Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KASUS TRAUMA _________________

 Data Umum
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
No. Registrasi :
Dx. Medis :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :

 Data Khusus
1. Subyektif
i. Keluhan :

ii. SAMPLE
- Sign & symptom :
- Allergies :
- Medication :

- Past history :
- Last meal :
- Event :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KASUS NON TRAUMA: _________________

 Data Umum
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
No. Registrasi :
Dx. Medis :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :

 Data Khusus
1. Subyektif
i. Keluhan utama :

ii. PQRST
- Provokes/ palliates :

- Quality :

- Region/ radiation :

- Severity :

- Timing :
2. Obyektif
i. Airway : Snoring ( - ) Stridor ( - )
Gurgling ( - ) Wheezing

ii. Breathing : Gerakan dada simetris/ tdk, RR x/mnt,


Geragan diafragma N/ distensi abdomen/ ascites
Ronkhi

iii. Circulation : Hb g/dl, akral tangan dan kaki hangat/ dingin,


TD / mmHg, PP: MAP: SaO2 : %, HR : x/menit
iv. Disability : GCS :
PERL : Pupil isocoor/unisocoor, reaksi terhadap rangsangan
cahaya /
v. Exposure & environtment :

vi. Full vital sign, five intervention :


TD : mmHg
RR : x/menit
HR : x/menit
0
S : C
SaO2 : %
IVFD :
kateter urine : produksi urine cc/jam
warna urine kuning jernih/ keruh dan ada/tidak ada darah
NGT :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal:
 Darah Lengkap
- Leukosit : /ul ( Normal 3500 – 10.000).
- Hb : gr/dl ( Normal 11 – 16.5).
- PCV : % ( Normal 35 – 50).
- Trombosit : /ul ( Normal 150.000 – 390.000).
 Kimia Darah
- Gula darah puasa : mg/dl
- 2 jam PP : mg/dl
- Gula darah sesaat : mg/dl (Normal < 120 mg/dl).
- Ureum : mg/dl (Normal 10 – 50).
- Creatinin : mg/dl (Normal 0,7 – 1,5).
 Analisa Elektrolit
- Natrium : mmol/l (Normal 136 – 145).
- Kalium : mmol/l (Normal 3.5 – 5).
- Clorida : mmol/l (Normal 98-106).
 BGA Test
o
- Suhu : C
- pH : (Normal 7.35 – 7.45).
- PCO2 : mmHg (Normal 35 – 45).
- PO2 : mmHg (Normal 80 – 100).
- HCO3 : (Normal 21 – 28).
- SaO2 : % (Normal 85 - 95).
- Base excess : (Normal -3 – +3).

vii. Give comfort :

viii. History :

Head to Toe Assessment.


1. Kepala : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan rambut & kulit
kepala bersih/ kotor, wajah grimace (-)
2. Mata : palpebra oedem(-/-),sklera icteric(-/-),conjunctiva anemis(-/-)
refleks thd cahaya (- / -), pupil isocoor/ unisocoor
3. Hidung : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), epitaksis (-), rhinorea (-),
nyeri tekan (-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang nasal
kanul/ rebreathing/ non rebreathing mask/ tdk, O2 L
4. Telinga : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan bersih/ kotor,
otorhea (-)
5. Mulut & Faring : keadaan mulut bersih/ tdk, bibir lembab/ kering, lidah
kotor/tdk, terpasang oropharingeal tube/ tdk, terpasang
endotracheal tube/ tdk, produksi sekret (-)
6. Leher
 Trakhea (ada/tidak ada pembesaran, ada/tidak ada pergeseran).
 Ada/tidak ada distensi vena jugularis.
 Terpasang tracheostomi kanul/ tdk
7. Thoraks
 Inspeksi : Bentuk simetris/tdk, laserasi dan jejas (-), bentuk normal/tdk
retraksi intercostae (-), retraksi suprasternal (-)
 Palpasi Dinding thoraks : krepitasi (-)
nyeri tekan (-)
emfisema subcutis (-)
pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris/tdk
8. Paru
 Perkusi Paru :
 Auskultasi Paru : Ronkhi Wheezing Rales

9. Jantung
 Ictus cordis teraba pada ICS
 Suara jantung I dan II tunggal/split, murmur (-), irama teratur/tdk.
 Perkusi : Ada/tidak ada pembesaran jantung (batas normal/bergeser).
 HR : x/menit.
10. Abdomen
 Bentuk abdomen flat/ cekung/ distended, bayangan pembuluh darah vena di
kulit abdomen (-).
 Peristaltik usus (-), frekuensi x/menit.
 Benjolan/massa pada abdomen (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik/menurun.
11. Ekstremitas
 Ekstremitas : Terpasang infus
restrain
 Tulang simetris/tdk, ROM terbatas/tdk.
 Edema (-)
 Kekuatan otot
12. Pelvis dan genetalia
 Urogenital : terpasang kateter urin/tdk, produksi urin cc/jam, warna kuning
jernih/keruh, ada/tidak ada darah.
ix.. Inspeksi back/posterior surface :
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
No.
Tgl. Dx Keperawatan NOC NIC
Dx
TINDAKAN RESUSITASI

No. Tgl. / jam Tindakan Resusitasi Keterangan


IMPLEMENTASI
Tgl./jam Dx. No. Tindakan Keperawatan Paraf
CATATAN OBSERVASI
Dx. Kep Tgl./jam S O A P I E