untuk menjaga euvolemi. Pasien juga diberikan
Citicoline 500 mg/12 jam/iv. Citicolin sebagai neuroprotektor bertujuan
untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen pada ganguan
serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk
mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya
peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan. Pasien juga
diberikan Sohobion 1 amp/hari/drips. Kerja sohobion sebagai neurotropik
diharapkan dapat membantu terjadinya perbaikan di neuron-neuron yang
rusak walaupun minimal. Pasien juga diberikan dexametason 1 amp/12j/iv,
kerja dexametason??

21
TINJAUAN PUSTAKA

22