Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI


Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 744 / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/XII/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : UMI SHOLIHAH
Tempat/Tgl.Lahir : Beringin Agung, 23 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. MANGGA No 285
Rt/Rw 005/003. Desa Agung Mulia
Kecamatan Telaga Antang. Kabupaten Kotawaringin Timur

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SURAT TANDA REGISTRASI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah : “B”
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, 20 Desember 2018


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004