Anda di halaman 1dari 11

2018

FORMULIR
PENDAFTARAN
PENGURUS HARIAN
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA NASIONAL
IKATAN LEMBAGA MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN
INDONESIA

BPBN ILMIKI
1/1/2018
SURAT LAMARAN

Makassar , 24 Maret 2018

Kepada Yth.
Komandan
Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan
Indonesia
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka perekrutan Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan
Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia periode 2018-2020, Saya yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Jurusan/Fakultas :
mengajukan diri diposisi tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini Saya lampirkan data diri (curriculum vitae), surat
pernyataan, motivation letter, foto bewarna 3X4 (3 lembar), scan transkrip nilai terakhir, scan
KTP, scan KTM aktif, surat rekomendasi, dan persyaratan lain yang diperlukan. Diharapkan
saudara/saudari dapat mempertimbangkan lamaran ini, dan member Saya kesempatan untuk
wawancara.

Hormat Saya

(Ttd)

Nama Lengkap
NIM
CURRICULUM VITAE
CALON PENGURUS HARIAN NASIONAL BIDANG
A. PILIHAN DIVISI *minimal dan maksimal 2 pilihan sesuai prioritas
NO DIVISI ALASAN
1 Pengembangan Sumber Daya Manusia
2 Informasi dan Komunikasi
3 Oprasi Lapangan
4 Ekonomi dan Bisnis

B. IDENTITAS DIRI
NamaLengkap : jhoni setiawan
NamaPanggilan : jhoni
Nomor Induk Mahasiswa: 15.IK.427
Tempat/ Tanggal Lahir : palangkaraya 09 juni 1997
Agama : islam
Alamat Asal : kereng pangi jl pasar suka ramai rt 16 kab.katingan kec.katingan
hilir provensi kalimantan tengah
Alamat Sekarang : jl sutoyo s. Komp PHB
Nomor Telp/ HP : 082236262803
Motto Hidup : Apa yang sudah di mulai maka itu yang harus di selesaikan
Nama Orang Tua : Ayah : Muhammad yusuf
Ibu : Norhayani
Alamat Orang Tua : kereng pangi jl pasar suka ramai rt 16 kab.katingan kec.katingan
hilir provensi kalimantan tengah
No.Telp/ HP orang tua :
Pekerjaan Orang Tua : Ayah : 081352868999
Ibu :-
Anak Ke :2 Dari : 3 bersaudara
Social Network : Email : azajoni6@gmail.com
Facebook : -
Twitter :-
IG : seribulundu
Line : jhoni_azza
Whatsapp : 082236262803
Lain-lain : -

C. IDENTITAS INSTITUSI
Nama Instutusi : STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Prodi/Angkatan : S1 keperawatan angkatan 7
Alamat Institusi : jl pramuka No 02 perumusd luar kec banjarmasin timur kota
banjarmasin kalimantan selatan
Nama Tim Kesehatan : ENSM (emergency nursing sari mulia)
No Telp/ HP Kaprodi/ Bag. Kemahasiswaan :

D. RIWAYAT PENDIDIKAN :
PENDIDIKAN LEMBAGA NAMA LEMBAGA JURUSAN TAHUN
SD MI Al muhajir - 2003-2010
SMP MTS Al muhajir - 2010-2013
Formal
SMA MAN KATINGAN HILIR IPA 2013-2015
PT

Informal

E. RIWAYAT PRESTASI: *5 tahun terakhir


PERINGKAT/
JENIS PRESTASI Tingkat TAHUN
JUARA
AKADEMIK -
-
NON Pramuka, Saka bhayangkara Kabupaten
AKADEMIK Paskibraka Kabupaten

F. PENGALAMAN ORGANISASI: *5 tahun terakhir


LINGKUP
NO ORGANISASI JABATAN TAHUN
ORGANISASI
1 BEM KOOR Eksternal BEM 2016-2018
2 ENSM
3

G. PENGALAMAN KEPANITIAAN: *3 tahun terakhir


NO KEPANITIAAN JABATAN TINGKAT TAHUN
1 CIC
2
3

H. AGENDA ILMIKI YANG PERNAH DIIKUTI: *3 tahun terakhir


NO NAMA AGENDA TINGKAT TAHUN
1
2
3

I. KEIKUTSERTAAN SEMINAR/WORKSHOP DAN PELATIHAN GADAR : *5 tahun


terakhir
NO NAMA AGENDA TINGKAT TAHUN
1
2
3
J. KEGIATAN LAIN
1. Apakah anda memiliki amanah lain non organisasi? (Ya/ Tidak)
Jika “Ya” sebut dan jelaskan:
2. Apakah anda memiliki pekerjaan/ wirausaha? (Ya/ Tidak)
Jika “Ya” Sebut dan cantumkan penghasilan perbulan:

K. KEMAMPUAN YANG DIMILIKI


*beri tanda √ pada belakang kalimat bila anda memilikinya
 Ms. Word
 Ms. Powerpoint
 Ms. Excel
 Desain Grafis
 Desain Audiovisual
 Website
 Lainya, Sebutkan:

L. SARANA YANG DIMILIKI


*beri tanda √ pada belakang kalimat bila anda memilikinya
 Mobil
 Motor
 PC/ Laptop
 Modem/ Wifi
 Gadget
 Smartphone
 Lainya, Sebutkan:
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Pengurus Badan Penanggulangan Bencana
Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia 2018-2020 dan bersedia
mengikuti seluruh rangkaian pendaftaran dan mentaati aturan yang berlaku. Hal-hal yang telah
saya tuliskan diatas berisi hal-hal yang sebenar-benarnya, dan apabila ternyata ditemukan hal-
hal yang tidak sesuai maka saya akan bertanggung jawab secara penuh.

Kota, tanggal - bulan – tahun


Calon PH BPBN ILMIKI 2018-
2020

(Ttd)

Nama Lengkap
NIM

Note: Boleh Menambahkan halaman sesuai kebutuhan


SURAT PERNYATAAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
NIM :
Asal Institusi :
Menyatakan bersedia mengajukan diri menjadi calon Pengurus Harian Badan Penanggulangan
Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018
-2020.
Saya berjanji :
1. Mengikuti alur dan mematuhi segala aturan pemilihan Pengurus Harian Badan
Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan
Indonesia dan siap menerima konsekuensi yang ada.
2. Berkomitmen tinggi untuk menjalankan amanah apabila terpilih sebagai Pengurus
Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu
Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 -2020 dan bersedia membuat surat komitmen
bermaterai.
3. Bersedia menerima sanksi apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi/
tes penerimaan Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan
Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 - 2020
4. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh posisi divisi sesuai dengan hasil seleksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kota, tanggal - bulan – tahun


Calon PH BPBN ILMIKI 2018-
2020

(Ttd)
*materai 6000

MOTIVATION LETTER

Motivation letter dibuat dalam bentuk narasi yang berisi tentang:


1. Deskripsi diri (kelebihan dan kekurangan diri)
2. Pengetahuan tentang BPBN ILMIKI
3. Visi dan Misi sebagai PH BPBN ILMIKI
4. Mengajukan program kerja disertai dengan latar belakang mengajukan program kerja
tersebut sesuai dengan divisi yang diminati
Contoh Surat Rekomendasi
KOP INSTITUSI
REKOMENDASI
Nomor :

Kepada Yth.
Komandan
Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan
Indonesia
Di tempat

Pimpinan BEM / HIMA / … Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi…
yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa,
Nama :
NIM :
Angkatan :
Adalah benar mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ SekolahTinggi …
angkatan …
Dengan ini kami memberikan izin, rekomendasi dan dukungan penuh atas pencalonan
mahasiswa diatas sebagai Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan
Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 -2020.
Demikian surat ini kami buat benar adanya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Ketua BEM / HIMA / KETUA
Bidang Kemahasiswaan
TIMKES
Program Studi IlmuKeperawatan
Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas/ SekolahTinggi ...
Universitas/ SekolahTinggi…

(Ttd dan Cap)


(Ttd dan cap)
Nama Lengkap
Nama Lengkap