Anda di halaman 1dari 13

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mijen, Semarang
Pendidikan terakhir : SLTA
Status pernikahan : Menikah
No RM :-
Tanggal masuk RS : 2014

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis di RSUD Tugurejo Semarang
pada tanggal 1 November 2018, Pukul 10.00.
1. Keluhan Utama:
Kontrol depresi
2. RPS:
Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi.
Pasien mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat. Dari anamnesis
ditemukan bahwa pasien mengalami depresi sudah sejak tahun 2014.
Awal mulanya pasien memiliki anak yang sakit paru – paru hingga
muntah darah. Pasien terkadang berbeda pendapat dengan suami. Karena
kedua hal tersebut, pasien merasa nyeri di ulu hati. Karena mengalami
nyeri ulu hati, pasien dirawat di RST Bakti Wira Tamtama selama

1
seminggu oleh dokter penyakit dalam. Setelah seminggu pasien dirawat
dan dinyatakan tidak menderita penyakit. Pasien berobat ke spesialis
penyakit dalam di RS Tlogorejo dengan keluhan yang sama dan dirawat
selama setengah bulan. Setelah dirawat setengah bulan, pasien tetap
merasa nyeri ulu ati.
Tahun 2015, pasien berobat ke spesialis penyakit jiwa dengan
keluhan mudah lelah dan hilang minat, selain itu pasien juga
mengeluhkan sulit konsentrasi, sulit tidur dan nafsu makan menurun.
Pasien didiagnosis depresi, sehingga berobat jalan kira – kira selama satu
tahun.
Tahun 2016 pasien sembuh dan berhenti berobat. Setelah empat
bulan tidak minum obat, pasien merasa penyakitnya kambuh kembali.
Pasien akhirnya berobat ke RS Tugurejo hingga sekarang.
3. RPD
a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah menderita depresi
sebelumnya.
b. Riwayat Penyakit medis:
Hipertensi (+), Diabetes mellitus (+), alergi (-)
c. Riwayat trauma: disangkal
d. Riwayat rawat inap: disangkal
e. Riwayat pengobatan : sedang menjalani pengobatan depresi, DM dan
hipertensi
f. Riwayat penggunanan NAPZA: disangkal
g. Riwayat penggunanan alkohol: disangkal
h. Riwayat merokok: disangkal

2
4. Kurva Perjalanan Penyakit (GAF)
a. Tahun 2014:
1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit
tidur, nafsu makan berkurang dialami tiap hari
2) Disabilitas berat dalam fungsi waktu luang
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan
disabilitas berat dalam waktu luang.
b. Saat didiagnosis depresi (2015):
1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit
tidur, nafsu makan berkurang hampir tiap hari
2) Disabilitas sedang dalam fungsi waktu luang
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan
disabilitas sedang dalam waktu luang.
c. Tahun 2016:
1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit
tidur, nafsu makan berkurang dialami tiap hari
2) Disabilitas berat dalam fungsi waktu luang
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan
disabilitas berat dalam waktu luang.

3
d. Satu tahun yang lalu (2017):
1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan
nafsu makan menurun muncul hilang timbul.
2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan.
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 75, dimana terdapat gejala minimal seperti hilang
minat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan nafsu
makan menurun, semua dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
waktu luang.
e. Saat berobat sekarang (Oktober 2018):
1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan
nafsu makan menurun muncul hilang timbul.
2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan.
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 75, dimana terdapat gejala minimal seperti hilang
minat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan nafsu
makan menurun, semua dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
waktu luang.

4
GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018

5. Riwayat Pramorbid
a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat masalah kelainan pada
kehamilan dan persalinan, persalinan dibatu oleh bidan.
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtua, pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusianya.
c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien aktif dapat bergaul dan beradaptasi dengan teman di sekitarnya.
d. Riwayat masa pubertas dan remaja
Pasien dapat mengikuti aktifitas pendidikan dan dapat beradaptasi
dengan teman sekolahnya.
e. Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
2) Riwayat perkawinan: Menikah

5
3) Riwayat militer: Tidak ada
4) Riwayat pendidikan:
Berhenti kuliah saat semester 5.
5) Keagamaan: Islam, beribadah sholat 5 waktu, kadang-kadang
mengajar TPQ.
6) Aktivitas sosial:
Pasien dapat bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar rumah.
7) Situasi hidup sekarang:
Tinggal dengan suami dan kedua anaknya.
8) Riwayat hukum: Tidak ada
f. Riwayat psikoseksual: Tidak ditanyakan
g. Riwayat keluarga (genogram): -
h. Mimpi, khayalan: Ingin jadi PNS tapi tidak kesampaian
6. RPK:
Keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. DM (-), hipertensi (-),
alergi (-)
7. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki 2 orang anak, periksa dengan
BPJS.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


1. Gambaran umum
a. Penampilan: rapi, sesuai umur, bersih.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah laku : aktif
2) Sikap : kooperatif
3) Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
4) Kontak psikis : baik

6
2. Mood dan Afek
a. Mood : depresi
b. Afek : appropriate
c. Kesesuaian : sesuai
d. Ekspresi emosi yang lain
1) Pengendalian : terkendali
2) Stabilitas : stabil
3) Echt-Unecht : echt (respon emosi tidak dibuat-dibuat)
4) Dalam/dangkal : dangkal
5) Arus emosi : normal
6) Empati : sesuai
1. Pembicaraan
a. Kualitas : cukup
b. Kuantitas : cukup
c. Bicara spontan : spontan
d. Sulit mulai bicara/sulit ditarik : (-)
e. Kecepatan/lambat bicara : cukup
2. Gangguan persepsi:
a. Halusinasi (-)
b. Ilusi (-)
3. Pikiran
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus pikir : relevan
c. Isi pikir:
1) Waham
Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham berdosa (-),
waham curiga (-), waham hipokondri (-)
2) Delusion:

7
Delusion of control (-), delusion of influence (-), delusion of
passivity (-), delusional perception (-), thought of echo (-), thought
of insertion (-), thought of withdrawl(-), thought of broadcasting(-)
4. Sensorium dan kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran: jernih
b. Orientasi:
Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik,
orientasi situasi baik
c. Daya ingat :
Daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat
jangka panjang baik
d. Konsentrasi dan perhatian : baik
e. Kemampuan visuo-spasial : baik
f. Pikiran abstrak : baik
g. Sumber informasi dan kecerdasan : baik
5. Pengendalian Impuls
a. Tilikan : 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
b. Empati : sesuai
c. Intelegensia : baik
d. Pertimbangan : baik
e. Realibilitas : konsisten

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik: Tanggal 2 November 2018, Pukul 10.00 WIB
1. Status generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis

8
2. Vital Sign :
a. TD : tidak diperiksa
b. Nadi : tidak diperiksa
c. RR : tidak diperiksa
d. T : tidak diperiksa
e. TB : tidak diperiksa
f. BB : tidak diperiksa
g. BMI : tidak diperiksa
h. Status gizi : tidak diperiksa
3. Pemeriksaan fisik lain
a. Konjungtiva : tidak diperiksa
b. Telinga : tidak diperiksa
c. Jantung : tidak diperiksa
d. Paru : tidak diperiksa
e. Hati : tidak diperiksa
f. Limpa : tidak diperiksa
g. Limfe : tidak diperiksa
h. Ekstremitas : tidak diperiksa
i. Status Neurologis : tidak diperiksa
j. Tes Psikometrik : tidak diperiksa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeiksaan psikiatri/psikologi : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan elektromedik : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan

F. FORMULASI DIAGNOSTIK

9
Telah diperiksa seorang pasien wanita berusia 48 tahun datang ke poli
jiwa RS Tugurejo dengan keperluan kontrol karena mengalami depresi sejak 3
tahun yang lalu. Dari anamnesis ditemukan gejala depresi seperti mudah lelah,
hilang minat, susah untuk konsentrasi, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang sudah sejak tahun 2015.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor
baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir
realistik, gangguan persepsi negatif, sensorium kognitif baik, dan
pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6 yaitu pasien menyadari
sepenuhnya tetang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
1. Diagnosis multiaxial:
a. Aksis I : F/32.11 Episode Depresif Sedang dengan gejala
somatic.
b. Aksis II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis Aksis II)
c. Aksis III : E00 – G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik
I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi
d. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
e. Aksis V :
1) 2014: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas
berat.
2) 2015: GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan
disabilitas sedang.
3) 2016: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas
berat.
4) 2017: GAF 75, dimana terdapat beberapa gejala sementara & dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
5) 2018: GAF 75, dimana terdapat beberapa gejala sementara & dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

10
2. Diagnosis Banding
a. Gangguan somatoform
b. Gangguan cemas menyeluruh
3. Terapi :
a. Farmakoterapi:
R/ Amitriptyline tab 25 mg No.XXI
S 3.d.d.1
b. Non farmakoterapi
 Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol
 Relaksasi
Istirahat secara teratur
 Support
Memberi motivasi terhadap pasien agar rajin kontrol dan
minum obat secara teratur.

G. PROGNOSIS

11
Keterangan Baik Buruk
Genetik √
Onset √
Faktor pencetus √
Kepribadian pramorbid √
Status marital √
Status ekonomi √
Kekambuhan √
Suport lingkungan √
Gejala positif - -
Gejala negatif - -
Respon terapi √
Prognosis : Bonam

RESUME
Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi. Pasien
mengeluhkan mudah lelah. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien
mengalami depresi sudah sejak tahun 2015. Awal mulanya (kira – kira tahun
2014) karena pasien banyak memikirkan anaknya yang sering sakit – sakitan.
Pasien mempunyai dua anak; perempuan dan laki – laki. Anak yang kedua
mempunyai penyakit pada paru – paru bahkan sering muntah darah. Hal
tersebut menyebabkan pasien terbebani pikirannya. Kemudian pada suatu hari
pasien pernah bermasalah dengan kemauan suaminya sampai pasien masuk
rumah sakit.
Pasien mulai masuk rumah sakit pada tahun 2014 di RST Bakti Wira
Tamtama selama satu minggu. Tetapi pasien dinyatakan tidak sakit. Setelah
itu pasien keluar rumah lalu pindah RS Telogorejo. Pasien dirawat selama

12
selama setengah bulan tetapi pasien tetap dinyatakan tidak menderita penyakit
apapun.
Pada tahun 2015 pasien berobat pada dokter spesialis jiwa. Pasien
didiagnosis menderita depresi. Pasien berobat kira – kira selama satu tahun.
Pada tahun 2016 pasien dinyatakan sembuh dan selesai pengobatan. Tetapi,
setelah 4 bulan tidak mengonsumsi obat, pasien merasa penyakitnya kambuh
kembali. Setelah itu, pasien berobat di RS Tugurejo sampai sekarang.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik,
mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir
realistik, gangguan persepsi negatif, sensorium kognitif baik, dan
pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6 yaitu pasien menyadari
sepenuhnya tetang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

13