YARISGA KALIANGET

RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah  Kekeluargaan
Jl. Raya Kalianget No. 1 Kalianget – Sumenep – Madura 69471
Telp. (0328) 664350 Fax. (0328) 667433 E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini keluarga dari :

Nama :……………………………………………..

Umur/Jenis Kelamin :……………………………………………..

Alamat :…………………………………………......

Poli/Ruangan :……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

MEMBERIKAN PERSETUJUAN

Tindakan pemeriksaan Radiologi dengan bahan kontras (…………………………………….)

yang sifat dan tujuan serta resiko yang mungkin ditimbulkan karenanya telah dijelaskan oleh

petugas dan saya telah memahaminya.

Saya sudah sanggup mengganti biaya alat dan bahan kontras yang digunakan yang tidak tersedia

di RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET.

Kalianget, …………………………..

Yang menerangkan/Petugas Pasien/Keluarga

(……………………………………) (………………………………………..)

Saksi:

1. ………………………………………. 2. ………………………………………

3. ………………………………………. 4. ……………………………………….