Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI


Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 067/ PKM-TS/TU-3/800/SKBS/ll/2019.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd. Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : MUTIAH
Tempat/Tgl.Lahir : Tuban,03 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalikasa
RT/RW. 017/005. Kelurahan Tanjung Harapan
Kecamatan Telaga Antang

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah :-
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Selasa, 18 Febuari 2019


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 067/ PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2019.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd. Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : STEVI NOR AFNI
Tempat/Tgl.Lahir : Rantau Katang, 27 Maret 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jatta, No. 41
Rt/Rw 001/001. Kelurahan Rantau Katang
Kecamatan Telaga Antang

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK ANGGOTA KPPS
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Berat badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Golongan Darah :B
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Selasa, 12 Febuari 2019


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004