Anda di halaman 1dari 31

1

LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
“DEPRESI SEDANG”

Pembimbing: dr. Ratih Widayati, Sp.KJ

Disusun Oleh:
1. M. Ilham Bakhtiar H2A014017
2. Ervin Antono H2A014033

KEPANITERAAN UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
2

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Menikah
No RM :-
Tanggal masuk RS : 5 November 2018 (kontrol)
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis di RSUD Tugurejo Semarang
pada tanggal 5 November 2018, Pukul 10.45.
1. Keluhan Utama:
Nyeri dadadan nyeri punggung
2. RPS:
Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi.
Pasien mengeluhkan merasa sakit dada dan punggung. Pasien
mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat. Keluhan dirasakan hilang
timbul sejak 1 tahun yang lalu, pasien merasa enakan dibuat rebahan
dan setelah minum obat. Pasien juga merasakan susah tidur. Pasien
terkadang berbeda pendapat dengan anak dan menantu. . Karena hal
tersebut, pasien merasa nyeri di bagian dada.
6 bulan yang lalu, pasien berobat ke spesialis penyakit jiwa
dengan keluhan merasa sakit dada dan punggung. Pasien juga
mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat, selain itu pasien juga
mengeluhkan sulit konsentrasi, sulit tidur dan nafsu makan menurun.
3

Pasien didiagnosis depresi, sehingga berobat jalan kira – kira selama


satu tahun.

3. RPD
a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah menderita kecemasan
sebelumnya.
b. Riwayat Penyakit medis:
Hipertensi (+-), Diabetes mellitus (-), alergi (-)
c. Riwayat trauma: disangkal
d. Riwayat rawat inap: disangkal
e. Riwayat pengobatan : sedang menjalani pengobatan depresi
f. Riwayat penggunanan NAPZA: disangkal
g. Riwayat penggunanan alkohol: disangkal
h. Riwayat merokok: disangkal
4. Kurva Perjalanan Penyakit (GAF)
a. Satu tahun yang lalu (2017):
1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan
nafsu makan menurun muncul hilang timbul.
2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan.
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
6) Nilai GAF 70, beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas
ringan dalam fungsi secara umum masih baik.
b. Saat berobat sekarang (Oktober 2018):
1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan
nafsu makan menurun muncul hilang timbul.
2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan.
3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.
4

6) Nilai GAF 75, dimana terdapat gejala minimal seperti hilang


minat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan nafsu
makan menurun, semua dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
waktu luang.
.

GAF
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
2017 2018

GAF

5. Riwayat Pramorbid
a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat masalah kelainan pada
kehamilan dan persalinan.
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtua, pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusianya.
c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien aktif dapat bergaul dan beradaptasi dengan teman di
sekitarnya.
d. Riwayat masa pubertas dan remaja
Pasien dapat mengikuti aktifitas pendidikan dan dapat beradaptasi
dengan teman sekolahnya.
e. Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
5

2) Riwayat perkawinan: Menikah


3) Riwayat militer: Tidak ada
4) Riwayat pendidikan: SD
5) Keagamaan: Islam, beribadah sholat 5 waktu, kadang-kadang
mengikuti pengajian di kampung.
6) Aktivitas sosial:
Pasien dapat bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar rumah.
7) Situasi hidup sekarang:
Tinggal dengan anak dan menantu.
8) Riwayat hukum: Tidak ada
f. Riwayat psikoseksual: Tidak ditanyakan
g. Riwayat keluarga (genogram): -
h. Mimpi, khayalan: -
6. RPK:
Keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. DM (-), hipertensi
(-), alergi (-)
7. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang ibu rumah tangga, periksa dengan BPJS.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


1. Gambaran umum
a. Penampilan: rapi, sesuai umur, bersih.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah laku : aktif
2) Sikap : kooperatif
3) Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
4) Kontak psikis : baik
2. Mood dan Afek
a. Mood : depresi
b. Afek : appropriate
c. Kesesuaian : sesuai
6

d. Ekspresi emosi yang lain


1) Pengendalian : terkendali
2) Stabilitas : stabil
3) Echt-Unecht : echt (respon emosi tidak dibuat-dibuat)
4) Dalam/dangkal : dangkal
5) Arus emosi : normal
6) Empati : sesuai
1. Pembicaraan
a. Kualitas : cukup
b. Kuantitas : bloking
c. Bicara spontan : spontan
d. Sulit mulai bicara/sulit ditarik : (-)
e. Kecepatan/lambat bicara : cukup
2. Gangguan persepsi:
a. Halusinasi (-)
b. Ilusi (-)
3. Pikiran
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus pikir : relevan
c. Isi pikir:
1) Waham
Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham berdosa (-),
waham curiga (-), waham hipokondri (-)
2) Delusion:
Delusion of control (-), delusion of influence (-), delusion of
passivity (-), delusional perception (-), thought of echo (-),
thought of insertion (-), thought of withdrawl(-), thought of
broadcasting(-)
4. Sensorium dan kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran: jernih
b. Orientasi:
7

Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik,


orientasi situasi baik
c. Daya ingat :
Daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat
jangka panjang baik
d. Konsentrasi dan perhatian : baik
e. Kemampuan visuo-spasial : baik
f. Pikiran abstrak : baik
g. Sumber informasi dan kecerdasan : baik
5. Pengendalian Impuls
a. Tilikan : 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
b. Empati : sesuai
c. Intelegensia : baik
d. Pertimbangan : baik
e. Realibilitas : konsisten
D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik: Tanggal 5 November 2018, Pukul 10.45 WIB
1. Status generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign :
a. TD : 135/75 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. RR : tidak diperiksa
d. T : tidak diperiksa
e. TB : 155
f. BB : 50
g. BMI : tidak diperiksa
h. Status gizi : tidak diperiksa
3. Pemeriksaan fisik lain
8

a. Konjungtiva : tidak diperiksa


b. Telinga : tidak diperiksa
c. Jantung : tidak diperiksa
d. Paru : tidak diperiksa
e. Hati : tidak diperiksa
f. Limpa : tidak diperiksa
g. Limfe : tidak diperiksa
h. Ekstremitas : tidak diperiksa
i. Status Neurologis : tidak diperiksa
j. Tes Psikometrik : tidak diperiksa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeiksaan psikiatri/psikologi : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan elektromedik : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan
F. FORMULASI DIAGNOSTIK
Telah diperiksa seorang pasien wanita berusia 67 tahun datang ke
poli jiwa RS Tugurejo dengan keperluan kontrol karena mengalami depresi
sejak 1 tahun yang lalu pasien sering berbeda pendapat dengan anak dan
mantu. Dari anamnesis ditemukan gejala depresi seperti mudah lelah, hilang
minat, susah untuk konsentrasi, tidur terganggu, nafsu makan berkurang
sudah sejak tahun 2017.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor
baik tetapi sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif, mood dan afek sesuai,
pembicaraan sesuai dengan konteks secara kuantitas pasien pembicaraanya
bloking, proses pikir realistik, gangguan persepsi negatif, sensorium
kognitif baik, dan pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6 yaitu pasien
menyadari sepenuhnya tetang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan. Sedangkan pada pemeriksaan tanda vital didapatkan
tekanan darah 135/ 75 mmHg.
9

1. Diagnosis multiaxial:
a. Aksis I : F/32.11 Episode Depresif Sedang dengan gejala
somatic.
b. Aksis II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis Aksis II)
c. Aksis III : E00 – G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan
metabolik I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi
d. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
(keluarga)
e. Aksis V :
1. 2017: GAF 70, di mana terdapat beberapa gejala ringan dan
menetap disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih
baik.
2. 2018: GAF 75, dimana terdapat beberapa gejala sementara &
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,
dll.

2. Diagnosis Banding
a. Gangguan somatoform
b. Gangguan cemas menyeluruh
3. Terapi :
a. Farmakoterapi:
R/ Amitriptyline tab 25 mg No.XXI
S 3.d.d.1
b. Non farmakoterapi
 Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan
dilakukan
Menjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol
 Relaksasi
10

Istirahat secara teratur


 Support
Memberi motivasi terhadap pasien agar rajin kontrol dan
minum obat secara teratur.

G. PROGNOSIS
Keterangan Baik Buruk
Genetik √
Onset √
Faktor pencetus √
Kepribadian pramorbid √
Status marital √
Status ekonomi √
Kekambuhan √
Suport lingkungan √
Gejala positif - -
Gejala negatif - -
Respon terapi √
Prognosis : Bonam

RESUME
Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi.
Pasien mengeluhkan merasa sakit dada dan punggung. Pasien
mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat. Keluhan dirasakan hilang
timbul sejak 1 tahun yang lalu, pasien merasa enakan dibuat rebahan
dan setelah minum obat. Pasien juga merasakan susah tidur. Pasien
terkadang berbeda pendapat dengan anak dan menantu. . Karena hal
tersebut, pasien merasa nyeri di bagian dada.
6 bulan yang lalu, pasien berobat ke spesialis penyakit jiwa
dengan keluhan merasa sakit dada dan punggung. Pasien juga
mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat, selain itu pasien juga
11

mengeluhkan sulit konsentrasi, sulit tidur dan nafsu makan menurun.


Pasien didiagnosis depresi, sehingga berobat jalan kira – kira selama
satu tahun.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor
baik tetapi sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif, mood dan afek
sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks secara kuantitas pasien
pembicaraanya bloking, proses pikir realistik, gangguan persepsi
negatif, sensorium kognitif baik, dan pengendalian impuls baik. Tilikan
pasien 6 yaitu pasien menyadari sepenuhnya tetang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. Sedangkan pada
pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 135/ 75 mmHg.

BAB II
12

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Depresi
Depresi merupakan salah satu diantara bentuk sindrom
gangguangangguan keseimbangan mood (suasana perasaan). Mood adalah
kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita.
Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks
peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. Namun orang dengan gangguan
mood (mood disorder) yang luar biasa parah atau berlangsung lama dan
mengganggu kemampuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi
tanggung jawab secara normal.1
Depresi dapat diartikan sebagai salah satu bentuk gangguan alam
perasaan yang ditandai dengan perasaan sedih yang berlebihan, murung,
tidak bersemangat, perasaan tidak berharga, merasa kosong, putus harapan,
selalu merasa dirinya gagal, tidak berminat pada ADL sampai ada ide bunuh
diri.2
Dalam pedoman penggolongan dan diagnosa gangguan jiwa diIndonesia
III (PPDGJ III) (1993) disebutkan bahwa gangguan utama depresi adalah
adanya gangguan suasana perasaan, kehilangan minat, menurunya kegiatan,
pesimisme menghadapi massa yang akan datang. Pada kasus patologi,
depresi merupakan ketidakmampuan ekstrim untuk bereaksi terhadap
rangsang, disertai menurunya nilai dari delusi, tidak mampu dan putus asa.3

B. Etiologi
Etiologi depresi terdiri dari:
1. Faktor genetik
Dari penelitian keluarga didapatkan gangguan depresi mayor
dan gangguan bipolar terkait erat dengan hubungan saudara; juga pada
anak kembar, suatu bukti adanya kerentanan biologik, pada genetik
keluarga tersebut. Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu
faktor penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah
13

genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui


mekanisme yang kompleks. Bukan saja tidak mungkin untuk
menyingkirkan efek psikososial, tetapi faktor non genetik
kemungkinan memainkan peranan kausatif dalam perkembangan
gangguan mood pada sekurangnya beberapa orang. Penelitian keluarga
menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita
gangguan depresif berat berkemungkinan 2 sampai 3 kali lebih besar
daripada sanak saudara derajat pertama.4
2. Faktor Biokmia
Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di
dalam metabolit amin biogenik yang mencakup neurotransmitter
norepinefrin, serotonin dan dopamine. Dalam penelitian lain juga
disebutkan bahwa selain faktor neurotransmitter yang telah disebutkan
di atas, ada beberapa penyebab lain yang dapat mencetuskan timbulnya
depresi yaitu neurotransmitter asam amino khususnya GABA
(Gamma-Aminobutyric Acid) dan peptida neuroaktif, regulasi
neurendokrin dan neuroanatomis.4
Pada regulasi neuroendokrin, gangguan mood dapat disebabkan
terutama oleh adanya kelainan pada sumbu adrenal, tiroid dan hormon
pertumbuhan. Selain itu kelainan lain yang telah digambarkan pada
pasien dengan gangguan mood adalah penurunan sekresi nocturnal
melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian
tryptophan, penurunan kadar dasar FSH (Follicle Stimullating
Hormon) dan LH (Luteinizing Hormon), dan penurunan kadar
testosteron pada laki-laki.4

3. Faktor Hormon
Kelainan depresi mayor dihubungkan dengan hipersekresi kortisol
dan kegagalan menekan sekresi kortisol sesudah pemberian
dexametason. Pasien depresi resisten terhadap penekanan dexametason
14

dan hasil abnormal ini didapatkan pada sekitar 50% pasien, terutama
pada pasien dengan depresi bipolar, waham dan ada riwayat penyakit
ini dalam keluarga.5
Wanita dua kali lebih sering dihubungkan dengan pruerperium atau
menopause. Bunuh diri dan saat masuk rumah sakit biasanya sebelum
menstruasi. Selama penyakit afektif berlangsung sering timbul
amenore. Hal ini menggambarkan bahwa gangguan endokrin mungkin
merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi .5
4. Faktor Kepribadian Premorbid
Personalitas siklotimik menjadi sasaran gangguan afek ringan
selama hidupnya, keadaan ini tidak berhubungan dengan penyebab
eksterna. Kepribadian depresi ditunjukkan dengan perilaku murung,
pesimis dan kurang bersemangat. Personalitas hipomania berperilaku
lebih riang, energetik dan lebih ramah dari rata-rata.5

Mereka dengan rasa percaya diri rendah, senantiasa melihat dirinya


dan dunia luar dengan penilaian pesimistik. Jika mereka mengalami
stres besar, mereka cenderung akan mengalami depresi. Para psikolog
menyatakan bahwa mereka yang mengalami gangguan depresif
mempunyai riwayat pembelajaran depresi dalam pertumbuhan
perkembangan dirinya. Mereka belajar seperti model yang mereka tiru
dalam keluarga, ketika menghadapi masalah psikologik maka respon
mereka meniru perasaan, pikiran dan perilaku gangguan depresif.
Orang belajar dengan proses adaptif dan maladaptif ketika menghadapi
stres kehidupan dalam kehidupannya di keluarga, sekolah, sosial dan
lingkungan kerjanya. Faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan
psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. Faktor
pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah
psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota keluarga dari
generasi ke generasi. Jika anak dibesarkan dalam suasana pesimistik,
dimana dorongan untuk keberhasilan jarang atau tidak biasa, maka
15

anak itu akan tumbuh dan berkembang dengan kerentanan tinggi


terhadap gangguan depresif .5

5. Faktor Lingkungan
Enam bulan sebelum depresi, pasien depresi mengalami lebih
banyak peristiwa dalam hidupnya. Mereka merasa kejadian ini tidak
memuaskan dan mereka keluar dari lingkungan social. 80% serangan
pertama depresi didahului oleh stress, tetapi angka ini akan jatuh
menjadi hanya 50% pada serangan berikutnya. Pasien depresi diketahui
juga lebih sering pada anak yang kehilangan orang tua di masa kanak-
kanak dibandingkan dengan populasi lainnya.5
Menurut Freud, kehilangan obyek cinta, seperti orang yang dicintai,
pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit
terminal, sakit kronis dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu
episode gangguan depresif. Seringkali kombinasi faktor biologik,
psikologik dan lingkungan merupakan campuran yang membuat
gangguan depresif muncul.5
Satu pengamatan klinis yang telah lama direplikasi adalah bahwa
peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului
episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya.4 Satu
teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah
bahwa stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan
biologi otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama
tersebut dapat meyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal. Hasil akhir
dari perubahan tersebut akan menyebabkan seseorang berada pada
resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood
selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor external.4

C. Klasifikasi
1. Episode Depresif
16

Pada semua tiga variasi dari episode depresi khas yang tercantum
di bawah ini: ringan, sedang dan berat, individu biasanya menderita
suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah:3
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada
episode tipe ringan sekalipun)
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari
hari ke hari, dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya,
namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring
berlalunya waktu. Sebagaimana pada episode manik, gambaran
klinisnya juga menunjukkan variasi individual yang mencolok, dan
gambaran tak khas adalah lumrah, terutama di masa remaja. Pada
beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada
waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan
perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh cirri
tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku
histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada
sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif
dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya
dan berlangsung cepat.3
2. Kriteria depresi menurut PPDGJ III
17

F32 Episode depresif


Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas
Gejala lainnya:
a. konsentrasi dan perhatian berkurang
b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. tidur terganggu
g. nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala
luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.2) hanya
digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode
depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33-)
1) F32.0 Episode depresif ringan
Pedoman diagnostik
a) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi
seperti disebut di atas
b) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya sampai
dengan (g)
c) Tidak boleh ada gejala berat diantaranya
18

d) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya


sekitar 2 minggu
e) Hanya ada sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan
sosial yang biasa dilakukannya
Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik
F 32.01 = dengan gejala somatik
2) F32.1 episode depresif sedang
Pedoman diagnostik
a) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti pada depresi ringan
b) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainnya;
c) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu
d) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga
3) F 32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik
Pedoman diagnostik
a) Semua 3 gejala utama depresi harus ada
b) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan
beberapa di antaranya harus berintensitas berat
c) Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak
mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya
secara rinci
Dalam hal demikian, penilaian scara menyeluruh terhadap
episode deprsif berat masih dapat dibenarkan
a) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-
kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan
beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk
19

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2


minggu.
b) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga,
kecuali pada taraf sangat terbatas.
4) F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik
a) Episode depresi berta yang memenuhi kriteria menurut F
32.2 tersebut di atas;
b) Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham
biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau
malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau
olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menunjukkan
stupor.
Jika diperlikan, waham atau halusinasi dapat ditentukan
sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-
congruent)
5) F 32.8 episode depresif lainnya
6) F32.9 episode depresif YTT
Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik
F 32.01 =dengan gejala somatik
7) F33 Gangguan Depresif Berulang
Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi
sebagaimana dijabarkan dalam episode depresif ringan, sedang,
atau berat, tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari
peninggian suasana perasaan dan hiperaktivitas yang memenuhi
kriteria mania dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria
hipomania segera sesudah suatu episode depresif (kadang-
kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan
20

depresi). Usia dari onset, keparahan, lamanya berlangsung, dan


frekuensi episode dari depresi, semuany sangat bervariasi.
Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibanding
dengangangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata lima
puluhan. Episode masing-masing juga lamanya antara 3 dan 12
bulan (rata-rata lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi
frekuensinya lebih jarang. Pemulihan keadaaan biasanya
sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien
mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama
pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap
digunakan). Episode masing-masing dalam berbagai tingkat
keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang
penuh sters; dalam berbagai budaya, baik episode tersendiri
maupun depresi menetap dua kali lebih banyak pada wanita
daripada pria.
Bagaimanapun seringnya seseorang pasien gangguan depresif
berulang mengalami episode depresif sebagai penderitaan, tidak
mustahil baginya akan mengalami episode manik. Jika ternyata
terjadi episode manik, maka diagnosisnya harus diubahmenjadi
gangguan afektif bipolar.

D. Gambaran Klinik
Episode depresi. Mood terdepresi, kehilangan minat dan
berkurangnya energy adalah gejala utama dari depresi. Pasien mungkin
mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan,
atau tidak berharga. Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan
emosi duka cita atau kesedihan yang normal.5
Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan
energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu
makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk
perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi
21

vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain).
Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan
fungsi pekerjaan.5
Adapun gambaran klinik dari pasien depresi ini antara lain:5
1. Adanya gejala psikologis berupa penurunan vitalitas umum, yang
mungkin dinyatakan pasien sebagai suatu kehilangan dan sedih.
Biasanya dia menarik diri dari kehidupan sosialnya. Segala sesuatu
kelihatannya tanpa harapan, selalu murung, ansietas mungkin ada atau
pasien mungkin mencoba untuk menyembunyikan keluhannya (depresi
senyum).
2. Variasi diurnal, dimana semua gejala cenderung memburuk pada dini
hari dan membaik di siang hari.
3. Bunuh diri, dapat menjadi tanda awal penyakit. Kemungkinan bunuh
diri sulit diduga sebelumnya, tetapi selalu harus diperhitungkan. Pikiran
bunuh diri seharusnya selalu ditanyakan dan jika ada harus dianggap
serius. Penderita depresi jarang membunuh keluarganya, tetapi kalau
terjadi biasanya karena dia merasa harus menyelamatkan keluarganya
dari kehidupan yang sengsara.
4. Retardasi atau perlambatan berpikir biasa ditemukan dan dicerminkan
dalam pembicaraan serta pergerakannya. Ada kemiskinan pikiran dan
kesulitan berkonsentrasi. Pada kasus lain agitasi mungkin menjadi
gejala dominan, disertai dengan adanya kegelisahan motorik yang nyata.
5. Perasaan bersalah sering ditemukan disertai mengomeli diri sendiri dan
turunnya penilaian diri. Dalam kasus berat, bisa timbul waham dimana
penyakit yang dideritanya merupakan suatu hukuman untuk dosanya di
masa lampau, baik itu dosa yang dikhayalkannya maupun kesalahan
yang memang benar-benar pernah ia lakukan. Pasien juga bisa merasa
bahwa dia dipandang rendah dan dituduh bejad oleh orang lain.
Kemungkinan ada keasyikan sendiri, hipokondriasis dan waham
hipokondria. Mungkin juga ada waham kemiskinan atau waham
nihilistik.
22

6. Halusinasi jarang ditemukan, tetapi dapat timbul pada kasus berat.


7. Depersonalisasi dan derealisasi tidak jarang terjadi. Pasien menyatakan
bahwa dia kehilangan perasaan dan mempunyai sensasi asing. Dia
merasa tidak nyata dan baginya benda-benda terlihat tidak nyata.
8. Pikiran dan tindakan berisi perasaan bersalah atau menyalahkan diri
sendiri mungkin ditemukan.
9. Insomnia sering ditemukan. Gejala khasnya pasien mula-mula bangun
dini hari, kemudian semakin lama semakin pagi dan bahkan akhirnya
dapat menjadi insomnia total.
10. Anoreksia, konstipasi, gangguan pencernaan, penurunan berat badan,
amenore dan kehilangan libido biasa ditemukan. Mungkin terjadi
kelelahan dan letargi, atau tanda autonom ansietas.
Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua
pertiga pasien depresi, dan 10-15% melakukan bunuh diri. Mereka yang
dirawat dirumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri
mempunyai umur hidup lebih panjang disbanding yang tidak dirawat.
Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi
dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri
dari keluarga, teman dan aktifitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya.
Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi
dimana mereka mengalami kesulitan menyelesikan tugas, mengalami
kendala disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat
dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur, khusunya
terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering terbangun dimalam hari
karena memikirkan masalh yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan
peningkatan atau penurunan nafsu makan, demikian pula dengan bertambah
dan menurunnya berat badan serta mengalami tidur lebih lama dari yang
biasa.

E. Diagnosis
23

Konsep gangguan jiwa yang terdapat dalam PPDGJ III ini merujuk
kepada DSM-IV dan konsep disability berasal dari The ICD-10
Classification of Mental and Behavioral Disorders. Menurut PPDGJ
(2003), gangguan afektif berupa depresi dapat terbagi menjadi episode
depresif dan episode depresif berulang, dimana episode depresif sendiri
terbagi menjadi episode depresif ringan, sedang, dan berat. Sedangkan
untuk episode berulang terbagi menjadi episode berulang episode kini
ringan, episode kini sedang, episode kini berat tanpa gejala psikotik, episode
kini berat dengan gejala psikotik dan episode kini dalam remisi.
DSM-IV mendefinisikan sejumlah gangguan psikiatrik yang dapat
diidentifikasi (meskipun ada kemungkinan tumpang tindih) dan berisi
kriteria diagnostik yang spesifik untuk setiap diagnosis. Diagnosis dibuat
berdasarkan kenyataan dari riwayat pasien yang khas dan tampilan klinis
yang cocok dan memenuhi sejumlah kriteria diagnostik yang ditentukan
(suatu diagnostik politetik, tidak perlu seluruh kriteria dipenuhi untuk
membuat diagnosa).
DSM-IV telah memperbaiki reabilitas diagnosis (kemungkinan orang
yang berbeda akan membuat diagnosis yang sama pada pasien yang sama),
tetapi hanya mempunyai dampak yang sederhana terhadap validitas. Hal ini
boleh jadi karena DSM-IV telah memecah kondisi psikiatrik menjadi terlalu
banyak bagian-bagian dan setiap bagian tidak mewakili suatu kondisi yang
sah. Walaupun DSM-IV dapat dipergunakan lintas kultural, penggunaannya
pada situasi tertentu memerlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan
gejala-gejala.
Di samping kriteria yang ditentukan secara operasional, DSM-IV juga
menggunakan sistem klasifikasi multiaksial untuk menangkap informasi
penting lainnya, yaitu:
1. Aksis I : Gangguan-gangguan klinis yang digambarkan di atas.
2. Aksis II : Gangguan-gangguan kepribadian atau retardasi mental
3. Aksis III : Gangguan-gangguan fisik yang berhubungan dengan
gangguan mental
24

4. Aksis IV : Daftar masalah psikososial dan lingkungan, bisaanya


selama setahun sebelumnya, tetapi tidak selalu demikian,
seperti tidak punya pekerjaan, perceraian, problem
keuangan, korban penelantaran anak dan lain-lain.

DSM-IV telah menyusun gangguan mood tambahan baik di dalam


badan teks dan didalam appendiks. Gangguan-gangguan tersebut adalah
sindrom yang berhubungan dengan depresi, berupa gangguan depresif
ringan (minor depressive diorder), gangguan depresif singkat rekuren, dan
gangguan disforik pramenstruasi. Pada gangguan depresif ringan keparahan
gejala tidak mencapai keparahan yang diperlukan untuk diagnosis gangguan
depresif berat. Pada gangguan depresif singkat rekuren gejala episode
depresif memang mencapai keparahan gejala yang diperlukan untuk
diagnosis gangguan depresif berat tetapi hanya untuk waktu singkat, dengan
lama waktu yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan
depresif berat.

F. Pemeriksaan5
Selain dari klasifikasi yang telah dipaparkan di atas, ada beberapa
instrumen-instrumen pengukur tingkat depresi dapat digunakan untuk
membantu memberikan penilaian yang objektif terhadap kondisi depresi
yang dialami oleh pasien. Berikut ini adalah beberapa instrumen yang sering
digunakan, yaitu:
a. Beck’s Depression Inventory
b. Hamilton Depression Scale
c. The Zung Self-Rating Depression Scale

Beck Depression Inventory (BDI) adalah tes depresi untuk mengukur


keparahan dan kedalaman dari gejala – gejala depresi seperti yang tertera
dalam the American Psychiatric Association's Diagnostik and Statistical
Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) pada pasien dengan
25

depresi klinis. BDI dapat digunakan untuk dewasa ataupun remaja yang
berumur 13 tahun ke atascan be used for both adults and adolescents 13
years of age and older, dan merupakan sebuah ukuran standar dari depresi
yang terutama digunakan dalam penelitian dan untuk mengevaluasi dari
efekttivitas pengobatan dan terapi.

BDI tidak dapat digunakan sebagai instrumen untuk mendiagnosis,


tetapi lebih kepada identifikasi dari adanya depresi dan tingkat
keparahannya sesuai dengan criteria dari DSM-IV. Pertanyaan-pertanyaan
yang tertera pada BDI II menilai gejala-gejala khas dari depresi seperti
gangguan mood, pesimisme, perasaan gagal, ketidakpuasan diri, perasaan
bersalah, merasa dihukum, ketidaksukaan terhadap diri sendiri, pendakwaan
terhadap diri, pikiran untuk bunuh diri, menangis, irittabilitas, penarikan diri
dari kehidupan sosial, gambaran tubuh, kesulitan bekerja, insomnia,
kelelahan, nafsu makan, kehilangan berat badan dan kehilangan libido.

G. Diferensial Diagnosis4
Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang tidak cermat dan teliti pada
penderita depresi, dapat menyebabkan kesalahan diagnostik sehingga
menyebabkan terapi yang inadekuat untuk pasien. Berdasarkan
kepustakaan, ada beberapa kondisi yang harus benar-benar diperhatikan
sebagai diagnosa banding dari depresi, diantaranya adalah:
1. Remaja yang terdepresi harus diuji untuk mononucleosis,
2. Pasien yang terdapat kelebihan berat badan atau kekurangan berat badan
harus diuji untuk disfungsi adrenal dan tiroid,
3. Homoseksual, biseksual dan pengguna zat aditif harus diuji untuk
sindrom imunodefisiensi sindrom (AIDS),
4. Pasien lanjut usia harus diuji untuk pneumonia virus dan kondisi medis
lainnya,
5. Penyakit Parkinson adalah masalah neurologis yang paling umum
bermanifestasi sebagai gejala depresif,
26

H. Terapi
Pengobatan pasien dengan gangguan mood harus diamanahkan pada
sejumlah tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. Kedua,
pemeriksaan diagnostik yang lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga,
suatu rencana pengobatan harus dimulai yang menjawab bukan hanya gejala
sementara tetapi juga kesehatan pasien selanjutnya.4
Dokter harus mengintegrasikan farmakoterapi dengan intervensi
psikoterapeutik. Jika dokter memandang gangguan mood pada dasarnya
berkembang dari masalah psikodinamika, ambivalensi mengenai kegunaan
obat dapat menyebabkan respons yang buruk, ketidakpatuhan, dan
kemungkinan dosis yang tidak adekuat untuk jangka waktu yang singkat.
Sebaliknya, jika dokter mengabaikan kebutuhan psikososial pasien, hasil
dari farmakoterapi mungkin terganggu.6
1. Terapi Farmakologis
Antidepresan yang tersedia sekarang cukup bervariasi di dalam efek
farmakologisnya. Variasi tersebut merupakan dasar untuk pengamatan
bahwa pasien individual mungkin berespons terhadap antidepresan
lainnya. Variasi tersebut juga merupakan dasar untuk membedakan efek
samping yang terlihat pada antidepresan.4
Pembedaan yang paling dasar diantara antidepresan adalah pada
proses farmakologis yang terjadi, dimana ada antidepresan yang
memiliki efek farmakodinamika jangka pendek utamanya pada tempat
ambilan kembali (reuptake sites) atau pada tingkat inhibisi enzim
monoamine oksidasi. bekerja untuk menormalkan neurotransmitter
yang abnormal di otak khususnya epinefrin dan norepinefrin.
Antidepresan lain bekerja pada dopamin. Hal ini sesuai dengan etiologi
dari depresi yang kemungkinan diakibatkan dari abnormalitas dari
sistem neurotransmitter di otak.6 Obat antidepresan yang akan dibahas
adalah antidepresi generasi pertama (Trisiklik dan MAOIs), antidepresi
golongan kedua (SSRIs) dan antidepresi golongan ketiga (SRNIs).7
27

a. Trisiklik
Trisiklik merupakan antidepresan yang paling umum
digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk gangguan depresif
berat.4 Golongan trisiklik ini dapat dibagi menjadi beberapa
golongan, yaitu trisiklik primer, tetrasiklik amin sekunder
(nortriptyline, desipramine) dan tetrasiklik tersier (imipramine,
amitriptlyne). Dari ketiga golongan obat tersebut, yang paling sering
digunakan adalah tetrasiklik amin sekunder karena mempunyai efek
samping yang lebih minimal. Obat golongan tetrasiklik sering dipilih
karena tingkat kepuasan klinisi dikarenakan harganya yang murah
karena sebagian besar golongan dari obat ini tersedia dalam formulasi
generic.4
Golongan obat trisiklik bekerja dengan menghambat reuptake
neurotransmitter di otak. Secara biokimia, obat amin sekunder diduga
bekerja sebagai penghambat reuptake norepinefrin, sedangkan amin
tersier menghambat reuptake serotonin pada sinaps neuron.hal ini
mempunyai implikasi bahwa depresi akibat kekurangan norepinefrin
lebih responsive terhadap amin sekunder, sedangkan depresi akibat
kekurangan serotonin akan lebih responsive terhadap amin tersier.7
b. MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitors)
MAOIs telah digunakan sebagai antidepresan sejak 15 tahun
yang lalu. Golongan ini bekerja dalam proses penghambatan
deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria, akibatnya kadar
einefrin, noreprinefrin dan 5-HT dalam otak naik.7 Obat ini sekarang
jarang digunakan sebagai lini pertama dalam pengobatan depresi
karena bersifat sangat toksik bagi tubuh. Selain karena dapat
menyebabkan krisis hipertensif akibat interaksi dengan tiramin
yang berasal dari makanan-makanan tertentu seperti keju, anggur
dan acar, MAOIs juga dapat menghambat enzim-enzim di hati
terutama sitokrom P450 yang akhirnya akan mengganggu
metabolisme obat di hati.4
28

c. SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)


SSRIs adalah jenis pengobatan yang juga menjadi pilihan lini
pertama pada gangguan depresif berat seain golongan trisiklik. Obat
golongan ini mencakup fluoxetine, citalopram dan setraline. SSRIs
sering dipilih oleh klinisi yang pengalamannya mendukung data
penelitian bahwa SSRIs sama manjurnya dengan trisiklik dan jauh
lebih baik ditoleransi oleh tubuh karena mempunyai efek samping
yang cukup minimal karena kurang memperlihatkan pengaruh
terhadap sistem kolinergik, adrenergik dan histaminergik. Interaksi
farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRIs
dikombinasikan dengan MAOIs, karena akan terjadi peningkatan
efek serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin
dengan gejala hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular dan
gangguan tanda vital.7
d. SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Inhibitors )
Golongan antidepresan SNRIs bekerja dengan mekanisme yang
hampir sama dengan golongan SSRIs, hanya saja pada SNRIs juga
menghambat dari reuptake norepinefrin.7
Selain dari golongan obat yang telah dibahas sebelumnya, masih
ada beberapa alternatif yang digunakan untuk terapi medikamentosa pada
pasien depresi dengan keadaan tertentu. Hal tersebut dapat terlihat lebih
jelas pada gambar di bawah ini.
e. Terapi Non Farmakologis
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yang digunakan dalam
pengobatan depresif berat adalah terapi kognitif, terapi interpersonal
dan terapi perilaku (Kaplan, 2010). NIMH (2002) telah menemukan
predictor respons terhadap berbagai pengobatan sebagai berikut ini
: (1) disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik
terhadap terapi interpersonal, (2) disfungsi kognitif yang rendah
menyatakan respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan
farmakoterapi, (3) disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons
29

yang baik terhadap farmakoterapi, (4) keparahan depresi yang tinggi


menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal dan
farmakoterapi.8
Pada awalnya, terapi ini dikembangkan oleh Aaron Beck
yang memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada
gangguan depresi berat. Tujuan terapi ini untuk menghilangkan
episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu
pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif .4
Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman,
memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang
sedang dialami sekarang, dengan menggunakan dua anggapan:
pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki
akar pada hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah
interpersonal sekarang kemungkinan terlibat di dalam mencetuskan
atau memperberat gejala depresif sekarang.4

I. Prognosis
Gangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang
panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Episode depresif
yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan, sementara sebagian besar
episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan
antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya
gejala.4
Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan
depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih dalam tahun
pertama. Banyak penelitian telah berusaha untuk mengidentifikasi indikator
prognostik yang baik dan buruk di dalam perjalanan gangguan depresif
berat. Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, fungsi keluarga
yangstabil, tidak adanya gangguan kepribadian, tinggal dalam waktu
singkat di rumah sakit dalam waktu yang singkat, dan tidak lebih dari satu
kali perawatan di rumah sakit adalah indikator prognostik yang baik.
30

Prognosis buruk dapat meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik,


penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan
riwayat lebih dari satu episode sebelumnya.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Semiun, Yustinus, (2006), Kesehatan Mental 3, Yogyakarta: Penerbit


Kanisius.
2. Yosep, Iyus. 2009. Keperawatan Jiwa. cetakan kedua (edisi revisi).
Bandung: PT Refrika Aditama
3. Maslim, Rusdi. (2004). Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III).
Jakarta :
FK Jiwa Unika Atmajaya
31

4. Sadock BJ, Sadock VA (2007). Psychosomatic medicine. In Kaplan and


Sadock's Synopsis of Psychiatry, 10th ed., pp. 813–838. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
5. I.M.Ingram.dkk.1993.Catatan kuliah PSIKIATRI.Jakarta:buku kedokteran
EGC
6. National Institute of Mental Health (NIMH) 2002, Depresion dissorder,
NIH publication No.09-3679
7. Jeffrey S. Nevid, dkk.2003. Psikologi Abnormal. Jakarta: Erlangga
8. Arozal W., dan Gan S., (2007). Psikotropik dalam Farmakologi dan Terapi.
Edisi kelima. Editor Sulisita G. Ganiswara. Jakarta. Hal. 162