LAMPIRAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT
(Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian)

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian yang berjudul : ” Kepatuhan

Penggunaan Obat Psikotik Pada Pasien Zkizofrenia Di Poliklinik Jiwa Di RSUD Dr
Tjitrowardojo Purworejo”,

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *

Untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut. Selama pelaksaanaan penelitian saya berhak
mengundurkan diri untuk tidak melanjutkan sebagai responden bila dalam pelaksaannya
mengganggu ketenangan saya.

Purworejo,
Responden

(...............................)

Ket :

*) : Coret yang tidak perlu

 Kuisioner Penelitian

1. Biodata
Usia : ..............Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki , Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja
Lama Pengobatan : ≤ 5thn 5-10 thn > 10 tahun ;

2. Angket Kepatuhan Kuesioner Morisky scale 8-items

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Pernahkan Anda lupa minum obat
2 Selain lupa, apakah Anda pernah tidak minum obat karena alasan lain
dalam 2 minggu terakhir.?, Mengapa..?
3 Pernahkan Anda mengurangi atau berhenti menim obat tanpa
sepengathuan dokter karena Anda merasa obat yang diberikan membuat
keadaan Anda menjadi lebih buruk..?
4 Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika bepergian..?
5 Apakah Anda tidak meminum obat kemaren..?
6 Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda merasa gejala yang
dialami telah teratasi?
7 Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu ketidaknyamanan untuk
beberapa orang. Apakah Anda merasa terganggu harus minum obat setiap
hari
8 Berapa sering Anda lupa minum obat..?
a. Tidak pernah
b. Sesekali
c. Kadang –kadang
d. Biasanya
e. Selalu
Ket :
Selalu : 7 x seminggu
Biasanya : 4-6 x seminggu
Kadang-kadang : 2-3 x seminggu
Sesekali : 1 x seminggu
Tidak pernah : tidak pernah lupa
Total Skor