Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA : ANDI TAUFIK, M.Or

JABATAN : MANAGER

Dengan ini mendaftarkan sekolah sepakbola kami sebagai FINALIS GEAS


INDONESIA II TINGKAT NASIONAL 2019, kelompok kelahiran tahun 2008 dengan
kesanggupan memenuhi segala ketentuan yang tercantum dalam peraturan
pertandingan.

DATA SEKOLAH SEPAKBOLA

NAMA SSB : GUNUNGKIDUL FOOTBALL ACADEMY


ASAL REGIONAL : DIY
ALAMAT : SIRAMAN, KEC. WONOSARI, KAB. GUNUNGKIDUL, DIY
KOTA : WONOSARI
PROVINSI : DIY
TELPON/WA : 081804182100
EMAIL : gunungkidul.fa@gmail.com
WEBSITE/MEDSOS : Gunungkidul.fa

HORMAT SAYA
LOGO SSB
( ANDI TAUFIK )
KELENGKAPAN DATA

NAMA TIM : GUNUNGKIDUL FA


WARNA KAOS TIM : MERAH
MANAGER TIM : ANDI TAUFIK
PELATIH : FITRI NUR CAHYO

NO TEMPAT, TANGGAL KELENGKAPAN


NAMA LENGKAP
LAHIR AKTE RAPOR KK NISN
1 PAMBIRAT GHULAM ASKA H GK, 29-12-2008

2 ULINUHA YUSUF GK, 28-09-2008


3 INDRA HASTA WIJAYA GK, 11-02-2008
4 ARTHA SHELA PRADANA GK, 18-06-2008
5 GK, 15-07- 2008
ADITYA AHMAD FAUZAN
6 GK, 11-09-2008
KENNY ALPINDA RAMADHAN
7 FARHAN ABRILIANT H GK, 12-01-2008
8 ARKA SOELARSO GK, 07-08-2008
9 IRSYADUL NGIBAD GK, 28-04-2008
10 TIRTA ADI PRATAMA GK, 18-04-2008
11 ABISHECA NIZAM ATHAYA T YK, 24-10-2008
12 AKHIF IKHSAN MUZAKI GK, 25-03-2009

13
14
ALBUM PEMAIN:
Nama Lengkap : PAMBIRAT GHULAM ASKA H
Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 29-12-2008
NISN : 0083875988
Posisi Pemain : GOAL KEEPER
Nomor Punggung : 20

Nama Lengkap : ULINUHA YUSUF


Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 28-09-2008
NISN : 0082505199
Posisi Pemain : BELAKANG
Nomor Punggung : 9

20

Nama Lengkap : INDRA HASTA WIJAYA


Tempat, Tanggal Lahir :GUNUNGKIDUL, 11-02-2008
NISN :0086191465
Posisi Pemain :BELAKANG
Nomor Punggung : 27

Nama Lengkap : ARTHA SHELA P


Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 18-06-2008
NISN : 0083179028
Posisi Pemain : BELAKANG
Nomor Punggung : 18
Nama Lengkap : ADITYA AHMAD FAUZAN
Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 15-07- 2008
NISN : 0084460906
Posisi Pemain : TENGAH
Nomor Punggung :7

Nama Lengkap : KENNY ALPINDA R


Tempat, Tanggal Lahir : GK, 11-09-2008
NISN : 0085840599
Posisi Pemain : TENGAH
Nomor Punggung :4

Nama Lengkap : FARHAN ABRILIANT


Tempat, Tanggal Lahir : GK, 12-01-2008
NISN : 0084295848
Posisi Pemain : TENGAH
Nomor Punggung : 29

Nama Lengkap : ARKA SOELARSO


Tempat, Tanggal Lahir : GK, 07-08-2008
NISN : 0084348713
Posisi Pemain : TENGAH
Nomor Punggung : 17
Nama Lengkap : IRSYADUL NGIBAD
Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 28-04-2008
NISN : 0086539734
Posisi Pemain : TENGAH
Nomor Punggung : 16

Nama Lengkap : TIRTA ADI PRATAMA


Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 18-04-2008
NISN : 0086201487
Posisi Pemain : DEPAN
Nomor Punggung : 12

Nama Lengkap : ABISECHA NIZAM ATHAYA T


Tempat, Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 24 -10 - 2008
NISN : 0082148652
Posisi Pemain : DEPAN
Nomor Punggung : 28

Nama Lengkap : AKHIF IKHSAN MUZAKI


Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 25-03-2009
NISN : 0093101388
Posisi Pemain : DEPAN
Nomor Punggung : 26
*

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Posisi Pemain :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Posisi Pemain :
Nomor Punggung :

……………………………………………….. …………………………………………..
TIM SCREENING REGIONAL / EO TIM SCREENING NASIONAL