Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI


Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 649 /PKM-TBS/TU-3/800/SKBS/XI/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : EVA YUANA
Tempat/Tgl.Lahir : Kotawaringin Timur, 23-08-1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat 1 : JL. POROS RT/RW 002/003
Desa/Kelurahan Beringin Agung
Kecamatan : Telaga Antang
Kabupaten : Kotawaringin Timur

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PERKERJAAN
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Golongan Darah :O
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, 20 November 2018


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : /PKM-TBS/TU-3/800/SKBS/II/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : DOLAS BIN DAYONG
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Kaminting, 25-10-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat 1 : Desa Rantau Tampang
Kecamatan : Telaga Antang
Kabupaten : Kotawaringin Timur

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan : MELENGKAPI PERSYARATAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Berat badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah :-
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, 22 Februari 2018


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : /PKM-TBS/TU-3/800/SKBS/II/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : RUSBAYA
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Boloi, 30-05-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat 1 : Desa Rantau Tampang
Kecamatan : Telaga Antang
Kabupaten : Kotawaringin Timur

Atas permintaan : SENDIRI


Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan : MELENGKAPI PERSYARATAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Berat badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah :-
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, 22 Februari 2018


Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004