A. IDENTITAS/BIODATA
Nama :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp :
Alamat kantor :
Nama suami :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat kantor :
Tel :
IBU
Jenis persalinan : Spontan belakang kepala :
Lain-lain :
Komplikasi atau kelainan dalam persalinan :
Partus lama Jam/menit
Plasenta : Spontan :
Dilahirakan dengan tangan indikasi
Lengkap
Sisa plasenta : Tidak ada
Ukran : cm Berat : kg
Kelainan :
Perineum : Utuh :
Robekan tingkat :
Episiotomy :
Anestesi :
Jahitan dengan :
Pendarahan
Kala I : ml
Kala II : ml
Kala III : ml
Kala IV : ml
Tindakan lain :
Infuse cairan : Tranfusi golongan darah :
Catatan waktu :
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
Dipimpin meneran : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Ketuban pecah : Jam Menit
(spontan/amniotomi) spontan waktu PD
BAYI
4. Payudara : Pengeluaran :
Bentuk :
Putting susu :
5. Uterus : Tinggi fundus uteri :
kontraksi uterus :
konsistensi uterus :
posisi uterus :
C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorim (* jika ada indikasi albumin ) :
*Keton :
Haemoglobin : Golongan darah :