Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG


(F32.1)

Oleh :

Sri Adeyana

NIM. 1708436493

Pembimbing :

dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2018
PRESENTASI KASUS
Dokter muda : Sri Adeyana

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.CY
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Alamat : Kampar kiri
Masuk ke poli jiwa tanggal : 03 September 2018
Nomor RM : 0820XX

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : NY. N
Alamat : Kampar
Hubungan : Kakak

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 96 x/menit
Suhu tubuh : 36,70 C
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 69 kg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

1
Sistem respiratorik : Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan istri


pasien)
Keluhan Utama : Pikiran sering terasa kosong

Riwayat Penyakit Sekarang :


 Pasien mengatakan pikiran sering dirasakan kosong sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan ini juga disertai perasaan sedih dan cemas yang sudah
berlangsung selama 3 bulan SMRS dan memberat sejak 1 bulan SMRS.
Sedih dirasakan terus menerus sehingga pasien sering menangis. Pasien
mengaku merasa sedih karena memikirkan kondisi kesehatan rumah
tangganya dikarenakan suami pasien ketahuan berselingkuh. Pasien
mengaku mengkhawatirkan keadaan rumah tangga dan anak-anak nya bila
nantinya harus bercerai dengan suaminya. Sejak saat itu pasien mengaku
sering merasakan cemas, lebih suka menyendiri, dan sulit untuk tidur,
tidur dirasakan tidak nyenyak. Adanya mimpi buruk disangkal pasien.
 Pasien mengaku tidak ada semangat untuk melakukan aktivitas sehari-
hari, sering melamun, nafsu makan berkurang, namun masih dapat
melakukan ibadah. Pasien juga mengeluhkan selalu banyak fikiran yang
menghampiri dan sering berfikir berlebihan, namun tidak ada hasrat untuk
bunuh diri. Pasien mengaku mulai kurang berinteraksi dengan tetangga
dan lebih sering dirumah. Pasien tidak pernah mendengar bisikan-bisikan
maupun melihat hal-hal aneh yang tidak dapat dilihat orang lain. Pasien
baru pertama kali ini berobat ke Poli Jiwa.

3
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat penyakit diabetes tidak ada
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi.

Riwayat Kehidupan Pribadi :


- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari
tigabersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat,
tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Proses kelahirannya normal dan cukup bulan.
Kelahiran ditolong oleh dukun beranak setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya.
Pasien anak yang aktif dan mudah bergaul. Pasien dapat mengikuti tingkat
pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga
serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisasi.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah, mudah bersosialisasi
dan akrab dengan orang-orang sekitar.
- Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat SMA.
- Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan
mempunyai banyak teman di lingkungan sekitar rumahnya dan rutin
mengikuti kegiatan pengajian.
 Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup
baik menjalankan kewajiban agamanya. Sering melakukan sholat lima
waktu, walaupun kadang masih tinggal, mengaji dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien memiliki cukup banyak teman,
bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga. Pasien sudah menikah 10
tahun, mempunyai satu suami dan telah memiliki 2 orang anak laki-laki.

4
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Pasien

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :

Grafik Perjalanan Penyakit :

Juli 2018 September 2018


WAWANCARA AUTO ANAMNESIS
Tanggal 3 September 2018

5
DM : Selamat siang Ibu, perkenalkan saya Ade, dokter muda yang
akan memeriksa Ibu hari ini. Ibu bisa membicarakan semua yang ingin
Ibu bicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang Ibu
ceritakan disini.
PS : Iya dokter.
DM : Nama Ibu siapa ?.
PS : Nama saya CY.
DM : Panggilannya apa Bu?
PS : Panggil C saja dok.
DM : Ibu sudah nyaman dengan ruangan kita saat ini?.
PS : Sudah dokter.
DM : Baik. Ibu C usianya berapa sekarang ?
PS : 29 tahun.
DM : Ibu ingat tanggal lahir Ibu?
PS : 04 Juni 1989.
DM : Datang kesini ditemani siapa Bu?
PS : Dengan kakak saya.
DM : Jadi apa yang membuat Ibu datang kemari?
PS : Pikiran saya sering kosong dok.
DM : Sudah sejak kapan bapak merasakan pikiran bapak terasa kosong ?.
PS : Sudah 1 bulan belakangan ini dok.
DM : Apa sebelum ini ada berita atau kejadian yang mengguncang
perasaan Ibu?.
PS : (Diam)
MS : Suami saya berselingkuh dengan perempuan lain dok.
DM : Apa yang saat ini ibu rasakan ?.
PS : Saya sedih dok. Yang jadi pikiran saya saat ini bagaimana nasib anak-
anak saya kalau saya akhirnya akan bercerai dengan suami saya. (mulai
menangis)
DM : Anak Ibu ada berapa orang?
PS : 2 orang dok.
DM : Jadi apa yang Ibu pikirkan tentang anak-anak Ibu?.

6
PS : Saya memikirkan bagaimana kehidupan anak-anak saya kedepannya
kalau ayahnya tidak ada. Siapa yang akan menafkahi kami sedangkan
saya tidak bekerja dan tidak memiliki apa-apa. Saya juga memilirkan
kenapa suami saya tega melakukan hal itu kepada saya. (Menangis)
DM : Selain sedih, apakah ada keluhan lain lagi Bu?
PS : Udah 1 bulan ini juga saya sering susah tidur karena memikirkan ini
dok.
DM : Susah tidurnya bagaimana, Bu ? apakah ibu susah untuk memulai tidur
? atau sering terbangun tiba-tiba ketika tidur?.
PS : Mau tidur itu, susah sekali, sudah dipaksa memejamkan mata tapi tetap
ga bisa tidur.
PS : Oh, jadi susah tidurnya sudah 1 bulan ini juga ya, Bu?.
PS : Iya dok.
DM : Sebelumnya pola tidur Ibu bagaimana ?
PS : Jam 10 saya sudah tidur dok.
DM : Jadi menurut Ibu penyebab sulit tidur ini karna memikirkan anak-anak
Ibu ya?.
PS : Iya dokter. Memikirkan rumah tangga saya juga. Kami sering berantam.
DM : Apakah dengan pikiran-pikiran itu sangat mengganggu Ibu sehingga
Ibu ingin mengakhiri hidupIbu?
PS : Alhamdulillah tidak ada pikiran untuk mengakhiri hidup saya.
DM : Lalu apakah hal ini sampai mengganggu aktivitas Ibu sehari-hari?
PS : (Diam)
PS : Semenjakkeadaannya seperti ini, saya malas kerja ngurus rumah lagi
dok, sering menyendiri, sering menangis, dan sering melamun.
DM : Apakah Ibu masih bersosialisasi dengan tetangga sekitar atau lebih
sering mengurung diri? Bagaimana dengan nafsu makan Ibu?
PS : Akhir-akhir ini saya lebih sering di kamar, sudah jarang ikut kegiatan
pengajian sekitar rumah. Saya kurang nafsu makan semenjak sulit tidur
ini dok. Ga tenang pikiran saya dok. Saya merasa gak berguna dok.
DM : Sabar Bu, yang namanya ajal itu sudah diatur Allah, yang namanya
makhluk hidup semuanya pasti akan mati. Kita juga begitu Bu.

7
PS : Iya dok, tapi ya kepikiran aja, namanya orang tua pasti mikirin anaknya.
DM : Apa ada hal lain yang Ibu pikirkan ? apa Ibu ada merasa cemas dengan
sesuatu ? misalnya merasa cemas jika berada ditempat ramai, atau
merasa terhadap hal-hal tertentu ?
PS : Tidak ada
DM : Apakah Ibu ada merasa Ibu bukan seperti diri Ibu?
PS : Tidak juga dok.
DM : Apakah Ibu ada mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayangan-
bayangan yang orang lain tidak melihat atau mencium bau yang orang
lain tidak menciumnya?
PS : Tidak ada dok.
DM : Dalam 3 bulan ini, Ibu pernah gak tiba-tiba merasa senang berlebihan?.
PS : Tidak pernah dok.
DM : Sebelum keluhan seperti ini Ibu orangnya seperti apa?.
PS : (Diam)
KS : Adek saya biasanya terbuka dok, gampang bergaul.
DM : Sebelumnya apakah Ibu pernah mengalami keluhan yang sama?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Maaf Ibu, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
PS : Tidak pernah, Dok.
DM : Ibu ada merokok?.
PS : Ada dok.
DM : Ibu pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera
kepala mungkin?
PS : (menggeleng)
DM : Apakah Ibu ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit
TB, atau alergi?
PS : Tidak ada dok.
DM : Ibu anak keberapa?
PS : Anak ketiga.
DM : Saudara bapak ada berapa?
PS : 3 orang dok

8
DM : Ibu dulu lahirnya normal tidak? Ada kelainan bawaan tidak?
PS : Normal, baik-baik saja dok
DM : Ibu sekolahnya sampai tamat apa?
PS : Tamat SMA
DM : Ibu tinggal dimana sekarang?
PS : Di Kampar.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana Ibu? Pernah tinggal kelas tidak
bu?
PS : (menggeleng)
DM : Suami Ibu kerja apa?
PS : Supir dok
DM : Ibu menikah usia berapa?
PS : Kira-kira umur 19 tahun
DM : Ibu masih sering sholat?
PS : Masih dok, ya kadang ada yang bolong shalatnya.
DM : Puasa dan ibadah lain?
PS : Masih.
DM : Di keluarga Ibu ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang
Ibu rasakan sekarang ini?
PS : Tidak ada dok
DM : Ibu masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?
PS : Senin, 3 September 2018
DM : Tanggal lahir anak Ibu yang pertama ingat ?
PS : 04 maret 2010.
DM : Presiden kita sekarang siapa?
PS : Jokowi.
DM : Pagi tadi setelah bangun tidur ngapain Bu?
PS : Duduk-duduk di depan rumah.
DM : Saya sebutkan 3 buah benda, Ibu ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi,
lampu, dinding.
PS : Kursi, lampu, dinding.
DM : Ibu bisa berhitung?

9
PS : (mengangguk)
DM : Kalau 100 dikurangi 8 berapa Bu?
PS : 92
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 84
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 76
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 68
DM : Ibu tahu persamaan pena dengan pensil?
PS : Sama-sama untuk nulis.
DM : Ibu bisa membaca dan menulis?
PS : Bisa, Dok.
DM : Coba sekarang Ibu tuliskan nama rumah sakit tempat Ibu berada
sekarang. (memberikan pena dan kertas).
PS : (menulis)
DM : Jadi sekarang Ibu sedang berada di mana ?
PS : Di Rumah Sakit Jiwa.
DM : Jadi Bapak sadar kalau saat ini Bapak sedang sakit?
PS : Iya sadar, makanya saya berobat kesini.
DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik
menurut Ibu?
PS : Tidak baik.
DM : Menurut Ibu bentuk ruangan kita sekarang ini apa ?
PS : Segiempat.
DM : Baiklah Bu, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum
terwujud?
PS : Tidak ada.
DM : Baiklah Bu, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi
dokter spesialis jiwanya ya, ada lagi yang ingin Ibu sampaikan?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalo begitu pak. Terimakasih ya Bu.

10
PS : Terimakasih, Dok.

Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien
MS : kakak pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih sesuai usia
jenis kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Depresi
c. Keserasian : Serasi
III. Pembicaraan : Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti , menjawab sesuai pertanyaan dengan
menceritakan apa yang dirasakannya.
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : Koheren
b. Isi pikiran : Waham tidak ada
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
baik

11
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : 4 (Empat)
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Episode depresif sedang (F31.2)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga (Memikirkan masa depan keluarga)
Aksis V : GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan beribadah dan berdoa.
 Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa ajal di tangan Allah SWT. Semua
yang hidup pasti akan kembali kepada Allah SWT, dan sakit merupakan
salah satu bentuk ujian kasih sayang Allah SWT kepada hambaNya, jika
kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit maka Allah SWT akan
menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi
ganjaran pahala yang banyak.

 Psikofarmaka :

12
R/ Amitriptilin tab 25 mg no. XII
S3 dd 1/4
R/ Merlopam tab 2 mg no. XV
S0–0–1
 15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Bonam

13