A.

Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny R
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :A
Alamat : Kp Cimanglid Ds Cengkorah 02/15
Batujajar.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Apendicittis perforasi
Jenis Operasi : Apendicittis eksplorasi
Jenis Anastesi : Anastesi Umum
No. Medrec : 578583
Tanggal Masuk : 09 Maret 2019 Jam :
Tanggal Operasi : 10 Maret 2019 Jam :
Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2019 Jam :

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. B
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Cimanglid Ds Cengkorah 02/15
Batujajar
Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit
Pada hari jumat tanggal 08 maret 2019 pukul 12.00 Wib, pasien
mengatakan nyeri di daerah perut kanan bagian bawah secara
mendadak, disertai pusing kepala dan mual muntah, lalu keesokan
harinya pasien dibawah ke IGD Rs Dustira oleh suaminya dengan
keadaan nyeri, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, dokter
menyarankan pasien untuk dirawat diruang satu (Guntur) untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, untuk persiapan tindakan
operasi apendektomi.
2) Keluhan saat dikaji
Pada saat dikaji pasien mengeluh nyeri, nyeri di rasakan pada saat
beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat, nyeri dirasakan
seperti di tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada bekas operasi perut
bagian kanan bawah tidak menyebar ke bagian tubuh lainnya, skala
nyeri 4 nyeri sedang menggunakan skala Visual Analog Scale dari
rentang (1-10), nyeri dirasakan hilang timbul.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
Dustira Cimahi dengan penyakit yang sama seperti yang diderita oleh
pasien, pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan
 yaitu Hipertensi, Asma, Diabetes dan tidak mempunyai penyakit
menular sepeti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama seperti yang diderita oleh pasien, keluarga pasien
mengatakan di anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
turunan seperti Diabetes, Asma, Hipertensi dan penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS.
3. Pola aktivitas
No Aktivitas Sebelum masuk Rs Sesudah masuk Rs
1. a. Nutrisi
Makan
Frekuensi 3x sehari 1 porsi habis Belum makan
Nasi, Tahu, Tempe,
Jenis Sayur, Sambel. Belum makan
Tidak Ada
Diet Tidak Ada Tidak ada
Pantangan Tidak Ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada
b. Minum
Frekuensi 7 gelas ±250cc/gelas 3 gelas ±200cc/gelas
Jumlah ± 1.750 ±10 cc
Jenis Air putih, Air the Air putih
Diet Tidak Ada Tidak ada
Pantangan Tidak Ada Tidak ada
Keluhan Tidak Ada Tidak ada
2. c. Eliminasi
BAK
Frekuensi 5-6x/hari 5x sehari
Warna Kuning jernih Kuning
Jumlah ±1.500cc ±1.250cc
Keluhan Tidak Ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x/hari Belum BAB
Konsistensi Lembek Belum BAB
Warna Warna fases Belum BAB
Bau Bau fases Belum BAB
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. d. Istirahat Tidur
Siang
Kualitas ±2 jam ± 1 jam
Kuantitas Nyenyak Nyenyak
keluhan Tidak ada Tidak ada
Malam
 Kuantitas ±6 jam ±7 jam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. e. Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari Belum mandi sejak
masuk Rs
b. Keramas 3x seminggu Belum keramas sejak
masuk Rs
c. Gosok gigi 2x sehari Belum gosok gigi sejak
5. masuk Rs
d. Gunting kuku 1x seminggu Belum guting kuku
sejak masuk Rs
Pasien mengatakan
e. Masalah Tidak ada tidak nyaman dengan
tubuhnya karena
lengket.pasien belum
bisa bekerja dan
olahraga karena sakit
f. Aktivitas
a. Lama bekerja ±3 jam Tidak bekerja
b. Olahraga Tidak olahraga Belum olahraga sejak di
Rs
c. Lain-lain Tidak ada Tidak ada
d. Masalah Tidak ada Tidak ada

Balance cairan Input:

Minum 10 cc
RL 1500cc
Therapy injeksi 317 cc
AM 270 +
2.097 cc
Output
BAK 1.250 cc
IWL 810 cc
Drain 110 cc +
2.170 cc
Input – Output
2.097cc - 2.170cc =
-

4. Pengkajian fungsional (Gordon)

No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor
1. Mandi Mandi tidak dapat 0
dilakukan sendiri atau
harus ada yang
membantu
2. Memakai baju Memakai baju 0
memerlukan bantuan
 No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor
karena tangan terpasang
infus
3. Toileting Tidak mampu berpindah 0
ke toilet sendiri
4. Berpindah Tidak mampu melakukan 0
tempat perpindahan selain di atas
tempat tidur.
5. Kontinensia Dapat mengendalikan 1
keinginan untuk BAB
dan BAK

6. Makan Dapat makan sendiri 1

Total skor 2
0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan sedang, 6 = pasien
mandiri.
Keterangan = pasien sangat ketergantungan

5. Pengkajian resiko jatuh (skala morse)

No Resiko Keterangan Nilai Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru dalam bulan Tidak 0 0
terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan 0
 Bedrest atau di bantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4. Memakai terapi lock heparin / intravena Tidak 0 25
Ya 25
Cara berjalan / pindah 0
 Normal/ bedrest/immobilisasi 0
 Lemah 10
 Tergantung 20
5. Status mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan
15
Total skor 25
Definisi resiko :
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah atau sedang (25-45), resiko tinggi (>45)
Keterangan : resiko rendah atau sedang
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemas
b. Penampilan : Pasien tampak kusam
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 19x/menit
Suhu : 36,4°C
d. Antropemetri
1) Lingkar kepala : 54 cm
2) BB sebelum sakit : 56 kg
3) BB sesudah sakit : 54 kg
4) Tinggi badan : 162 cm
5) IMT : BB = 54 = 20,61(Normal)
TB² 1,62²
(Status Gizi pasien baik)
e. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada
ditengah, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, distribusi
rambut hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan pada sinus
frontalis dan sinus maksilaris, trakhea berada ditengah, bentuk dada
simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada kanan dan dada
kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang antara kiri dan
kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pada
pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakhea bronchial yaitu terdengar
nyaring dengan hembusan yang lembut, bunyi bronkhial di dengar di
bagian manubrium sterni terdengar ekspirasi lebih panjang dari pada
inspirasi, bunyi bronkovesikuler di dengar dibagian ICS 1 atau 2
 terdengar inspirasi sama dengan ekspirasi, dan di alveolus terdengar
alveolar dengan ekspirasi lebih pendek dari inspirasi, tidak terdapat
bunyi nafas tambahan seperti ronchi atau whezing, irama pernafasan
reguler, pada saat perkusi area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan,
area paru kiri terdengar suara resonan pada ICS 1-2.
f. Sistem kardiovaskuler
Warna bibir merah muda/tidak sianosis (kebiruan), Konjungtiva
berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary Refill Time (CRT) normal
kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat edema pada
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, tidak terdapat pembesaran
jantung, teraba denyut nadi di iktus kordis, bunyi jantung S1 terdengar
jelas di ICS 5 midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2
dextra di katup mitral dengan bunyi murni reguler (lub dup), tidak
terdapat bunyi tambahan seperti galop dan murmur, bunyi jantung
dullnes (pekak) pada saat di perkusi di ICS 3-5 dada kiri, arteri radialis
teraba normal dengan frekuensi nadi 88 x/menit.
g. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak kering,
tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada gusi,
jumlah gigi lengkap berjumlah 32 gigi, tidak terdapat karies di gigi,
tidak terdapat nyeri saat menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih
berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk
abdomen simetris, frekuensi bising usus 5 x/menit, terdapat nyeri tekan
karena adanya bekas luka operasi, Pasien tampak meringis ketika
dipalpasi pada bagian umbilikus, terdapat luka bekas jahitan dibagian
umbilikus dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup
perban), terpasang drain disamping abdomen kanan bawah , tidak
dilakukan pemeriksaan hepar, pankreas dan ginjal, tidak dilakukan
 pemeriksaan anus, namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau
keluhan pada anusnya.
h. Sistem perkemihan
Tidak dilakukan permeriksaan perkemihan.
i. Sistem musculoskeletal
1) Leher
Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan bahu
kiri, kekuatan otot leher 5.
a) Punggung
Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan
kifosis).
b) Ekstremitas atas
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema,
akral hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5
jari kiri, tangan pasien dapat melakukan mobilisasi dengan bebas
untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, rotasi),
terdapat infus RL 20 gtt/menit pada tangan sebelah kiri, kekuatan
otot
5 5
c) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema dan
varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari kiri, kaki
pasien tidak dapat melakukan mobilisasi dengan bebas untuk
melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi), tidak dilakukan pemeriksaan kekuatan otot.
j. Sistem integumen
Warna kulit putih, warna kulit merata pada seluruh tubuh, distribusi
rambut merata, kuku tampak panjang, keadaan kulit kepala bersih,
rambut tampak bersih tidak ada ketombe, terdapat luka bekas jahitan
 dibagian abdomen dengan 7 jahitan dengan ukuran ± 10 cm (luka
tertutup perban), terpasang drain, keadaan luka bagus tidak tampak
kemerahan atau nanah disekitar luka, dan tampak sudah mengering,
tidak ada tanda-tanda infeksi, struktur kulit lembab, akral teraba hangat,
turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.
k. Sistem persyarafan
1) Keadaan umum
Kualitas : Compos Mentis
Glasglow Coma scale (GCS) :
E : 4 (Dapat membuka mata spontan)
V : 5 (Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna)
M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi)
2) Status mental
a) Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik terbukti
bahwa pasien mengatakan sedang berada di RS dustira, masuk
ruang perawatan hari sabtu tanggal 09 maret 2019 pukul 17.00
WIB diantar oleh suaminya
b) Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang
pasien dapat mengingat tempat tanggal lahirnya yaitu
Bandung 08 Mei 1969.
- Daya ingat jangka pendek
Pasien dapat menujukan kembali 3 buah benda yang
ditunjukan oleh pemeriksa yaitu buku, pulpen dan jam.
c) Perhatian dan perhitungan
Perhatian pasien baik dan fokus, ditandai dengan pasien dapat
menyimak ketika ada yang mengajak bicara. Perhitungan pasien
 baik, di tandai dengan pasien mampu menghitung penjumlahan
dan pengurangan.
d) Fungsi Bahasa dan bicara
Fungsi bahasa dan bicara pasien baik, pasien dapat berbicara
dengan perawat dengan menggunakan bahasa bahasa indonesia.
3) Sistem syaraf kranial
a) Nervus I (olfaktorius)
Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan
membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup.
b) Nervus II (optikus)
Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan lapang
pandang baik.
c) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen)
Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata angin,
pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil isokor.
d) Nervus V (trigeminus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat
menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan.
e) Nervus VII (fasialis)
Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien dapat
megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan pipinya,
dan menunjukan giginya dengan senyum yang simetris antara
kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin.
f) Nervus VIII (auditorius)
Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat menjawab
setiap pertanyaan perawat tanpa harus mengulang
pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran udara lebih
panjang dari pada hantaran tulang, test webber baik karena
 hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, tidak ada lateralisasi
bunyi di telinga kanan atau telinga kiri dan swabach baik karena
bunyi antara pasien dan pemeriksa sama.
g) Nervus IX (glosofaringeus)
Pasien dapat merasakan rasa pait, terdapat reflek muntah pada
saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel.
h) Nervus X (vagus)
Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak
terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaaaa”.
i) Nervus XI (assesorius)
Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan
tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri,
j) Nervus XII (hipoglosus)
Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah kesegala
arah.
4) Test fungsi sensori
a) Sensasi nyeri
Pasien mengalami sakit pada bagian luka bekas operasi, pasien
dapat membedakan sensori tajam dan tumpul
b) Sentuhan
Pasien merespon rangsangan dan sentuhan
c) Test fungsi serebelum
Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan dalam berjalan
dan tidk mengalami gangguan dalam komunikasi.
5) Test fungsi reflek
a) Reflek bisep : ++/++
b) Reflek trisep : ++/++
c) Rekfek brachioradialis : ++/++
d) Reflak patella dan achiles tidak dilakukan
 e) Reflek babynski : -/-

l. Sistem endokrin
Tidak teaba adanya pembesaran kelenjar tyroid, Kelenjar Getah Bening
(KGB), bentuk wajah oval.
m. Sistem reproduksi
Tidak adanya masa atau benjolan pada payudara, pada saat di lakukan
pemeriksaan pada areola mamae normal berada ditengah serta putting
susu menonjol keluar, area genetalia tidak di lakukan pemeriksaan,
namun pasien mengatakan tidak ada masalah pada daerah genetalia,
pasien menstruasi pada umur 14 tahun, dengan frekuensi 1 bulan sekali
selama 28 hari.
6) Aspek psikologis
a) Status emosi
Pasien terlihat tenang, emosi stabil dilihat dari respon pasien
yang kooperatif.
b) Pola koping
Pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi oleh pasien
selalu dibicarakan dengan keluarganya dan pasien mempunyai
pola koping yang baik.
c) Gaya komunikasi
Pasien dapat komunikasi dengan baik menggunakan Bahasa
Indonesia, pasien juga cukup terbuka dalam mengungkapkan
perasaannya.
7) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya, pasien
mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuhnya yang
pasien miliki sekarang.
 b) Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan
dan istri dari suami serta ibu dari anak-anaknya, pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga.
c) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa kondiri dirinya saat ini tidak
mempengaruhi harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sedikitpun malu akan penyakit yang dialami oleh
pasien.
d) Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan sesuai
dengan identitasnya.
e) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh dari
penyakitnya saat ini agar cepat pulang dan berkumpul dengan
anggota keluarganya sehingga pasien dapat melakukan aktivitas
seperti biasa.
8) Aspek sosial
Pasien mempu menjalin hubungan dengan baik dengan orang lain
yang berada disekitar pasien, pasien tampak harmonis dengan
keluarganya, dan pasien menjalin hubungan baik dengan perawat
dan tim medis lainnya.
9) Aspek spiritual
Pasien adalah seorang yang beragama islam, yang selalu berusaha
menjalankan kewajibannya sesuai dengan kemampan kondisinya
saat ini yang sedang sakit, namun pasien meyakini adanya tuhan dan
selalu berdoa agar cepat sembuh seperti semula.
10) Data penunjang
Nama : Ny. R No.Rm : 578583
Umur : 29 tahun Ruangan : Guntur
Tanggal : 09 maret 2019
Jenis Hasil lab Nilai normal Satuan keterangan
pemeriksaan
Hematologi
Waktu 1,30 1-3 Menit Normal
pendarahan
Waktu 7,00 4-12 menit Normal
pembekuan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
Hemetologi
Hemoglobin 12,6 g/dl 11,0-16,0 Normal
Eritrosit 5,2 10ˆ6/ul 4,0-5,5 Normal
Lekosit 25,9 10ˆ3/ul 4,0-10,0 Tinggi
Hematokrit 37,7 % 36,0-48,0 Normal
Trombosit 482 10ˆ3/ul 150-450 Tinggi
MCV,MCH,MCHC
MCV 72,4 Fl 75,0-100,0 Rendah
MCH 24,2 Pq 25,0-32,0 Rendah
MCHC 33,4 g/dl 32,0-36,0 Normal
RDW 14,4 % 10,0-16,0 Normal
Satuan jenis
Basopil 0,2 % 0,0-1,0 Normal
Eosinofil 0,0 % 1,0-4,0 Rendah
Neutrofil segmen 87,4 % 50,0-80,0 Tinggi
Limfosit 4,7 % 25,0-50,0 Normal
Monosit 7,7 % 4,0-8,0 Normal

11) Therapy obat

Nama : Ny. R No. Rm : 578583
Umur : 29 tahun Ruangan :Guntur
Nama obat Dosis Rute indikasi
Ceftriakxone 1x2 gr IV Untuk pengobatan sejumlah
infeksi bakteri.
Katarolak 3x1 IV Obat untuk mengurangi
bengkak,nyeri/demam.
Ranitidine 2x1 IV Untuk mengobat asm lambung.
Metronidazole IV Obat antibiotik
12) Analisa data
Data Etiologi Masalah
Ds: Pada saat dikaji Operasi Nyeri akut akut
pasien mengeluh nyeri ↓ berhubungan dengan
nyeri dirasakan seperti di Luka insisi agen cedera fisik akibat
tusuk-tusuk nyeri ↓ prosedur pembedahan.
dirasakan pada bekas Kerusakan jaringan
operasi perut bagian ↓
kanan bawah tidak Ujung saraf terputus
menyebar ke bagian ↓
tubuh lainnya Pelepasan
nyeri dirasakan hilang prostaglandin
timbul. ↓
Stimulasi dihantarkan
Do : ↓
 skala nyeri 4 nyeri Spinal cord
sedang ↓
menggunakan skala Cortex cerebri
Visual Analog Scale ↓
dari rentang (1-10), Nyeri dipersepsikan
 Tanda-tanda vital ↓
Td : 110/70 mmHg Nyeri
N : 88x/menit
Rr :19x/menit (Nurarif, 2015)
S : 36,4°C
 Pasien tampak
meringis saat
dipalpasi dibagian
abdomen.

Ds: pasien mengatakan Operasi Kerusakan integritas

nyeri dibagian luka ↓ jaringan berhubungan
operasinya Luka insisi dengan prosedur
↓ pembedahan.
Do: Kerusakan jaringan
 terdapat luka bekas ↓
operasi dibagian Ujung saraf terputus
abdomen dengan 7 ↓
jahitan dengan Kerusakan integritas
ukuran ± 10 cm jaringan
(luka tertutup
perban), terpasang (Nurarif, 2015)
drain.
Ds: pasien mengatakan Operasi Defisit perawatan diri
belum mandi sejak ↓ mandi berhubungan
masuk Rs, Terdapat luka dengan
Do: pasien tampak pembedahan ketidakmampuan
kusam ↓ membasuh tubuh
Kerusakan jaringan
↓
Ketidakmampuan
bergerak
↓
Pergerakan terbatas
↓
Deficit perawatan diri
mandi
(Doenges,2012)

Ds: pasien mengatakan Operasi Defisiensi pengetahuan

belum mengetahui ↓ berhubungan dengan
tentang penyakit yang di Terdapat luka kurangnya informasi.
alaminya pembedahan
Do: apendektomi
↓
Pasien dan keluarga
tidak mengetahui
tentang perawatan
luka dirumah
↓
Kurang terpaparnya
informasi
↓
Defisiensi
pengetahuan

Ds : Operasi Resiko infeksi

Do: ↓ berhubungan dengan
 Terdapat luka bekas Luka insisi gangguan integritas kulit
operasi dibagian ↓
abdomen dengan 7 Pintu masuk kuman
jahitan dengan ↓
ukuran ± 10 cm Resiko infeksi
(luka tertutup
perban), tidak (Nurarif, 2015)
terdapat rembes.
 Lekosit 25,9
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat prosedur
pembedahan
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan
c. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan
membasuh tubuh
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
e. Resiko infeksi berhubugan dengan gangguan integritas kulit
3. Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat prosedur pembedahan
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yng muncul akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (international association for the study of pain):
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
prediksi.
Domain 12 kenyamanan
Kelas 1 kenyamanan fisik
Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional
Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Menyediakan informasi tentang
selama 5x24 jam di harakan tingkat nyeri dapat komperhensif meliputi lokasi, kebutuhan/intervemsi
teratasi dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Indicator Awal Akhir integritas dan faktor pencetus
Nyeri yang di laporkan 3 4
Panjangna episode 2. Mengukur Ttv 2. Dapat mengetahui
nyeri keadaan umum pasien
3 4
Keterangan : 3. Berikan kesempatan istirahat tidur untuk 3. Istirahat dapat merelaksasi semua
1: berat menurunkan nyeri jaringan sehingga dapat
2: cukup berat meningkatkan kenyamanan
3: sedang istirahat
4: ringan
5: tidak ada 4. Ajarkan teknik non farmakologi 4. Agar dapat melancarkan
Kontrol nyeri peredaran darah sehingga
Indicator Awal Akhir kebutuhan oksigen pada jaringan
Menggunakan 3 4 tubuh dapat terpenuhi
tindakan
 pengurangan nyeri 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Analgetik dapat memblok
tanpa analgetik pemberian obat analgetik sehingga nyeri dapat berkurang
Menggunakan 3 4
analgetik
Melaporkan nyeri 3 4
yang terkontrol (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. (Doenges, 2012)
Keterangan : 2016)
1: tidak perna menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: secara konsisten menunjukan
Tanda-tanda vital
Indicator Awal Akhir
Tekanan darah 5 5
Nadi 5 5
Respirasi 5 5
suhu 5 5
Keterangan :
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

Cedera pada membrane mukosa, kornea, sistem integument, fascia muskuler, otot, tendon, tulang kartilago, kapsul
sendi, dan/atau ligament.

Domain 11 kenyamanan/perlindungan

Kelas 2 cedera fisik

Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional

Integritas jaringan kulit dan membrane Pengecekan kulit
mukosa 1. Monitor timbulnya infeksi pada area luka 1. Mendeteksi terjadinya gejala
Setelah dilakukan tindakan keperawatan inflamasi yang akan timbul akibat
selama 5x24 jam di harapkan integritas kulit dampak dari luka operasi.
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Indicator Awal Akhir Perawatan luka
Integritas kulit 3 4 2. Monitor karakteristik luka, termasuk 2. Teknik perawatan luka steril
Keterangan : drainase, warna, ukuran dapat mengurangi terjadinya
1: Sangat terganggu proses infeksi
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu 3. Lakukan perawatan balut luka 3. Agar dapat mengetahui sejauh
4: Sedikit terganggu mana perkembangan luka
5: Tidak terganggu
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda 4. Agar dapat mencegah terjadinya
Keparahan infeksi dan gejala infeksi. infeksi dan mengetahui sejauh
Indicator Awal Akhir mana pasien dan keluarga
Nyeri 3 4 mengetahui tentang tanda gejala
Drainase 3 4 dari infeksi.
Pengetahuan: prosedur/perawatan
Keterangan :
5. Berikan informasi yang akurat untuk 5. Agar dapat mengetahui
1: berat
meningkatkan pengetahuan dan respon bagaimana cara menanganinya
2: cukup berat
keluarga
3: sedang
4: ringan Penatalaksanaaan pengobatan
5: tidak ada 6. Kolaborasi pemberian antibiotik 6. Antibiotik dapat memberikan
Pengetahuan:prosedur penanganan penurunan agar tidak terjadinya
Indicator Awal Akhir penyebaran dan pertumbuhan
Prosedur 2 4 infeksi
penanganan
Tujuan prosedur 2 4
Langka-langka (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016) (Doenges, 2012)
2 4

Keterangan :
1: tidak ada pengetahuan
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan sangat banyak

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

c. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidakmampuan mambasuh tubuh
Pola pelaksanaan aktifitas individu untuk memenuhi tujuan kesehatan yang dapat di tingkatkan
Domain 4 aktivitas istirahat
Kelas 5 perawatan diri
Kriteria hasil/tujuan Intervensi rasional
Bantuan perawatan diri Bantuan perawatan mandi/kebersihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan perawatan 1. Monitor kemampuan mandii pasien saat 1. Untuk mengetahui kemampuan
diri mandi dapat teratasi dengan kriteria mandi pasien dalam melakukan
hasil perawatan
Indicator Awal Akhir
Mandi 4 5 2. Fasilitasi pesien untuk mandi sendiri, 2. Memberikan saran kepada pasien
dengan tepat agar meningkatkan kemandiri
Gunting kuku 4 5 pasien dalam melakukan
kebersihan tubuh

Keterangan : 3. Berikan bantuan kepada pasien hingga 3. Berpartisipasi dalam memberikan

1: sangat terganggu pasien benar-benar mampu merawat dirinya parawatan diri sendiri secara
2: banyak terganggu secara mandiri mandiri
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu 4. Monitor kebersihan kuku sesuai dengan 4. Agar mencegah terjadinya infeksi
5: tidak terganggu kemampuan merawat diri pasien terhadap luka

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016) (Doenges, 2012)
2016)
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Ketidakadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Domain 5 persepsi
Kelas 4 kognisi
Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional
Koordinasi pergerakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pengetahuan pasien tentang 1. Agar dapat memberikan intervensi
selama 1x24 jam diharapkan pergerakan cara mobilisasi secara tepat
dapat teratasi dengan kriteria hasil
Indicator Awal Akhir
Kontrol
pergerakan
2. Anjurkan peningkatan mobilitas atau 2. Untuk mengetahui sejauh mana
Keterangan latihan dengan tepat pasien mampu untuk melakukan
1: sangat terganggu mobilisasi secara mandiri
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu 3. Mengajarkan pasien untuk
5: tidak terganggu melakukan aktivitas pergerakan dari
latihan ringan 3. Agar dapat meningkatkan
Pergerakan kemampuan pasien dalam
Indicator Awal Akhir melakukan pergerakan secara
Berjalan mandiri
Keterangan
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu Bulechek, Butcher, Dochterman,
3: cukup terganggu Wagner. 2016)
4: sedikit terganggu Doenges, 2012)
5: tidak terganggu

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson.

2016)
e. Resiko infeksi berhubugan dengan gangguan integritas kulit
Rentan mengalami invasidan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mangganggu kesehatan
Domain 11 kenyamanan/perlindungan
Kelas 1 infeksi
Kriteria hasil/tujuan Intervensi rasional
Integritas jaringan kulit dan membrane Perawatan luka
mukosa 1. Monitor karakteristik luka, termasuk 1. Teknik perawatan luka yang steril
Setelah dilakukan tindakan keperawatan drainase, warna, ukuran, bau dapat mengurangi terjadinya proses
selama 5x24 jam di harapkan integritas kulit infeksi pada luka
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Indicator Awal Akhir 2. Berikan perawatan balut luka sesuai 2. Agar dapat mengetahui sejauh mana
Integritas kulit 3 4 dengan kebutuhan proses perkembangan luka
Keterangan :
1: Sangat terganggu 3. Ajarkan pasien dan keluarga pasien 3. Agar dapat mencegah terjadinya
2: Banyak terganggu mengenai prosedur perawatan luka infeksi dan mengetahui sejauh mana
3: Cukup terganggu dan tanda gejala infeksi pasien dan keluarga mengetahui
4: Sedikit terganggu tentang tanda gejala dari infeksi.
5: Tidak terganggu
4. Berika obat sesuai dengan ajuran 4. Obat dapat memberikan penurunan
Keparahan infeksi dokter agar tidak terjadinya penyebaran dan
Indicator Awal Akhir Perlindungan infeksi pertumbuhan infeksi
Nyeri 3 4
Drainase 3 4 5. Monitor adanya tanda dan gejala 5. Agar dapat mencegah terjadinya
Keterangan : infeksi infeksi dan mengetahui sejauh mana
1: berat pasien dan keluarga mengetahui
2: cukup berat tentang tanda gejala dari infeksi.
3: sedang
4: ringan 6. Ajarkan pasien dan keluarga 6. Dengan menjaga kebersihan dapat
5: tidak ada bagaiman cara menghindari infeksi menghindari terjadinya infeksi

Bulechek, Butcher, Dochterman, Doenges, 2012)

Wagner. 2016)
Pengetahuan:prosedur penanganan
Indicator Awal Akhir
Prosedur 2 4
penanganan
Tujuan prosedur 2 4
Langka-langka
2 4

Keterangan :
1: tidak ada pengetahuan
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan sangat banyak

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson.

2016)
4. Implementasi
Diagnose kep Hari/tanggal Implementasi Evaluasi paraf
Jam
Nyeri akut Senin, 11-
berhubungan 03-2019 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S = pasien mengatakan nyerinya masih terasa,
dengan agen 09.15 komperhensif meliputi lokasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan
cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, hilang timbul
kualitas, integritas dan faktor
pencetus O = skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan
R/ nyeri dirasakan seperti di tusuk- skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10)
tusuk nyeri dirasakan pada bekas
operasi perut bagian kanan bawah Tingkat nyeri
tidak menyebar ke bagian tubuh Indicator Awal Target
lainnya, skala nyeri 4 nyeri sedang Nyeri yang di laporkan 3 4
menggunakan skala Visual Analog Panjangna episode
Scale dari rentang (1-10), nyeri nyeri 3 4
dirasakan hilang timbul.
Kontrol nyeri
2. Mengukur Ttv Indicator Awal Akhir
R/ TD : 110/70 mmHg Menggunakan tindakan 3 4
Nadi : 88x/menit pengurangan nyeri
Respirasi : 19x/menit tanpa analgetik
Suhu : 36,4°C Menggunakan analgetik 3 4
Melaporkan nyeri yang
3. Melakukan kolaborasi dengan terkontrol 3 4
dalam pemberian obat analgetik
R/ katarolak 3x1 50mg IV tidak Tanda-tanda vital
menunjukan tanda-tanda alergi Indicator Awal Target
Tekanan darah 5 5
Nadi 5 5
Respirasi 5 5
Suhu 5 5
A = nyeri akut belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus.
2. Mengukur Ttv.
3. Berikan kesempatan istirahat tidur
untuk menurunkan nyeri.
4. Ajarkan teknik non farmakologi.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
 Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi paraf
Jam
Deficit perawatan diri Selasa 1. Monitor kemampuan mandii S = pasien mengatakan merasa segar dan
mandi berhubungan 12-03- pasien saat mandi nyaman setelah diseka
dengan 2019 R/ pasien mengatakan belum bisa
ketidakmampuan mandi secara mandiri O=
membasuh tubuh Bantuan perawatan diri
Indicator Awal Target
2. Memfasilitasi pesien untuk mandi Mandi 4 5
sendiri, dengan tepat
R/ pasien mengatakan belum bisa Gunting kuku 4 5
membasuh badan dengan mandiri

3. Berikan bantuan kepada pasien

hingga pasien benar-benar mampu A = deficit perawatan diri mandi teratasi
merawat dirinya secara mandiri P = intervensi di hentikan
R/ perawat membantu menyeka
tubuh pasien

4. Monitor kebersihan kuku sesuai

dengan kemampuan merawat diri
pasien
R/ perawat mambantu pasien
dalam perawatan gunting kuku
Diagnosa Kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi paraf
Jam
Defisiensi Selasa
pengetahuan 12-03- 1. Monitor pengetahuan pasien S=
berhubungan dengan 2019 tentang cara mobilisasi  pasien mengatakan sudah
kurangnya informasi R/ pasien mengatakan sudah mengetahui cara mobilisasi fisik
mengetahui cara mobilisasi setelah  pasien dapat bergerak sedikit demi
operasi sedit dengan gerakan miring kanan
miring kiri

2. Anjurkan peningkatan mobilitas

atau latihan dengan tepat
R/ pasien dapat bergerak sedikit
demi sedikit dengan gerakan
miring kanan miring kiri
O = pasien melakukan aktifitas dengan
miring kanan miring kiri
A = Defisiensi pengetahuan teratasi

3. Mengajarkan pasien untuk P = Intervensi di hentikan

melakukan aktivitas pergerakan
dari latihan ringan
R/ pasien dapat melakukan aktifitas
dengan cara miring kanan miring
kiri sedikit demi sedikit
Diagnosa Kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi paraf
Jam
Kerusakan integritas Selasa
jaringan berhubungan 12-03- 1. Monitor timbulnya infeksi pada S = pasien mengatakan memahami tentang
dengan prosedur 2019 area luka cara perawatan luka dirumah agar tidak
pembedahan R/ terjadinya infeksi pada luka
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
pada daerah luka O = , tidak tampak kemerahan atau nanah
disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7
2. Monitor karakteristik luka, jahitan
termasuk drainase, warna, ukuran
R/ Integritas jaringan kulit dan membrane
keadaan luka kering, tidak tampak mukosa
kemerahan atau nanah disekitar Indicator Awal Target
luka, ukuran luka ± 10 cm Integritas kulit 3 4

3. Melakukan perawatan balut luka Keparahan infeksi

R/ Indicator Awal Target
luka tampak bersih dengan 7 Nyeri 3 4
jahitan dengan ukuran ± 10 cm Drainase 3 4
(luka tertutup perban), dan luka
tampak sudah mongering. Pengetahuan prosedur penanganan
Indicator Awal Target
4. Mengajarkan pasien dan keluarga Prosedur penanganan 2 4
mengenai tanda dan gejala infeksi Tujuan prosedur 2 4
R/ Langka-langka 2 4
pasien dan keluarga sudah
mengetahui tanda gejala infeksi
seperti kemerahan, atau nanah A = kerusakan integritas kulit belum teratasi
disekitar luka.
P = lanjutkan intervensi
5. Berikan informasi yang akurat 1. Monitor timbulnya infeksi pada area
untuk meningkatkan pengetahuan luka
dan respon keluarga
 R/ 2. Monitor karakteristik luka,
setelah diberi penyuluhan termasuk drainase, warna, ukuran
kesehatan mengenai perawatan 3. Melakukan perawatan balut luka
luka, pasie dan keluarga memahami 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
tentang cara perawatan luka
dirumah agar tidak terjadinya
infeksi pada luka

6. Melakukan kolaborasi pemberian

antibiotik
R/
Ceftriakxone 1x2gr IV
Metronidazole 500mg (drip IV)

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Resiko infeksi Selasa
berhubugan dengan 12-03- 1. Monitor karakteristik luka, S = pasien mengatakan mengetahui tanda
gangguan integritas 2019 termasuk drainase, warna, ukuran, geja infeksi seperti kemerahan, atau nanah
kulit bau disekitar luka
R/
keadaan luka kering, tidak tampak O=
kemerahan atau nanah disekitar 1. Pasien dapat melakukan cuci tangan
luka, ukuran luka ± 10 cm 6 langka saat akan mengganti
balutan
2. Memberikan perawatan balut luka 2. Keadaan luka kering,dengan 7 jaitan
sesuai dengan kebutuhan ukuran luka ± 10 cm
R/ 3. Tidak adanya tanda gejala dari
luka tampak bersih dengan 7 infeksi
jahitan dengan ukuran ± 10 cm
(luka tertutup perban), dan luka A = Resiko infeksi belum teratasi
tampak sudah mongering
P = lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan pasien dan keluarga 1. Monitor karakteristik luka,
pasien mengenai prosedur termasuk drainase, warna, ukuran,
perawatan luka dan tanda gejala bau
infeksi 2. Memberikan perawatan balut luka
R/ sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga sudah 3. Berika obat sesuai dengan ajuran
mengetahui tanda gejala infeksi dokter
seperti kemerahan, atau nanah 4. Monitor adanya tanda dan gejala
disekitar luka. infeksi

4. Memberikan obat sesuai dengan

ajuran dokter
R/
Ceftriakxone 1x2gr IV
Metronidazole 500mg (drip IV)

5. Monitor adanya tanda dan gejala

infeksi
R/ tidak ada tanda gejala infeksi
seperti kemerahan atau nanah
disekitar luka pada luka,

6. Mengajarkan pasien dan keluarga

bagaiman cara menghindari infeksi
R/
Pasien dapat melakukan cuci
tangan 6 langka saat akan
mengganti balutan
 Diagnosa kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Nyeri akut Selasa
berhubungan dengan 12-03- 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S = pasie mengatakan nyeri masih terasa,
agen cedera fisik 2019 komperhensif meliputi lokasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan
karakteristik, durasi, frekuensi, hilang timbul
kualitas, integritas dan faktor O = skala nyeri 4 nyeri sedang menggunakan
pencetus skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10)
R/ pasien mengatakan nyeri,nyeri Tingkat nyeri
bertambah pada saat beraktivitas dan Indicator Awal Target
berkurang pada saat istirahat, nyeri Nyeri yang di laporkan 3 4
dirasakan seperti di tusuk-tusuk nyeri Panjangna episode
dirasakan pada bekas operasi perut nyeri 3 4
bagian kanan bawah tidak menyebar Kontrol nyeri
ke bagian tubuh lainnya, skala nyeri Indicator Awal Target
4 nyeri sedang menggunakan skala Menggunakan tindakan 3 4
Visual Analog Scale dari rentang (1- pengurangan nyeri
10), nyeri dirasakan hilang timbul. tanpa analgetik
2. Mengukur Ttv Menggunakan analgetik 3 4
R/ TD : 110/70 mmHg Melaporkan nyeri yang
Nadi : 86x/menit terkontrol 3 4
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C Tanda-tanda vital
3. Memberikan kesempatan istirahat Indicator Awal Target
tidur untuk mengurangi nyeri Tekanan darah 5 5
R/ pasien mangatakan akan istirahat Nadi 5 5
agar mengurangi nyeri dan agar dapat Respirasi 5 5
sembuh Suhu 5 5
4. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat analgetik A = nyeri akut belum teratasi
R/ P = lanjutkan intervensi
katarolak 3x1 50mg IV 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
5. Mengajarkan teknik non farmakologi komperhensif meliputi lokasi,
 R/ pasien dapat mengikuti instruksi karakteristik, durasi, frekuensi,
perawat dengan cara Tarik nafas kualitas, integritas dan faktor
dalam pencetus.
2. Mengukur Ttv.
3. Berikan kesempatan istirahat tidur
untuk menurunkan nyeri.
4. Ajarkan teknik non farmakologi.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi paraf

Jam
Nyeri akut Rabu
berhubungan dengan 12-03- 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S = pasie mengatakan nyeri berkurang , nyeri
agen cedera fisik 2019 komperhensif meliputi lokasi, seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang
karakteristik, durasi, frekuensi, timbul
kualitas, integritas dan faktor
pencetus O = skala nyeri 3 nyeri sedang menggunakan
R/ pasien mengatakan nyerinya skala Visual Analog Scale dari rentang (1-10)
berkurang, nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada Tingkat nyeri
bekas operasi perut bagian kanan Indicator Awal Target
bawah tidak menyebar ke bagian Nyeri yang di laporkan 3 4
tubuh lainnya, skala nyeri 3 nyeri Panjangna episode
sedang menggunakan skala Visual nyeri 3 4
Analog Scale dari rentang (1-10),
nyeri dirasakan hilang timbul. Kontrol nyeri
Indicator Awal Target
2. Mengukur Ttv Menggunakan tindakan 3 4
R/ TD : 120/70 mmHg pengurangan nyeri
Nadi : 89x/menit tanpa analgetik
Respirasi : 20 x/menit Menggunakan analgetik 3 4
Suhu : 36,6°C Melaporkan nyeri yang
terkontrol 3 4
 3. Memberikan kesempatan istirahat
tidur untuk mengurangi nyeri Tanda-tanda vital
R/ pasien mangatakan akan istirahat Indicator Awal Target
agar mengurangi rasa nyeri Tekanan darah 5 5
Nadi 5 5
4. Mengkolaborasi dengan dokter Respirasi 5 5
dalam pemberian obat analgetik Suhu 5 5
R/
katarolak 3x1 50mg IV A = nyeri akut belum teratasi
P = lanjutkan intervensi di rumah (Home
5. Mengajarkan teknik non farmakologi visite)
R/ pasien dapat mengikuti instruksi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
perawat dengan cara Tarik nafas komperhensif meliputi lokasi,
dalam sebanyak 2-3 kali dalam 15 karakteristik, durasi, frekuensi,
menit kualitas, integritas dan faktor
pencetus.
2. Mengukur Ttv.
3. Mengajarkan teknik non
farmakologi

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Keruakan integritas Rabu
jaringan berhubungan 13-03- 1. Monitor timbulnya infeksi pada area S = pasien mengatakan memahami tentang
dengan prosedur 2019 luka cara perawatan luka dirumah agar tidak
pembedahan R/ terjadinya infeksi pada luka
Tidak terdapat adanya infeksi pada
daerah luka O = , tidak tampak kemerahan atau nanah
disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7
2. Monitor karakteristik luka, jahitan
termasuk drainase, warna, ukuran
R/ Integritas jaringan kulit dan membrane
mukosa
 keadaan luka kering, tidak tampak Indicator Awal Target
kemerahan atau nanah disekitar luka, Integritas kulit 3 4
ukuran luka ± 10 cm, cairan drainase
merah muda ±110cc. Keparahan infeksi
Indicator Awal Target
3. Melakukan perawatan balut luka Nyeri 3 4
R/ Drainase 3 4
luka tampak bersih dengan 7 jahitan
dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup Pengetahuan prosedur penanganan
perban), dan luka tampak sudah Indicator Awal Akhir
mongering. Prosedur penanganan 2 4
Tujuan prosedur 2 4
4. Kolaborasi pemberian antibiotik Langka-langka 2 4
R/ Ceftriakxone 1x2gr IV
Metronidazole 500mg (drip IV)
A = kerusakan integritas kulit belum teratasi

P = lanjutkan intervensi di rumah (Home

visite)

1. Monitor karakteristik luka,

termasuk drainase, warna, ukuran
2. Melakukan perawatan balut luka

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Resiko infeksi Rabu
berhubungan dengan 13 maret 1. Monitor karakteristik luka, termasuk S = pasien mengatakan mengetahui tanda
gangguan integritas 2019 drainase, warna, ukuran, bau geja infeksi seperti kemerahan, atau nanah
kulit R/ disekitar luka
keadaan luka kering, tidak tampak
kemerahan atau nanah disekitar luka, O=
ukuran luka ± 10 cm
 4. Pasien dapat melakukan cuci tangan
2. Monitor adanya tanda dan gejala 6 langka saat akan mengganti
infeksi balutan
R/ 5. Keadaan luka kering,dengan 7 jaitan
Tidak terjadi tanda gejala infeksi ukuran luka ± 10 cm
seperti kemerahan atau nanah pada 6. Tidak adanya tanda gejala dari
luka infeksi

3. Memberikan perawatan balut luka A = Resiko infeksi belum teratasi

sesuai dengan kebutuhan
R/ P = lanjutkan intervensi di rumah (Home
luka tampak bersih dengan 7 jahitan visite)
dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup
perban), dan luka tampak sudah 1. Monitor karakteristik luka,
mongering termasuk drainase, warna, ukuran,
bau
2. Memberikan perawatan balut luka
4. Berika obat sesuai dengan ajuran sesuai dengan kebutuhan
dokter
R/
Ceftriakxone 1x2gr IV
Metronidazole 500mg (drip IV)

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Nyeri akut Kamis 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan 14-03- komperhensif meliputi lokasi, S = pasie mengatakan nyeri berkurang , nyeri
agen cidera 2019 karakteristik, durasi, frekuensi, seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang
kualitas, integritas dan faktor timbul
pencetus
R/ pasien mengatakan nyerinya O=
berkurang, nyeri dirasakan seperti di  skala nyeri 3 nyeri sedang
tusuk-tusuk nyeri dirasakan pada menggunakan skala Visual Analog
bekas operasi perut bagian kanan Scale dari rentang (1-10)
 bawah tidak menyebar ke bagian  TD : 120/70 mmHg
tubuh lainnya, skala nyeri 3 nyeri Nadi : 86x/menit
sedang menggunakan skala Visual Respirasi : 19 x/menit
Analog Scale dari rentang (1-10), Suhu : 36,6°C
nyeri dirasakan hilang timbul.  Pasien dapat melakukan cara Tarik
nafas dalam dengan mandiri
2. Mengukur Ttv
R/ TD : 120/70 mmHg Tingkat nyeri
Nadi : 86x/menit Indicator Awal Target
Respirasi : 19 x/menit Nyeri yang di laporkan 3 4
Suhu : 36,6°C Panjangna episode
nyeri 3 4

3. Mengajarkan teknik non farmakologi Kontrol nyeri

R/ pasien dapat mandiri melakukan Indicator Awal Target
Tarik nafas dalam sebanyak 2-3 kali Menggunakan tindakan 3 4
dalam 15 menit pengurangan nyeri
tanpa analgetik
Menggunakan analgetik 3 4
Melaporkan nyeri yang
terkontrol 3 4

Tanda-tanda vital
Indicator Awal Target
Tekanan darah 5 5
Nadi 5 5
Respirasi 5 5
Suhu 5 5

A = nyeri akut belum teratasi

P = lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
 kualitas, integritas dan faktor
pencetus.
2. Mengukur Ttv.

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Nyeri akut Jumat
berhubungan dengan 15-03- 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S = pasie mengatakan nyeri berkurang, nyeri
agen cidera fisik 2019 komperhensif meliputi lokasi, dirasakan hilang timbul
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, integritas dan faktor O=
pencetus.  skala nyeri 2 nyeri sedang
R/ menggunakan skala Visual Analog
pasien mengatakan nyerinya Scale dari rentang (1-10)
berkurang, skala nyeri 2 nyeri ringan  TD : 100/70 mmHg
menggunakan skala Visual Analog Nadi : 84 x/menit
Scale dari rentang (1-10), nyeri Respirasi : 19 x/menit
dirasakan hilang timbul. Suhu : 36,5°

2. Mengukur Ttv.
R/
TD : 100/70 Tingkat nyeri
Nadi : 84 x/menit Indicator Awal Target
Respirasi : 19x menit Nyeri yang di laporkan 3 4
Suhu : 36,5 °C Panjangna episode
nyeri 3 4

Kontrol nyeri
Indicator Awal Target
Menggunakan tindakan 3 4
pengurangan nyeri
tanpa analgetik
Menggunakan analgetik 3 4
 Melaporkan nyeri yang
terkontrol 3 4

Tanda-tanda vital
Indicator Awal Target
Tekanan darah 5 5
Nadi 5 5
Respirasi 5 5
Suhu 5 5

A = nyeri akut teratasi

P = intervensi dihentikan

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Kerusakan integritas Jumat
kulit berhubungan 15-03- 1. Monitor karakteristik luka, termasuk S = pasien mengatakan tidak terdapat keluhan
dengan prosedur 2019 drainase, warna, ukuran di daerah luka
pembedahan R/
keadaan luka kering, tidak tampak O = , tidak tampak kemerahan atau nanah
kemerahan disekitar luka, ukuran disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7
luka ± 10 cm jahitan

2. Melakukan perawatan balut luka Integritas jaringan kulit dan membrane

R/ mukosa
luka terlihat bersih dengan 7 jahitan
dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup Indicator Awal Target
perban), dan luka terlihat sudah Integritas kulit 3 4
mengering
Keparahan infeksi
Indicator Awal Target
Nyeri 3 4
Drainase 3 4
 Pengetahuan prosedur penanganan
Indicator Awal Akhir
Prosedur penanganan 2 4
Tujuan prosedur 2 4
Langka-langka 2 4

A = kerusakan integritas kulit teratasi

P = intervensi di hentikan

Diagnose kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Resiko infeksi Jumat
berhubungan dengan 15-03- 1. Monitor karakteristik luka, termasuk S = pasien mengatakan tidak ada keluhan
gangguan integritas 2019 drainase, warna, ukuran, bau pada daerah luka
kulit R/
keadaan luka kering, tidak tampak O = , tidak tampak kemerahan atau nanah
kemerahan disekitar luka, ukuran disekitar luka, ukuran luka ± 10 dengan 7
luka ± 10 cm, drain tempak jahitan

Integritas jaringan kulit dan membrane

2. Memberikan perawatan balut luka mukosa
sesuai dengan kebutuhan
R/ Indicator Awal Target
luka terlihat bersih dengan 7 jahitan Integritas kulit 3 4
dengan ukuran ± 10 cm (luka tertutup
perban), dan luka terlihat sudah Keparahan infeksi
mengering Indicator Awal Target
Nyeri 3 4
Drainase 3 4
Pengetahuan prosedur penanganan
Indicator Awal Akhir
Prosedur penanganan 2 4
Tujuan prosedur 2 4
Langka-langka 2 4

A = resiko infeksi teratasi

P = intervensi di hentikan